梅蘭，邱麗華*

作者單位：

1. 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，瀘州 646000

2. 宜賓市第二人民醫(yī)院放射科，宜賓644000

抑郁癥為一種高患病率和高致殘率的精神障礙性疾病，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征[1]。抑郁癥的性別差異最早出現(xiàn)于青春期，女性更易抑郁，且這種趨勢會一直持續(xù)到成年，男女發(fā)病率約為1∶2?，F(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用為抑郁癥的研究提供了新方法，在對抑郁癥患者的研究發(fā)現(xiàn)不同性別的抑郁癥患者存在某些腦區(qū)結(jié)構(gòu)和功能的差異，這些差異可能與男女抑郁癥患者的發(fā)病率及臨床表現(xiàn)差異有關(guān)?，F(xiàn)就抑郁癥性別差異相關(guān)研究特別是影像學(xué)研究進(jìn)展予以綜述。

1 抑郁癥患者性別差異的腦結(jié)構(gòu)成像研究

1.1 前額葉皮質(zhì)

前額葉在抑郁癥患者情感認(rèn)知功能的作用過程中充當(dāng)關(guān)鍵角色，額內(nèi)側(cè)回異常神經(jīng)活動可導(dǎo)致情緒失調(diào)[2]。絕大多數(shù)對抑郁癥的研究均發(fā)現(xiàn)前額葉皮質(zhì)體積明顯下降。前額葉功能障礙與注意缺陷、精神運動遲滯、執(zhí)行功能障礙等抑郁癥狀有關(guān)，并與抑郁癥的治療有關(guān)[3]。左側(cè)前額葉通過調(diào)節(jié)邊緣系統(tǒng)(如杏仁核、海馬)的激活來緩解焦慮，左前額葉功能減退可導(dǎo)致壓力放大[4]。最近，Yang等[5]采用基于體素的形態(tài)學(xué)測量法(voxelbased morphometry，VBM)研究發(fā)現(xiàn)男性重度抑郁癥患者左側(cè)前額葉腹內(nèi)側(cè)皮質(zhì)體積減小，而女性患者則出現(xiàn)左側(cè)前額葉背內(nèi)側(cè)皮質(zhì)體積減小，并推測左側(cè)前額葉背內(nèi)側(cè)皮質(zhì)體積減小為女性發(fā)生抑郁癥的易損機(jī)制。Ballmaier等[6]對老年抑郁癥患者的對照研究也發(fā)現(xiàn)男性前額葉皮質(zhì)體積小于女性，并認(rèn)為前額葉皮質(zhì)體積減小可能是老年男性患抑郁癥的潛在機(jī)制之一。Kong等[7]研究發(fā)現(xiàn)重度抑郁癥患者皮質(zhì)-邊緣-紋狀體系統(tǒng)存在性別差異，女性患者主要為前額葉-邊緣環(huán)路異常，而男性患者則主要是前額葉-紋狀體環(huán)路異常。最近一項Meta分析也表明抑郁癥患者左前額葉皮質(zhì)功能減退，與此有關(guān)的腦功能、結(jié)構(gòu)和腦網(wǎng)絡(luò)連接異常均被認(rèn)為與情緒調(diào)節(jié)有關(guān)[8]。這些研究表明前額葉體積的改變在男女性抑郁癥患者的發(fā)生發(fā)展中扮演重要作用。

1.2 杏仁核

神經(jīng)影像學(xué)研究證據(jù)表明，杏仁核在情緒反應(yīng)和情感記憶方面扮演重要角色，在調(diào)節(jié)情緒記憶及性反應(yīng)活動中亦有性別差異。杏仁核與腦皮質(zhì)連接最為緊密，對腦功能有廣泛影響。Hastings等[9]認(rèn)為與正常對照相比，女性抑郁癥患者杏仁核體積縮小較男性患者更明顯，或僅女性抑郁癥患者出現(xiàn)杏仁核體積減小，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)男性右側(cè)杏仁核體積與抑郁癥狀呈負(fù)相關(guān)。盡管青春期女性杏仁核體積減小并不直接與抑郁癥風(fēng)險相關(guān)，但可能造成女性對負(fù)性事件的敏感性增加而增加患抑郁癥的風(fēng)險[10]。

