劉艷麗，張偉，趙堪興

(1天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院，天津301800；2天津市眼科醫(yī)院)

斜視會對不同年齡的患者造成負(fù)面的心理影響，雙眼視功能受損，會進一步降低患者的生活質(zhì)量[1]。間歇性外斜視是兒童早期發(fā)病的常見的一類斜視，患兒及父母的生活質(zhì)量均明顯降低[1～3]。間歇性外斜視在東方國家的患病率明顯高于西方，亞洲間歇性外斜視患兒和高加索患兒相比，斜視角更大，控制力更差。醫(yī)生主要依靠檢查斜視角、控制力、立體視三個參數(shù)來評估間歇性外斜視的進展程度，目前尚缺乏對患兒生活質(zhì)量常規(guī)評價的報道。本研究觀察了80例間歇性外斜視患兒的臨床資料，分析患兒生活質(zhì)量的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2016年3月天津市眼科醫(yī)院收治的擬行手術(shù)治療的間歇性外斜視患兒80例，男46例、女34例，年齡5～18(10.05±5.82)歲，病程1～8(4.05±2.19)年。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡5～18歲；②眼部無器質(zhì)性病變，無弱視，無斜視矯正術(shù)及內(nèi)眼手術(shù)史，除外明顯的垂直斜視(垂直隱斜度≤5 PD)、垂直分離性斜視、眼球震顫、集合麻痹、調(diào)節(jié)麻痹，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重的全身疾病等影響患者視功能或配合檢查能力的疾病。③單眼最佳矯正視力達同齡兒童正常水平，排除高度的近視、遠(yuǎn)視、散光，屈光參差球鏡<1.5 D，柱鏡<1.0 D。④外斜度數(shù)15～50 PD，可控制正位，基本型，除外麻痹性斜視、A征和V征。本研究獲得天津市眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬自愿簽署知情同意書后接受相關(guān)檢查。

1.2 檢測方法

1.2.1 立體視檢測 遠(yuǎn)立體視檢測使用美國Stereo公司生產(chǎn)的OPTEC6500視功能測試系統(tǒng)(Functional Visual Analyzer，F(xiàn)VA)和英國Stereotest有限公司生產(chǎn)的Frisby Davis Distance(FD2)立體視檢查儀，分別測量6 m的遠(yuǎn)立體視，直接得出遠(yuǎn)立體視數(shù)值。近立體視檢測使用美國Stereo Optical有限公司生產(chǎn)的Titmus立體視覺檢查圖和英國Stereotest有限公司生產(chǎn)的Frisby立體視板，檢查40 cm的近立體視，直接得出近立體視數(shù)值。立體視單位用秒弧(″)表示，F(xiàn)VA檢查結(jié)果≤30″為正常，>30″～400″為下降，>400″為不能檢測；FD2檢查結(jié)果≤20″為正常，>20″～50″為下降，大于50″為不能檢測；Titmus和Frisby檢查結(jié)果≤60″為正常，>60″～800″為下降，>800″為不能檢測。

1.2.2 雙眼融合功能檢查 使用Worth 4點燈2 m和40 cm分別測量中心和周邊融合功能，如果患者看到4個十字排列的燈，為有融合功能；如果同時看到3個紅燈和2個綠燈，為有同時視；如果只看到3個紅燈或2個綠燈，為單眼抑制。

1.2.3 斜視度檢查 使用三棱鏡(天津市銀勵光學(xué)儀器有限公司，串鏡和塊鏡)交替遮蓋法測量斜視度，患者注視5 m和33 cm視標(biāo)，交替遮蓋雙眼，眼球剛剛不動時對應(yīng)的三棱鏡刻度分別為視遠(yuǎn)斜視角和視近斜視角。

