李富元，佟愛華，劉少德，代燕，王世龍，張艷玲

(臨沂市中心醫(yī)院，山東臨沂276499)

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異?；蛱悄虿?。GDM患者分娩過程中胎兒異常的發(fā)生與血糖的控制情況密切相關，因而GDM孕婦血糖控制目標較普通糖尿病患者更為嚴格。臍帶和胎盤是實現(xiàn)胎兒與母體之間物質交換的中介，彩色多普勒超聲下測臍動脈收縮期峰值的血流速度/舒張末期血流速度(S/D)可以了解胎盤功能以及胎兒在宮腔內血液循環(huán)及體內氧儲備能力，可用于監(jiān)測高危妊娠孕婦宮內胎兒情況，GDM患者臍動脈S/D顯著高于糖耐量正常孕婦[1]。隨著孕期的進展，胎盤絨毛結構隨著妊娠的進展逐漸發(fā)生包括胎盤鈣化在內的多種形態(tài)改變以適應胎兒生長需要，胎盤提前鈣化與胎兒宮內窘迫有密切關系。本研究采用超聲監(jiān)測GDM患者孕期胎盤以及臍動脈S/D，探討血糖控制情況對胎盤和臍動脈血流動力學的影響，以利于為GDM孕婦進行準確的風險預測，從而防治GDM嚴重并發(fā)癥，提高母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2013年1月～2017年12月收治的GDM患者74例。診斷標準[2]：于孕24周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L，1 h血糖(1 h PG)≥10.0 mmol/L，2 h血糖(2 h PG)≥8.5 mmol/L，其中任何一個時間點血糖值等于或高于標準值即確診GDM。排除高血壓病、高血脂、內分泌代謝疾病、心肝腎等合并癥，孕期均無胎兒畸形及宮腔內感染?；颊呓?jīng)干預治療后，根據(jù)血糖控制情況分為血糖控制良好(FPG<5.3 mmol/L，2 h PG<8.6 mmol/L)45例(觀察1組)，血糖控制不良29例(觀察2組)。同期選取100例健康孕婦作為對照組。三組臨床資料比較見表1。三組年齡、BMI、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；觀察1組和對照組的FPG、1 h PG、2 h PG、HbA1c、均低于觀察2組(P均<0.05)，觀察1組與對照組相比無統(tǒng)計學差異。

表1 三組年齡、BMI、血糖、血壓比較

注：與觀察2組比較，*P<0.05。

1.2 胎盤鈣化情況觀察 于孕32周使用多普勒彩色超聲監(jiān)測胎盤鈣化情況。超聲檢查下胎盤絨毛板呈一條光亮直線，實質呈均一細致顆粒為無鈣化；絨毛板為一輕度起伏亮線，實質顆粒略粗，回聲增強，但無基底層為Ⅰ級；絨毛板出現(xiàn)切跡，延伸至胎盤實質但未達基底層，胎盤實質顆粒變粗，出現(xiàn)較強的短柱狀回聲，基底層出現(xiàn)不規(guī)則較強的條狀回聲為Ⅱ級；絨毛切跡達到基底層，胎盤實質出現(xiàn)多個強回聲環(huán)，內部出現(xiàn)無回聲小池，伴或不伴反光增強的鈣化灶為Ⅲ級。

1.3 臍動脈血流動力學指標檢測 應用多普勒超聲臍動脈檢測儀檢查臍動脈血流情況。孕婦取半臥位，選取臍動脈胎兒端及臍靜脈胎盤端為取樣點，取樣點與血管夾角<30°，標尺統(tǒng)一固定23 cm/s，獲得收縮去峰值一致的波形以及舒張末期最大血流速的頻譜圖，自動測得臍動脈S/D、阻力指數(shù)(RI)。

1.4 分娩結局觀察 所有孕婦隨訪至妊娠分娩，記錄孕婦分娩孕周及分娩并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 三組胎盤鈣化情況比較 觀察1組、觀察2組、對照組胎盤鈣化發(fā)生率分別為11.1%(5/45)、17.24%(5/29)、9.0%(9/100)，觀察2組胎盤鈣化發(fā)生率高于觀察1組和對照組(P均<0.05)，觀察1組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 三組臍動脈S/D、RI比較 見表2。

表2 三組臍動脈S/D、RI比較

注：與觀察2組比較，*P<0.05。

2.3 三組分娩孕周及分娩并發(fā)癥比較 觀察1組、觀察2組、對照組分娩孕周分別為(38.95±1.62)、(37.69±1.57)、(39.55±0.74)周，觀察2組低于觀察1組和對照組(P均<0.05)，觀察1組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察1組分娩時發(fā)生早產(chǎn)3例、胎盤異常1例、臍帶異常1例、巨大兒1例，分娩并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%；觀察2組分別為5、2、3、2例及41.4%；對照組分別為8、2、2、2例及14.0%。觀察1組和對照組分娩并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察2組(P均<0.05)，觀察1組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

