吳祖超　張善輸

[摘要]目的評(píng)價(jià)顯微外科微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）的療效。方法回顧性分析2013年5月-2016年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治基底節(jié)區(qū)HICH患者86例納入微創(chuàng)組。同期，醫(yī)院?jiǎn)渭円驗(yàn)榧覍倩蚧颊呤走x鉆孔引流術(shù)治療的患者40例，納入對(duì)照組。對(duì)比療效、并發(fā)癥與后遺癥發(fā)生情況。結(jié)果微創(chuàng)組2周后NIHSS評(píng)分（3.4±1.4）分低于對(duì)照組（5.1±1.3）分，微創(chuàng)組2周血腫清除率、90dADL評(píng)分、臥床時(shí)間、住院時(shí)間分別為（90.1±0.6）%、（74.5±12.5）、（9.4±1.2）d、（18.4±4.5）d，高于對(duì)照組（58.3±0.8）%、（67.1±12.4）、（7.1±1.5）d、（14.5±6.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微創(chuàng)組后遺癥發(fā)生率65.12%低于對(duì)照組85.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論顯微外科微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血有助于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]基底節(jié)區(qū)腦出血；高血壓性腦出血；顯微外科；微創(chuàng)手術(shù)

[中圖分類號(hào)]R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2017）10（a）-0124-03

高血壓性腦出血是最常見的腦血管病之一，也是最嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥之一，占卒中的10%-20%。在我國，因人口平均年齡、老年人口比重上升、高血壓發(fā)病率上升、高血壓病患者血壓控制效果不理想，高血壓性腦出血疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，最新調(diào)查顯示HICH發(fā)病率約為20/10萬～35/10萬?；坠?jié)區(qū)是高血壓性腦出血常見的出血部位，占后者的半數(shù)以上。臨床上對(duì)于基底節(jié)區(qū)HICH的爭(zhēng)議主要集中在大量出血治療手術(shù)方式選擇、中小量出血手術(shù)以及保守治療上。近年來，開窗手術(shù)在腦出血中的應(yīng)用越來越少，特別是隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)在處理腦出血中，血腫清除效果、降顱壓效果達(dá)到或接近開顱手術(shù)。該次研究采用對(duì)比研究，2013年5月-2016年12月，福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治基底節(jié)區(qū)HICH患者126例，作為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)顯微外科微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析并方便選取該醫(yī)院顯微外科收治基底節(jié)區(qū)HICH患者86例，納入微創(chuàng)組，其中男50例、女36例，年齡45～78歲，平均（63.4±5.1）歲。靜息發(fā)病20例，活動(dòng)中發(fā)病66例。出血量30～78mL，平均（51.1±13.5）mL。入院時(shí)昏迷指數(shù)（GCS）（6.2±1.5）分。入院時(shí)初次CT檢查病灶CT值43～74Hu，平均（61.6±8.1）Hu。入院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）（10.3±2.4）分。血腫破入腦室12例。入院時(shí)均伴有高血壓，合并高血糖13例，血脂代謝紊亂51例，高尿酸血癥41例。既往病史：糖尿病11例、冠心病6例、支氣管以及慢性阻塞性肺疾病19例。長期使用抗血小板藥物14例。同期，醫(yī)院因?yàn)榧覍倩蚧颊呤走x鉆孔引流術(shù)治療的患者40例，納入對(duì)照組，其中男24例、女16例，年齡43～75歲，平均（61.5±6.2）歲。靜息發(fā)病15例，活動(dòng)中發(fā)病25例。出血量32-75mL，平均（50.4±12.9）mL。入院時(shí)GCS（6.5±1.1）分。入院時(shí)初次CT檢查病灶CT值43～75Hu，平均（61.5±8.3）Hu。入院NIHSS（10.7±2.1）分。血腫破入腦室7例。入院時(shí)均伴有高血壓，合并高血糖10例，血脂代謝紊亂23例，高尿酸血癥20例。既往病史：糖尿病7例、冠心病3例、支氣管以及慢性阻塞性肺疾病10例。長期使用抗血小板藥物6例。兩組對(duì)象年齡、性別、入院時(shí)病灶CT值、出血量、活動(dòng)發(fā)病比重、昏迷指數(shù)、合并癥、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、抗血小板藥物使用情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②經(jīng)CT/MRI診斷；③出血量≤80mL；③未進(jìn)行高壓氧治療。