1.2.4 控制力評價 采用改良Newcastle評分[4]，由家庭評分、臨床視遠(yuǎn)和視近評分三部分組成。①家庭評分由患兒家長提供其在家里觀察到的患兒外斜視或單眼閉合情況。從來沒有被觀察到計0分；視遠(yuǎn)時<50%時間被觀察到計1分；視遠(yuǎn)時>50%時間被觀察到計2分；視遠(yuǎn)時>50%時間，并且視近時也曾被觀察到計3分。②臨床視遠(yuǎn)評分由眼科醫(yī)生在診室內(nèi)觀察患兒的外斜視情況。打破融合引起的外斜可立刻恢復(fù)正位計0分；需眨眼或再注視才能恢復(fù)正位計1分；打破融合引起外斜/延長注視時間，可持續(xù)處于外顯斜狀態(tài)計2分；自發(fā)的出現(xiàn)外顯斜計3分。③臨床視近評分由眼科醫(yī)生在診室內(nèi)觀察患兒的外斜視情況。打破融合引起的外斜可立刻恢復(fù)正位計0分；需眨眼或再注視才能恢復(fù)正位計1分；打破融合引起外斜/延長注視時間，可持續(xù)處于外顯斜狀態(tài)計2分；自發(fā)的出現(xiàn)外顯斜計3分。

1.2.5 生活質(zhì)量評價 使用中文版間歇性外斜視患者生存質(zhì)量量表(IXTQ)[5]的監(jiān)護人問卷(Proxy Q)和患兒問卷(Child Q)?；純焊改缸鳛楸O(jiān)護人填寫監(jiān)護人問卷，評價患兒患病后的生活質(zhì)量；患兒問卷由患兒自己填寫，評價自己患病后的生活質(zhì)量，8歲以下兒童由醫(yī)生讀題、指導(dǎo)完成問卷。問卷采用Likert 5級評分法，“從來不”為100分、“幾乎不”為75分、“有時候”為50分、“經(jīng)?！睘?5分、“總是”為0分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。Proxy Q和Child Q評分比較采用配對t檢驗；Child Q與年齡、病程、控制力總評分、家庭評分、臨床視近評分、臨床視遠(yuǎn)評分、視近斜視角、視遠(yuǎn)斜視角、中心融合功能、周邊融合功能、Titmus近立體視、Frisby近立體視、FVA遠(yuǎn)立體視、FD2遠(yuǎn)立體視等參數(shù)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析；將Child Q總分分成0～33、34～67、68～100分三個等級，建立有序多分類Logistic回歸模型，對模型進行似然比檢驗、擬合優(yōu)度檢驗，平行線檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 立體視檢查結(jié)果 見表1。

表1 立體視檢查結(jié)果(例)

2.2 雙眼視融合功能檢測結(jié)果 有中心融合力患者6例、周邊融合力患者49例。見表2。

表2 雙眼視融合功能檢測結(jié)果(例)

2.3 斜視度檢測結(jié)果 視遠(yuǎn)斜視角中位數(shù)25(20,33.75)PD，視近斜視角中位數(shù)30(25,35)PD。

2.4 控制力評分結(jié)果 患兒控制力總評分中位數(shù)為6(5,8)。見表3。

表3 控制力評分結(jié)果(例)

2.5 Proxy Q和Child Q評分比較 Proxy Q社會心理維度評分為(76.88±18.25)分，功能維度評分為(72.11±22.48)分，總分為(75.29±18.26)分；Child Q社會心理評分為(76.84±14.21)分，功能評分為(64.22±21.00)分，總分為(72.63±14.42)分。兩者評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.537，P=0.128)。因此認(rèn)為，Child Q評分可以代表患兒的實際生活質(zhì)量。

