胡亮

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，濟(jì)南250132)

肩胛骨骨折嚴(yán)重移位主要由高能量直接暴力損傷所引發(fā)[1]，可導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋以及外展、內(nèi)收功能受到一定的限制，從而影響患者的生活質(zhì)量。絕大多數(shù)患者同時(shí)合并胸、腦以及頸椎等部位的復(fù)合傷，增加了治療難度，應(yīng)在病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療[2]。有效的手術(shù)入路可接近骨折部位，從而有利于術(shù)者操作，進(jìn)一步降低組織、血管與神經(jīng)損傷情況的發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)[3]。本研究觀察了肩胛骨外側(cè)緣入路直切口手術(shù)對(duì)肩胛骨骨折嚴(yán)重移位患者的療效，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2016年3月我院收治的肩胛骨骨折患者82例，男47例、女35例，年齡23～73(41.5±5.7)歲，體質(zhì)量40～74(53.6±6.2)kg，發(fā)病時(shí)間2～17(7.1±4.9)h，骨折部位位于左側(cè)肩胛骨28例、右側(cè)肩胛骨54例。均經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床癥狀體征分析確診為肩胛骨骨折嚴(yán)重移位。肩胛骨骨折嚴(yán)重移位主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)加重；局部明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；常規(guī)X線平片多可顯示骨折線，X線顯示不清者，可行CT掃描檢查或加照斜位片。納入標(biāo)準(zhǔn)：在冠狀面和橫截面超過(guò)40°角或移位超過(guò)1 cm不穩(wěn)定的和移位的肩胛頸骨折；肩峰或喙突骨折，移位超過(guò)5～8 mm；肩盂緣骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)肩盂骨折可產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)者；關(guān)節(jié)面骨折，移位超過(guò)0.5 cm；肩胛體部骨折，骨折片刺入肌肉將造成嚴(yán)重疼痛者或影響關(guān)節(jié)活動(dòng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；伴有肝腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；合并血液疾病或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組與對(duì)照組各41例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量、發(fā)病時(shí)間及骨折部位具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組采取非手術(shù)外固定方式治療?；颊呔M(jìn)行胸部X線檢查(包括雙肩關(guān)節(jié))和CT檢查，明確骨折情況，根據(jù)具體病情選擇三角巾懸吊或外展架等方式進(jìn)行固定；同時(shí)予以常規(guī)消腫止痛治療；根據(jù)患者病情恢復(fù)情況進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)性訓(xùn)練。觀察組采取肩胛骨外側(cè)緣入路直切口手術(shù)治療。術(shù)前行影像學(xué)檢查明確骨折類型，并預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，選擇肩峰后緣位置作切口，順著肩胛骨外側(cè)緣位置切開(kāi)，并在近端位置作弧形切口，遠(yuǎn)端位置作直切口；隨后分離小圓肌及岡下肌，充分暴露肩胛骨體部以及頸部外側(cè)；然后分離骨膜，暴露肩胛骨頸部、體部以及肩胛岡；最后采用螺釘與重建接骨板等材料進(jìn)行內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)。治療后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，且外展肌力恢復(fù)至5級(jí)，肩周疼痛消失為優(yōu)；治療后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)稍有受限，肩周存在輕微疼痛為良；治療后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，且肩周存在明顯疼痛為可；治療后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限嚴(yán)重，且肩周存在顯著疼痛，外展肌力≤2級(jí)為差。②疼痛情況：治療前及治療后6個(gè)月采用VAS評(píng)價(jià)患者疼痛程度，分為0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈[5]。③肩胛生理功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。④術(shù)后并發(fā)癥：治療后6個(gè)月，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括外展受損、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)炎以及異位骨化。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組優(yōu)22例、良16例、可3例、差0例，優(yōu)良率為92.68%，對(duì)照組分別為18、13、7、3例及75.61%。觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后VAS比較 觀察組治療前后VAS分別為(7.2±1.3)、(2.5±0.6)分，對(duì)照組治療前后VAS分別為(7.3±1.2)、(4.1±0.9)分。兩組治療后VAS均低于治療前，觀察組低于對(duì)照組(P均<0.05)。

