王麗

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，?？?70100)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病呈明顯的年輕化趨勢[1,2]。對于早中期宮頸癌患者而言，以廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃為核心的根治性手術(shù)是最重要的治療手段[3]。盆腔淋巴囊腫是根治術(shù)后的并發(fā)癥之一，其癥狀因囊腫位置、大小不同而有所差異[4]。臨床以腹痛、發(fā)熱、下肢水腫或行動障礙為主，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[5]。其發(fā)生率為5%～35%。目前的治療以藥物口服及外敷、穿刺抽液為主，都不同程度增加了患者的痛苦，影響患者對手術(shù)治療的滿意度[6]。本研究對Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)盆腔淋巴囊腫的影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次確診的Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌，均經(jīng)術(shù)后病理確診；均行根治性手術(shù)切除；患者知情同意，并支持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他惡性腫瘤或有惡性腫瘤病史者；臨床資料或隨訪信息不完全、中途失訪者。選擇2007年1月～2012年1月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的行根治性切除的235例宮頸癌患者，年齡32～76歲、中位年齡54歲。臨床分期Ⅱa期121例，Ⅰa期25例，Ⅰb期89例。術(shù)后病理檢查確診為鱗癌199例，腺癌24例，其他2例。

1.2 盆腔淋巴囊腫的判定及資料收集方法 盆腔淋巴囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：下腹部不適、脹痛，伴或不伴下肢腫脹等；盆腔及周圍區(qū)域可捫及邊界清晰的包塊，有壓痛；B超檢查可探及無回聲或液性暗區(qū)，邊界清，內(nèi)部光點均勻。收集術(shù)后發(fā)生盆腔淋巴囊腫與未發(fā)生盆腔淋巴囊腫患者的年齡、BMI、臨床分期、組織病理類型、有無化療、下腹部手術(shù)史、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生與宮頸癌患者臨床病理參數(shù)關(guān)系行χ2檢驗，F(xiàn)isher′s確切概率法分析，多因素分析采用Logistic風(fēng)險模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生與宮頸癌患者臨床病理參數(shù)關(guān)系的單因素分析 235例患者中，共發(fā)生盆腔淋巴囊腫25例，發(fā)生率為10.6%。單因素分析顯示，術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生與患者臨床分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中淋巴管是否結(jié)扎有關(guān)(P<0.05)。見表1、2。

表1 術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生盆腔淋巴囊腫患者的臨床特征比較

表2 術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生盆腔淋巴囊腫患者的手術(shù)資料比較

2.2 術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生與宮頸癌患者臨床病理參數(shù)關(guān)系的多因素分析 將上述單因素分析中有意義的指標(biāo)納入Logstic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示臨床分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中淋巴管結(jié)扎是影響宮頸癌患者術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生的獨立因素(P均<0.05)。其中臨床分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)目的OR值>1，是危險性因素，術(shù)中淋巴管結(jié)扎的OR值<1，是保護(hù)性因素。見表3。

表3 術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生與宮頸癌患者臨床病理參數(shù)關(guān)系的多因素分析

3 討論

宮頸癌主要治療方法包括手術(shù)、放化療、生物治療等。宮頸癌的分期不同，具體手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍也會有所不同，但涉及盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)治療，常會出現(xiàn)輸尿管損傷、神經(jīng)損傷、尿潴留、術(shù)后盆腔淋巴囊腫形成等并發(fā)癥[7]。術(shù)后盆腔淋巴囊腫最早由Kobayashi等在1950年提出，由Averette等在1962年通過下肢淋巴管染料染色證實，是臨床常見的嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的并發(fā)癥。目前認(rèn)為，盆腔淋巴囊腫的形成主要受盆腔淋巴結(jié)切除的影響[8; 9]。手術(shù)切除造成盆腔淋巴管不可逆的斷裂，正常的淋巴回流通路被阻斷，導(dǎo)致局部淋巴結(jié)內(nèi)淋巴液聚集。但并非所有的根治術(shù)患者術(shù)后都會發(fā)生盆腔淋巴囊腫，這是由于盆腔淋巴系統(tǒng)有著自我修復(fù)或重建功能，但在修復(fù)過程完成之前，是否形成盆腔淋巴囊腫取決于外漏淋巴液的堆積速度與系統(tǒng)重建速度及引流速度。本研究235例患者中，盆腔淋巴囊腫發(fā)生率為10.6%，略低于文獻(xiàn)[10，11]報道。其原因可能與以下因素有關(guān)：本研究只針對Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者，相比較分期更高的患者而言，本研究中患者基礎(chǔ)狀況更好，淋巴系統(tǒng)功能可能更為強(qiáng)大；部分患者實行了術(shù)中淋巴管結(jié)扎，這是減少盆腔淋巴囊腫發(fā)生的保護(hù)性因素。

本研究結(jié)果顯示，臨床分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中淋巴管結(jié)扎是影響宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生的獨立因素，其中臨床分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)目是危險性因素，術(shù)中淋巴管結(jié)扎是保護(hù)性因素。目前的研究也認(rèn)為，術(shù)后盆腔淋巴囊腫的發(fā)生與腫瘤分期、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量密切相關(guān)。臨床分期越晚，意味著腫瘤組織的侵襲范圍越廣，相應(yīng)的手術(shù)切除范圍就越大，盆腔淋巴囊腫的發(fā)生率也隨之增加。本研究中，Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期患者術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生率分別為4.0%、4.5%、16.5%，Ⅱa期患者的發(fā)生率高于Ⅰa期和Ⅰb期。我們分析可能的原因有：①手術(shù)造成淋巴管不可逆斷裂，局部淋巴循環(huán)結(jié)構(gòu)被破壞，正常通路被阻斷，淋巴回流障礙。同大部分的婦科惡性腫瘤一樣，宮頸癌手術(shù)需行盆腔淋巴結(jié)清掃。一旦發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，清掃范圍則相應(yīng)擴(kuò)大，殘端未封閉淋巴管漏出的組織液與淋巴液也顯著增多。常琦等[12]以20枚淋巴結(jié)為界值，對310例宮頸癌患者進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，與術(shù)中清掃淋巴結(jié)個數(shù)≤20個的患者相比，清掃數(shù)量>20個的患者術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生率顯著較高。②淋巴液中缺乏活性因子，不能像血液一樣在血管損傷后自行凝固，一旦損傷，大量淋巴液會外漏積聚于死腔。同時，淋巴管道缺乏平滑肌細(xì)胞，在損傷后也不能進(jìn)行有效收縮，這也加重了淋巴液的積聚。淋巴管道與靜脈系統(tǒng)關(guān)系密切，可將其視為靜脈的補充管道[13]。宮頸癌根治術(shù)后，原有淋巴循環(huán)紊亂，淋巴管道受阻，回流障礙，從下肢回流的淋巴液滯留在盆腹膜后，在盆腔積聚形成淋巴囊腫[14，15]。因此有學(xué)者認(rèn)為，結(jié)扎下肢回流的淋巴管可預(yù)防術(shù)后盆腔淋巴囊腫的發(fā)生[16]。本研究對宮頸癌根治術(shù)患者采用7號絲線結(jié)扎5處淋巴管，包括兩側(cè)腹股溝深淋巴管、閉孔近端淋巴管、閉孔遠(yuǎn)端淋巴管、髂總淋巴管、髂內(nèi)外靜脈交叉處淋巴管，從根源上阻止了盆腔淋巴囊腫的發(fā)生。因此認(rèn)為，臨床分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中淋巴管是否結(jié)扎是影響宮頸癌患者術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生的主要因素。