2.6 生活質(zhì)量的影響因素

2.6.1 間歇性外斜視嚴(yán)重性參數(shù)與生活質(zhì)量評分的相關(guān)性 ①Proxy Q總分與Titmus呈負(fù)相關(guān)(r=-0.318，P=0.004)，Proxy Q社會心理維度評分與視近評分、Titmus呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.267、-0.332，P分別為0.017、0.003)，Proxy Q功能維度評分與年齡、Titmus呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.230、-0.223，P分別為0.040、0.047)。②Child Q的總分與手術(shù)年齡、視遠(yuǎn)評分呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.453、-0.254，P分別為<0.001、0.023)，Child Q社會心理維度評分與手術(shù)、視遠(yuǎn)評分呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.334、-0.241，P分別為0.002、0.031)，Child功能維度評分與手術(shù)、視近斜度呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.516、-0.255，P分別為<0.001、0.022)。

2.6.2 生活質(zhì)量影響因素的多因素回歸分析 以Child Q總分為因變量，以年齡、控制力總評分、近斜視度、Titmus近立體視為自變量，對有序多分類Logistic回歸模型進行似然比檢驗，結(jié)果P<0.05，說明表格中的自變量對于解釋Child Q的優(yōu)勢比例變化是有用的；擬合優(yōu)度檢驗，P均>0.05，表明擬合較好，該檢驗可靠；通過平行線檢驗，χ2=10.711，P=0.296，表明該資料適合用有序多分類Logistic回歸模型。有序多分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡是影響生活質(zhì)量的主要危險因素，以>12歲做參照，10～12歲OR=8.243(P=0.108)，7～9歲OR=22.284(P=0.025)， 5～6歲OR=64.929(P=0.001)，表明年齡越大，對患兒生活質(zhì)量影響越明顯，10～12歲開始影響顯著。

表4 患兒生活質(zhì)量影響因素的有序多分類Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

間歇性外斜視是介于外隱斜視和恒定性外斜視之間的一種斜視類型。我國最新的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，間歇性外斜視在華東地區(qū)3～6歲學(xué)齡前兒童中的發(fā)病率是3.24%[6]。目前其病因和發(fā)病機制尚未完全清楚，可能與雙眼融合功能相關(guān)的大腦皮層功能異常、出生時缺氧等因素相關(guān)[7]。隨著病情進展，外顯斜的頻率會逐漸增加，為消除復(fù)視，顳側(cè)視網(wǎng)膜會形成抑制暗點，如不及時手術(shù)治療，會繼續(xù)發(fā)展為恒定性外斜視，最后完全喪失雙眼單視功能。因為斜視影響容貌，會對患兒造成負(fù)面的心理影響，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。IXTQ是專門用于調(diào)查間歇性外斜視患兒及其父母的生活質(zhì)量的測量工具，更具有特異性，故本研究采用此量表進行間歇性外斜視兒童生活質(zhì)量調(diào)查。

3.1 斜視角的大小對患兒生活質(zhì)量的影響 醫(yī)生主要依靠以下參數(shù)來評估間歇性外斜視的嚴(yán)重程度：斜視角、控制力、立體視。斜視角越大，間歇性外斜視在顯斜時，外觀上越容易被他人發(fā)現(xiàn)，此缺陷可能會造成心理影響，進而影響生活質(zhì)量。Nelson等[8]對≥15歲的青少年和成人斜視術(shù)后電話調(diào)查，斜視角≥25 PD組對自尊心的影響明顯高于<25 PD組。本研究沒有發(fā)現(xiàn)患兒的生活質(zhì)量與斜視角大小相關(guān)。Lim等[9]研究新加坡間歇性外斜視兒童的生活質(zhì)量，患兒和父母的生活質(zhì)量與斜視角大小均無相關(guān)性。Ritchie等[10]亦沒有發(fā)現(xiàn)斜視角的大小和斜視對患者心理影響存在相關(guān)關(guān)系。斜視角的大小是否對患者生活質(zhì)量造成影響，受以下因素的影響：首先，受人種面部特征的影響。黃種人相對白種人鼻梁矮、寬，外斜視相對不易發(fā)現(xiàn)。其次，與患者年齡和認(rèn)知水平有關(guān)。本研究中患者年齡5～18歲、中位年齡8歲，認(rèn)知能力尚未成熟；而Nelson等[8]的報道中患者年齡15～84歲、平均48歲，認(rèn)知水平基本成熟。再次，既往研究中恒定性斜視患者所占比例較高。本研究對象為間歇性外斜視，外顯斜間歇性出現(xiàn)，不經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)。此外，也不除外樣本量小造成結(jié)果偏倚。