1.2方法

1.2.1微創(chuàng)組 采用微創(chuàng)手術(shù)治療，早期先進(jìn)行保守治療，待患者病情穩(wěn)定，排除禁忌證如腦血管畸形、腦疝、腦室大量出血后，再進(jìn)行手術(shù)，擇期手術(shù)。開展個(gè)體化治療，主要包括微骨窗50例、小骨窗36例。根據(jù)血腫的部位、范圍，選擇合適的入路，包括側(cè)裂切開島葉入路、顳上或中回皮質(zhì)等。氣管插管全麻成功，仰臥位，頭偏血腫對(duì)側(cè)，根據(jù)擬定的手術(shù)入路，切開皮膚、皮下肌層，骨窗避開功能區(qū)，顯微鏡下清除血腫腔內(nèi)血腫，保護(hù)重要的側(cè)裂血管、大腦中動(dòng)脈分支，靈活的利用吸引器等器械暴露，減少腦組織以及血管損傷。術(shù)后根據(jù)顱內(nèi)壓高低確定是否擴(kuò)大骨瓣、骨窗，術(shù)中控制麻醉深度，預(yù)防腦膨出與再出血，充分止血，人工硬腦膜或自體肌筋膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜。

1.2.2對(duì)照組 根據(jù)CT顯示的血腫量最大的CT層面，距離眶耳耳線，經(jīng)顱表劃出平行血腫最大層面的線，測(cè)量額部頭皮到血腫中心的垂直距離，選擇穿刺點(diǎn)，計(jì)算穿刺距離。根據(jù)定位選擇最佳的入路，避開頭皮、腦膜以及皮層上重要的血管與功能區(qū)。局麻下手術(shù)，顱骨鉆孔1.0cm，硬腦膜“十”字形剪開一小口，腦穿刺針進(jìn)入血腫腔，抽出陳舊性血液，沿穿刺通道置入3mm大小引流管，注射器抽取剩余液性血腫，縫扎固定引流管，接引流袋引流，尿激酶溶解沖洗引流，聯(lián)用2～3d，直至血腫基本消失拔管，血腫破入腦室，側(cè)腦室穿刺引流。

1.2.3術(shù)后 所有患者術(shù)后都常規(guī)護(hù)理與治療，包括病情監(jiān)護(hù)、呼吸道管理、脫水降顱內(nèi)壓、控制血壓梯度降壓力、抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)等。1、2周內(nèi)復(fù)查頭顱CT，若懷疑進(jìn)展，也可立即進(jìn)行CT復(fù)查，決定是否二次手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

療效指標(biāo)，主要包括2周后血腫清除率、2周后NIHSS評(píng)分、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、90d日常生活能力評(píng)分（ADL）。卒中90d內(nèi)，死亡率、并發(fā)癥與后遺癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，血腫清除率、NIHSS評(píng)分等服從正態(tài)分布采用（Mena±SD）符號(hào)（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、后遺癥發(fā)生率采用x²檢驗(yàn)組間比較，用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1療效指標(biāo)對(duì)比

微創(chuàng)組2周后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，微創(chuàng)組2周血腫清除率、90dADL評(píng)分、臥床時(shí)間、住院時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2死亡、并發(fā)癥以及后遺癥發(fā)生情況

微創(chuàng)組后遺癥（偏癱、偏盲、失語、血管性癡呆等）發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微創(chuàng)組與對(duì)照組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3討論

有關(guān)于HICH的療效分析研究較多，meta分析顯示，相較于保守治療，手術(shù)治療的療效更理想，特別是出血量在40mL以上的患者，手術(shù)治療是首選，術(shù)后隨訪NIHSS評(píng)分可下降2～3分。對(duì)于術(shù)式的選擇，meta分析相較于去骨瓣手術(shù)，小骨窗、微創(chuàng)手術(shù)后有比較大優(yōu)勢(shì)，特別是近年來隨著立體導(dǎo)航、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)總體療效優(yōu)于開顱手術(shù)，立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)，相較于內(nèi)科保守治療，臨床療效優(yōu)勢(shì)比為3.34（2.13±5.22）。微創(chuàng)處理基底節(jié)區(qū)HICH，具體可分骨窗微創(chuàng)血腫清除以及鉆孔引流兩類，該次研究顯示，微創(chuàng)組2周后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，微創(chuàng)組2周血腫清除率、90日ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），提示微創(chuàng)外科手術(shù)治療的療效更為理想。Meta分析顯示，患者總有效率率約為97.50%，但痊愈率不足20%，不同患者的調(diào)查研究存在較大差異，提示采用微創(chuàng)手術(shù)治療的療效也存在許多干擾因素。這與術(shù)式的技術(shù)特點(diǎn)有關(guān)，單純的鉆孔引流在血腫清除方面有許多局限性，僅適合出血量比較少的患者，若出血量較多、破入腦室、病程較長，采用鉆孔引流，可能達(dá)不到理想的血腫清除效果。但需要注意的是，微創(chuàng)外科治療也有一定局限性，其需要較長時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備，操作難度較大，需要全麻操作，可能會(huì)造成短期認(rèn)知功能障礙，同時(shí)臥床時(shí)間、住院時(shí)間高于對(duì)照組，不利于早期康復(fù)訓(xùn)練的開展，增加醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