1.3 海馬

海馬解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)化學(xué)特性及對壓力狀況的反應(yīng)均與性別有關(guān)，海馬體積減小可能是導(dǎo)致抑郁癥患者出現(xiàn)抑郁癥狀的重要原因[11]。以往的影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，男性海馬體積大于女性，隨著年齡的增長，男性海馬體積減小的比例顯著高于女性[12]，因此，男性抑郁癥患者海馬體積可能隨年齡增長而迅速減小，而女性抑郁癥患者海馬體積的變化則可能有不同的機(jī)制。Spalletta等[13]采用擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)海馬體積縮小及平均彌散系數(shù)(mean diffusivity，MD)值升高的過程與健康男性產(chǎn)生亞臨床抑郁癥癥狀顯著相關(guān)，提示海馬早期宏觀和微觀結(jié)構(gòu)改變可能是男性抑郁障礙的危險因素。相反，在沒有任何海馬結(jié)構(gòu)變化的情況下，健康女性亞臨床抑郁癥狀的產(chǎn)生僅與低教育水平有關(guān)。Chen等[14]研究顯示9～15歲健康女孩中海馬體積減小的女孩患抑郁癥風(fēng)險較海馬體積正常的女孩高。另有研究發(fā)現(xiàn)海馬體積改變與女性患者對抗抑郁治療的藥物反應(yīng)有關(guān)。Saylam等[15]發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的抑郁癥患者海馬體積通常小于正常對照組。女性對藥物有反應(yīng)者海馬體積大于無反應(yīng)者，表明對抗抑郁藥治療有反應(yīng)女性患者的海馬體積增大可能是一種潛在的保護(hù)性神經(jīng)生物學(xué)因素，有助于提高女性對藥物的治療效果，但男性患者沒有出現(xiàn)類似的現(xiàn)象[5]。上述研究表明抗抑郁治療的反應(yīng)機(jī)制可能存在性別差異。

1.4 小腦

1998年Schmahmann等[16]第一次強(qiáng)調(diào)了小腦在情緒調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。前期研究也證實，在男性抑郁癥患者中，小腦體積增加[17]。Yang等[5]研究發(fā)現(xiàn)相對于女性抑郁癥患者男性患者左側(cè)小腦灰質(zhì)體積顯著增大，并認(rèn)為男性患者小腦灰質(zhì)體積增大可能是由于功能連接異?；蚴怯捎谀行曰颊邔η邦~葉功能障礙的代償反應(yīng)。另一種解釋是增加的小腦灰質(zhì)體積可能與細(xì)胞凋亡前滲透壓的改變或細(xì)胞增生有關(guān)，為神經(jīng)元的早期病理學(xué)改變[18]。

上述腦結(jié)構(gòu)成像研究發(fā)現(xiàn)大腦多個腦區(qū)與性別差異有關(guān)，而不同的研究結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：MRI掃描序列及參數(shù)不同，特別是掃描層厚不一致；設(shè)定測量的感興趣區(qū)及樣本量大小不同；研究者選擇的實驗對象年齡、病程和治療情況的差異；分析方法的差異。

2 抑郁癥性別差異的腦功能成像研究

2.1 靜息態(tài)腦功能成像研究

越來越多的證據(jù)表明抑郁癥發(fā)病率的性別差異與不同腦區(qū)的功能不同有關(guān)。靜息態(tài)功能磁共振研究發(fā)現(xiàn)正常男性右側(cè)杏仁核功能連接優(yōu)于左側(cè)，而正常女性左側(cè)功能連接更強(qiáng)[19]，王麗等[20]研究發(fā)現(xiàn)靜息態(tài)下男性抑郁癥患者較女性抑郁癥患者左頂下小葉和右顳中上回區(qū)域局部一致性增高，并認(rèn)為靜息態(tài)下抑郁癥患者的腦功能存在性別差異。Yao等[21]對15例男性和15例女性重度抑郁癥患者采用靜息態(tài)功能磁共振研究發(fā)現(xiàn)，女性和男性患者的低頻振幅比率(amplitude of lowfrequency fluctuation，ALFF)值存在廣泛差異，與女性患者相比，男性患者左側(cè)中央后回、左側(cè)頂下小葉、右側(cè)顳上回及右側(cè)楔前葉ALFF值較高，雙側(cè)額上回、右額中回、左側(cè)顳上回、左側(cè)顳極及雙側(cè)小腦腳底部ALFF值較低，這些靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)異常區(qū)域在抑郁癥的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[22]，同時還發(fā)現(xiàn)在女性患者中，左側(cè)中央后回ALFF值與平均體重減輕程度呈正相關(guān)，這可能是女性患者發(fā)病時易出現(xiàn)體重下降的原因之一。Dotson等[23]采用靜息態(tài)正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像研究發(fā)現(xiàn)老年女性抑郁癥患者額區(qū)局部血流量減少，而男性額區(qū)和顳區(qū)的局部血流量均減少，提示男女性抑郁癥的病理生理學(xué)機(jī)制可能不同。