間歇性外斜視是否容易被發(fā)現(xiàn)，除與斜視角大小有關(guān)，還與顯斜出現(xiàn)的頻率(通常用控制力表示)有關(guān)，出現(xiàn)頻率越高，越容易被發(fā)覺。目前國際通用改良的Newcastle評分標(biāo)準(zhǔn)對控制力進行定量評估。本研究沒有發(fā)現(xiàn)控制力總評分與生活質(zhì)量存在相關(guān)關(guān)系。

立體視是間歇性外斜視控制力的另一量化指標(biāo)，控制力和立體視相關(guān)性研究較多[11，12]，眾多研究的結(jié)論基本一致，都是控制力越好，立體視越好。本研究未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)/近立體視測量結(jié)果與患兒的生活質(zhì)量有相關(guān)關(guān)系。

3.2 年齡因素對患兒生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，患兒的生活質(zhì)量與年齡有關(guān)，年齡越大，生活質(zhì)量越低，并且社會心理和視功能評分卷均降低。隨著年齡增大，社會性發(fā)展逐漸擴大，越來越注重個人形象，斜視對生活質(zhì)量的影響逐漸顯現(xiàn)。Paysse等[13]認(rèn)為，兒童從6歲開始對斜視產(chǎn)生消極態(tài)度，這是患者以后厭惡和憎恨斜視產(chǎn)生的生理-心理-社會基礎(chǔ)。Nelson等[8]推測，斜視對患者自尊心、自信心等社會心理方面的負(fù)面影響可能在某個年齡階段達到一個峰值。本研究結(jié)果顯示，患兒年齡在10～12歲開始有明顯影響，年齡越大，生活質(zhì)量越差，考慮此年齡階段兒童感知覺開始從不精確性向精確性方向發(fā)展；個性發(fā)展表現(xiàn)在競爭意識和榮譽感逐漸增強、善于評價別人、意志比較薄弱，故斜視的負(fù)面影響逐漸顯現(xiàn)明顯。Yamada等[14]對5～18歲間歇性外斜視患兒的研究顯示，年齡越大，患兒的生活質(zhì)量越高，而監(jiān)護人代評患兒的生活質(zhì)量卻越低。我們認(rèn)為年齡越大，自我意識越強，推測生活質(zhì)量應(yīng)該越低。對于年齡越大、患兒生活質(zhì)量越高的結(jié)果，分析其可能的原因在于：隨著年齡增大，患兒知道如何控制正位，從而降低斜視對其的干擾；7歲以下兒童使用3級回答選項的量表，7歲以上使用5級回答選項的量表，前者容易造成評分偏低，從而導(dǎo)致7歲以上的患兒試卷分?jǐn)?shù)高于7歲以下患兒。為避免此項誤差，本研究均采用5級回答選項，所得結(jié)果與Yamada研究結(jié)果不一致，考慮為7歲以下患兒使用的回答選項級別不同所致。由于兒童的認(rèn)知特點，斜視對兒童生活質(zhì)量的影響尚處于探索階段，對不同年齡階段患兒的影響需要進一步研究[15]。

綜上所述，間歇性外斜視患兒的生活質(zhì)量受年齡因素影響，年齡越大，生活質(zhì)量越低，10～12歲階段開始顯著降低；總體生活質(zhì)量不受斜視角、控制力、立體視等斜視嚴(yán)重程度評價指標(biāo)的影響。評估患兒的生活質(zhì)量有利于全面評估間歇性外斜視的影響程度，對于決定進一步處理方案具有臨床指導(dǎo)意義。