該研究中，兩組對(duì)象的死亡率均較低，對(duì)照組5.00%，微創(chuàng)組僅為1.16%，同時(shí)兩者并發(fā)癥方面，微創(chuàng)組15.12%與對(duì)照組30.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與納入對(duì)象例數(shù)差異有關(guān)。單純的鉆孔引流血腫清除效果不理想，但也有報(bào)道顯示，若能早期引流、出血量在40mL以下，鉆孔引流的效率也可達(dá)到80%以上，與該次研究中微創(chuàng)組治療結(jié)果相近。無論是開顱、保守、還是微創(chuàng)手術(shù)，腦出血的死亡率均明顯下降。從偏癱、偏盲、失語、血管性癡呆等后遺癥發(fā)生情況來看，微創(chuàng)組可明顯降低后遺癥發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)勢(shì)明顯，微創(chuàng)組后遺癥發(fā)生率65.12%，這可能與血腫清除率更高，減輕了血腫對(duì)顱內(nèi)組織的持續(xù)壓迫，降低顱內(nèi)壓力，從而使神經(jīng)功能恢復(fù)更為理想有關(guān)。一項(xiàng)meta研究圈顯示，小骨窗與大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血后遺癥發(fā)生率約為50%～80%，與該次研究基本持平。

理論上對(duì)于較小的出血，采用保守治療也可達(dá)到滿意療效，同時(shí)規(guī)避了手術(shù)治療帶來的創(chuàng)傷，患者接受率較高。近年來微創(chuàng)治療技術(shù)有了長足的發(fā)展，微創(chuàng)治療的器械不斷推陳出新，在部分醫(yī)院將顯微外科技術(shù)應(yīng)用于腦外科，進(jìn)一步控制了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從長遠(yuǎn)來看微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血是主流趨勢(shì)。對(duì)于醫(yī)院而言，應(yīng)根據(jù)自身的治療水平制定合適的保守以及微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)，而預(yù)后的預(yù)測(cè)是適應(yīng)癥的選擇關(guān)鍵。對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血的預(yù)后，普遍認(rèn)為入院高血壓、高血糖、出血量、血腫部位、患者年齡、手術(shù)治療術(shù)式選擇等是主要影響因素以及危險(xiǎn)因素，除手術(shù)因素外，還存在其他干擾因素，其中絕大多數(shù)是可控的，這就要求無論采用何種治療策略都不能放松危險(xiǎn)因素的控制。如對(duì)于入院高血壓患者，需進(jìn)行階梯降壓管理，避免降壓過速，對(duì)于HICH患者而言，適度降壓維持較高水平的血壓是合理的，避免因血壓波動(dòng)引起再出血、血管損傷。對(duì)于那些不可控因素，如高齡、伴有其他基礎(chǔ)疾病，是預(yù)后預(yù)測(cè)的關(guān)鍵點(diǎn)，認(rèn)真評(píng)估患者手術(shù)耐受非常重要，動(dòng)態(tài)心電圖檢查、胸片、生化檢查等輔助檢查，在診斷篩查合并癥，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者耐受方面有重要意義，需加強(qiáng)多學(xué)科合作，把握指征及合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，提高手術(shù)的臨床效果。

綜上所述，顯微外科微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血有助于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減少后遺癥的發(fā)生。相較于鉆孔引流術(shù)，但可能延長住院時(shí)間、臥床時(shí)間，需進(jìn)一步明確其適應(yīng)癥，評(píng)價(jià)患者血腫清除的需求。

（收稿日期：2017-07-04）