2.2 任務(wù)態(tài)腦功能成像研究

男女性杏仁核的功能具有性別上的偏側(cè)化效應(yīng)[24]。任務(wù)態(tài)功能磁共振研究發(fā)現(xiàn)正常男女性杏仁核的激活有性別差異，不同性別抑郁癥患者也具有類似的偏側(cè)化效應(yīng)[25]。Lungu等[26]采用任務(wù)態(tài)功能磁共振成像發(fā)現(xiàn)在負(fù)性情緒的處理中，男性右側(cè)杏仁核與前額葉背內(nèi)側(cè)皮層功能連接強(qiáng)度高于女性，男性功能連接強(qiáng)度與負(fù)性情緒主觀評分呈負(fù)相關(guān)，與男性睪酮水平呈正相關(guān)，女性功能連接強(qiáng)度與女性孕酮水平呈負(fù)相關(guān)。眾所周知，負(fù)性情緒(如：恐懼和悲傷)可導(dǎo)致杏仁核激活，前額葉背內(nèi)側(cè)皮層主要涉及社會認(rèn)知和行為選擇功能[27]，與女性相比，男性在處理負(fù)性情緒的過程中更為理性[28]，男性和女性在負(fù)性情緒處理過程中額葉皮層和邊緣系統(tǒng)腦功能連接的差異，可能是男女性抑郁癥發(fā)病率差異的原因。

除影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的腦結(jié)構(gòu)及功能差異，不同性別抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)亦有差異，美國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性抑郁癥患者出現(xiàn)體重增加、嗜睡等非典型抑郁癥狀的幾率更高，同時這類患者發(fā)病年齡更輕，發(fā)作次數(shù)更多，病情更嚴(yán)重，合并有家族史及自殺企圖的幾率更大，同時尋求心理治療的比率也更大。女性抑郁癥患者發(fā)病多具有周期性，常合并焦慮及不典型抑郁癥狀(包括嗜睡、食欲及體重增加)[29]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)男女抑郁癥患者發(fā)病率的差異在青春期(11～14歲)才開始出現(xiàn)，據(jù)此推測男女發(fā)病率的差異可能與青春期性激素的分泌有關(guān)，女性在生理周期、孕期、圍絕經(jīng)期及更年期的激素水平變化對女性抑郁的發(fā)病及病情發(fā)展可能發(fā)揮一定的作用。女性抑郁癥與體內(nèi)雌孕激素分泌失調(diào)有關(guān)，而男性抑郁癥則與睪酮水平有關(guān)，低睪酮男性比正常睪酮水平男性患抑郁癥的比率更高[30]。炎癥反應(yīng)有促進(jìn)產(chǎn)生抑郁情緒的作用，神經(jīng)炎性反應(yīng)也存在性別差異[31]。Eisenberger等[32]采用磁共振腦功能成像研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)水平升高的女性，島葉前部的活動增強(qiáng)，并與抑郁情緒顯著相關(guān)，IL-6水平升高的男性，雙側(cè)前額葉腹外側(cè)皮層、前額葉背內(nèi)側(cè)皮層及顳上溝后份活動增強(qiáng)，但這些腦區(qū)的激活與抑郁情緒增加無顯著相關(guān)。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，多項研究表明男女性抑郁癥發(fā)病率的差異和多種因素有關(guān)，不同性別抑郁癥患者的腦結(jié)構(gòu)和功能差異與其不同的臨床表現(xiàn)及治療療效差異有一定的相關(guān)性，但目前關(guān)于抑郁癥性別差異的腦結(jié)構(gòu)及功能的相關(guān)研究較少，未來采用多模態(tài)、多種形態(tài)學(xué)及功能參數(shù)探索不同性別抑郁癥患者多種影像學(xué)參數(shù)與抑郁癥患者激素水平、心理、周圍生活環(huán)境及臨床癥狀之間的關(guān)系，為進(jìn)一步了解不同性別抑郁癥患者的發(fā)病機(jī)制和神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)提供依據(jù)，并有助于為將來對不同性別的抑郁癥患者進(jìn)行有針對性的個體化治療提供理論依據(jù)。

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