2.3 兩組肩胛生理功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組肩胛生理功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間分別為(83.8±9.2)、(11.3±3.1)d，對(duì)照組分別為(104.5±11.8)、(16.2±3.7)d，觀察組肩胛生理功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生外展受損5例、關(guān)節(jié)不穩(wěn)0例、關(guān)節(jié)炎2例、異位骨化0例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.07%；對(duì)照組分別為10、3、4、1例及43.90%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

肩胛骨是指胸廓后第2～7肋間的三角形扁狀骨，在其前后均有肌肉包繞，因此具有較強(qiáng)的固定性，臨床骨折發(fā)生率較低[6，7]。近年來(lái)，隨著我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)以及建筑業(yè)的快速發(fā)展，因交通事故和安全事故導(dǎo)致的肩胛骨骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。由于肩胛骨活動(dòng)度相對(duì)較小，且四周有肌肉保護(hù)，患者的骨折愈合較快[8，9]。因此臨床上對(duì)于無(wú)嚴(yán)重移位的肩胛骨骨折患者多采用三角巾懸掛固定等保守治療，并取得了較為明顯的療效。然而肩胛骨骨折嚴(yán)重移位患者會(huì)受多種因素影響，如重物壓砸或火器傷、摔倒時(shí)肩部外側(cè)著地或手掌撐地等，而產(chǎn)生較明顯的血腫，從而導(dǎo)致肩袖肌肉痙攣；同時(shí)，加上前鋸肌以及胸小肌的牽拉作用，患者骨折部位存在難以忍受的疼痛感[10，11]。因此，臨床上對(duì)于該類患者建議病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

肩胛骨骨折主要在頸部、體部和盂窩發(fā)生，手術(shù)入路方式多樣，如前方、后方、后上部等，目前臨床應(yīng)用最廣的是后方入路，該入路方式術(shù)野開(kāi)闊，但切口長(zhǎng)、范圍廣，致使軟組織損傷較大，組織容易壞死等[12，13]。肩胛骨外側(cè)緣入路直切口手術(shù)操作簡(jiǎn)便，術(shù)野滿意，外側(cè)緣入路可顯著增加患者肩盂關(guān)節(jié)面的平整性，同時(shí)促進(jìn)肩胛骨解剖結(jié)構(gòu)的快速恢復(fù)，從而有效改善肩關(guān)節(jié)功能，進(jìn)一步提高臨床治療效果。肩胛骨外側(cè)緣入路直切口手術(shù)可與患者肩胛骨的包繞肌肉產(chǎn)生協(xié)同作用，從而有效發(fā)揮生物力學(xué)作用，為患者的肩胛骨愈合創(chuàng)造了有利條件[14，15]。對(duì)肩胛骨骨折嚴(yán)重移位患者行肩胛骨外側(cè)緣入路直切口手術(shù)前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行X線檢查等影像學(xué)檢查，明確骨折情況，制定合理的手術(shù)方式。對(duì)骨折發(fā)生于肩峰的患者，可使用鋼絲張力帶進(jìn)行固定處理，對(duì)靠近肩胛頸部的骨折可使用“T”型接骨板進(jìn)行固定處理。本研究對(duì)肩胛骨骨折嚴(yán)重移位患者分別采取非手術(shù)外固定方式和肩胛骨外側(cè)緣入路直切口手術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率為92.68%，高于對(duì)照組的75.61%。表明肩胛骨外側(cè)緣入路直切口手術(shù)治療肩胛骨骨折嚴(yán)重移位療效顯著；治療后觀察組與對(duì)照組VAS均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，提示肩胛骨外側(cè)緣入路直切口手術(shù)治療肩胛骨骨折嚴(yán)重移位可顯著減輕患者的疼痛；觀察組肩胛生理功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示肩胛骨外側(cè)緣入路直切口手術(shù)治療肩胛骨骨折嚴(yán)重移位有利于促進(jìn)患者的早日康復(fù)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明肩胛骨外側(cè)緣入路直切口手術(shù)治療肩胛骨骨折嚴(yán)重移位可降低術(shù)后并發(fā)癥，具有較好的安全性。

綜上所述，肩胛骨外側(cè)緣入路直切口手術(shù)治療肩胛骨骨折嚴(yán)重移位患者的臨床療效顯著，可有效緩解患者疼痛，促進(jìn)其早日康復(fù)，并顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。