妊娠期女性為適應胚胎發(fā)育，機體發(fā)生了一系列特殊而復雜的生理改變，超重、肥胖、胰島素抵抗、瘦素、脂聯(lián)素、炎癥因子(如IL-4、IL-8、TNF-α)均與GDM的發(fā)生有關[3]。妊娠高血糖可引起多種不良妊娠結局，能顯著縮短分娩孕周，使孕期及圍產(chǎn)期發(fā)生多種疾病的風險大幅增加。血糖長期控制不良可引起廣泛血管病變，其中包括臍血管內皮細胞損傷、血管痙攣、血管通透性改變等[4]，并對孕婦及胎兒可產(chǎn)生多種不良影響，如孕期有發(fā)生胚胎停發(fā)、胎兒自然流產(chǎn)、胎兒慢性宮內缺氧、胎死宮內、子癇傾向、妊娠期高血壓等風險，分娩后有發(fā)展成糖尿病的風險；而對新生兒的影響包括巨大兒、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、低鈣血癥、血小板減少癥、肺透明膜病等，嚴重影響孕期母體與胎兒的安全[5～8]。本研究也發(fā)現(xiàn)，GDM控制不良孕婦分娩時間提前，發(fā)生早產(chǎn)、胎盤異常、臍帶異常及巨大兒的風險提高。因此，GDM患者孕期血糖控制達標尤為重要。

胎盤由絨毛滋養(yǎng)細胞、絨毛間質、絨毛血管組成，其功能主要包括氣體交換、營養(yǎng)物質供應、排出胎兒代謝產(chǎn)物、防御、合成等，是母嬰之間進行物質交換的重要中介結構，絨毛結構隨著妊娠的進展逐漸發(fā)生改變以適應胎兒生長需要[9]。隨著孕期的進展及胎盤的成熟，胎盤絨毛血管增多、內徑增加，胎盤血流量增多，呈低阻高流量狀態(tài)。GDM孕婦胎盤絨毛毛細血管過度充盈，胎兒與胎盤之間的血流阻力增加，缺血所引起的子宮張力和滲透壓的改變進一步減少胎盤血流，胎盤通過反應性的實質組織增加來代償這種缺氧狀態(tài)；但是胎盤的過度增生引起基底膜增厚，降低了母體與胎兒之間物質交換的效率，降低了胎盤的功能[10]。發(fā)生鈣化的胎盤組織中，絨毛間隙、基底膜纖維蛋白沉積、絨毛纖維蛋白樣壞死等發(fā)生比例明顯升高，提示缺血缺氧性損害促進了胎盤鈣化的發(fā)生[11]。胎盤鈣化與胎兒宮內窘迫的發(fā)生有密切的關系，胎盤提前鈣化與產(chǎn)后并發(fā)癥及胎兒不良結局密切相關[12]。

臍帶是胎兒與母體之間物質的運送紐帶，臍動脈血流的改變可以作為評估孕期胎盤功能的指標，與孕期胎兒的生長發(fā)育關系密切[13]。GDM孕婦持續(xù)高血糖狀態(tài)使血液循環(huán)中炎性介質、血管損傷相關細胞因子濃度增高，血管內皮細胞形態(tài)及功能持續(xù)受損，最終導致其血流動力學的改變。GDM患者胎盤絨毛毛細血管過度充盈，引起胎兒-胎盤循環(huán)阻力增加，使胎盤-胎兒循環(huán)物質交換出現(xiàn)障礙，最終導致胎兒的血供不足、缺血缺氧發(fā)生。通過彩色多普勒超聲檢查測臍動脈S/D可以了解胎盤功能以及胎兒在宮腔內血液循環(huán)及體內氧儲備能力，還能反映胎兒宮內缺血缺氧的嚴重程度[14]。國內將S/D超過3.0作為孕晚期胎兒缺氧的指標，S/D升高提示血流量減少，預示著胎兒窘迫的發(fā)生[15]。

本研究中，GDM血糖控制不良孕婦臍動脈S/D改變與其他研究結果相一致，胎盤鈣化發(fā)生率顯著高于GDM血糖控制良好組及正常妊娠組，妊娠結局呈現(xiàn)同樣的趨勢。提示胎盤鈣化和臍動脈血流動力學改變與GDM不良妊娠結局的發(fā)生有關，二者在妊娠風險預測中具有一定的臨床應用價值。

綜上所述，GDM對胎盤鈣化和孕期臍動脈S/D具有顯著影響，與分娩并發(fā)癥的發(fā)生有關，因此應加強對妊娠婦女尤其是GDM孕婦的監(jiān)測及孕期隨訪，以利于為高危妊娠孕婦進行準確的風險預測，并選擇合適的干預時機，達到防治GDM嚴重并發(fā)癥、提高母嬰安全的目的。