賈媛媛，盧振霞，畢林濤

(吉林大學(xué)第三臨床學(xué)院·中日聯(lián)誼醫(yī)院 血液腫瘤科,吉林 長(zhǎng)春130033)

朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(LCH)是一種病因不明的免疫性疾病，因機(jī)體免疫功能紊亂所致的反應(yīng)性非腫瘤增殖性疾患，可分為慢性局限型(嗜酸性肉芽腫)、慢性播散型(韓-薛-柯病)和急性播散型(勒-雪病)3種類型。該病臨床上較少見，可表現(xiàn)為能夠緩解的單一骨損害到致死性的多系統(tǒng)受累。該病預(yù)后與其分型及累及器官的多少密切相關(guān)?，F(xiàn)報(bào)道我們收治的1例出現(xiàn)多系統(tǒng)受累的LCH患兒，探討其臨床表現(xiàn)、診斷、放射線、病理、免疫組化特點(diǎn)及治療等多方面的內(nèi)容，并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

男性患兒，1歲，無何誘因出現(xiàn)顏面部及前胸部皮膚皮疹，曾考慮為“濕疹”，應(yīng)用尤卓爾等藥物外用，無好轉(zhuǎn)，且逐漸出現(xiàn)周身皮膚皮疹，并伴滲出、脫屑。4個(gè)月后無何誘因出現(xiàn)雙耳分泌物，呈膿性，有異味，經(jīng)抗感染及對(duì)癥處理，病情無緩解、且逐漸加重。2個(gè)月后出現(xiàn)頭顱部腫物，且站立時(shí)啼哭，之后病情進(jìn)一步加重，腹股溝及臀部皮膚出現(xiàn)破潰，并出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)39.7℃。遂來我院，入院查體：全身皮膚散在丘疹，以頭面部皮膚、雙側(cè)腹股溝及臀部皮膚為著，部分有糜爛、色素脫失和脫屑，頭顱大小形態(tài)正常，右額部及右頂枕部可見圓形腫物，約2 cm×2 cm大小，質(zhì)軟，可觸及骨質(zhì)缺損。輔助檢查：頭部CT示右側(cè)頂骨圓形低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，約32 mm×29 mm大小，邊緣光滑、銳利(圖1)，左側(cè)頂骨鱗狀縫上方蠶豆大小低密度骨質(zhì)破壞區(qū)；雙肺CT示雙肺紋理粗重，雙下肺可見馬賽克樣表現(xiàn)，右側(cè)下頜骨局部骨質(zhì)破壞，可見低密度區(qū)，右肩胛骨膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄、斷裂，骨髓腔內(nèi)軟組織密度影(圖2、3)，右側(cè)T6椎弓膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄，骨髓腔內(nèi)軟組織密度影；皮膚活檢免疫組化檢查CD1a+++、Fascin+++、S-100+++、Kp-1+(散在陽(yáng)性)、PG-M1(-)、Ki-67>20%陽(yáng)性，符合郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(急性播散型)。患兒確診后行【VEP】方案化療1周期，于化療第2天體溫降至正常，皮疹部分消退，之后頭顱腫物逐漸縮小。遂再行上述方案化療1周期，頭顱腫物消退，皮疹及外耳道分泌物均明顯減少。而后給予【VEP】及【VCP】方案交替化療1年半?，F(xiàn)已隨訪7年，患兒一般狀態(tài)較好，頭面部皮膚及外耳道皮疹均消退，未再出現(xiàn)顱骨腫物。

圖1右側(cè)頂骨圓形低密度骨質(zhì)破壞區(qū)圖2右肩胛骨膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄、斷裂圖3右肩胛骨骨質(zhì)破壞重建

2 討論

朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥是一種單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和樹突狀細(xì)胞系統(tǒng)增生的一類疾病，該病可見于任何年齡，但在嬰幼兒中發(fā)病率較高，兒童年發(fā)病率約1/20萬-1/200萬，不少報(bào)告提到男性患者居多。該病病因目前尚不明確，普遍認(rèn)為有反應(yīng)性病變[1]、克隆增殖異常、免疫紊亂[2]、病毒感染等方面。主要表現(xiàn)為朗格罕細(xì)胞在某些組織中的異常增生，尤其好發(fā)于紅髓豐富的骨骼，因此小兒顱骨LCH在全身諸骨中發(fā)生率最高[3]。約2/3的LDH患兒僅累及單一器官，常見受累器官為皮膚、骨、淋巴結(jié)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)；約1/3患兒則出現(xiàn)多器官受累，往往見于年齡較小的患兒，其中出現(xiàn)骨髓、肝臟、肺受累者往往預(yù)后不良[4]。另外，預(yù)后還與年齡、受累臟器數(shù)目、臟器功能受損程度密切相關(guān)，年齡愈小，病變范圍愈廣泛，累及其他系統(tǒng)及器官愈多，預(yù)后愈差。目前認(rèn)為本病是一種反應(yīng)性增殖性疾病，染色體的不穩(wěn)定性、基因變異、免疫異常、人類組織相容性抗原等情況與該病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。近年來通過電鏡及免疫組化研究，已查明該病變中所謂的組織細(xì)胞實(shí)際上是郎格罕細(xì)胞(LC)或其前體細(xì)胞。另有研究表明[5]朗格罕細(xì)胞表面共表達(dá)CCR6、CCR7等趨化因子受體，與組織細(xì)胞異常增生及其向淋巴組織的遷移密切相關(guān)。目前病理檢查是郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥確診的最可靠的手段，電鏡下網(wǎng)球拍狀樣Birbeck顆粒亦是診斷LCH強(qiáng)有力證據(jù)[6]。病理檢查包括印片及病理活檢、免疫組化檢查，病理取材可從皮疹或者皮膚、淋巴結(jié)、病灶局部獲得。研究表明，免疫組化S-100陽(yáng)性、CD68陽(yáng)性有助于確定朗格罕氏細(xì)胞，而CD1ɑ、Langerin(CD207)對(duì)朗格罕氏組織細(xì)胞增生癥中的朗格罕氏細(xì)胞的標(biāo)記有極高的特異性。因LCH臨床表現(xiàn)多樣，目前尚無特異的治療方法，控制和預(yù)防感染、分型施治是基本的治療原則。LCH原則上主張化療，孤立局灶病變者可采取手術(shù)、放療等方法。另有文獻(xiàn)報(bào)告應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、造血干細(xì)胞移植等對(duì)重癥和難治病例也取得一定療效[7]。

[1]Harmon CM,Brown N.Langerhans Cell Histiocytosis:A Clinicopathologic Review and Molecular Pathogenetic Update[J].Arch Pathol Lab Med,2015,139:1211.

[2]Geissmann F,Lepelletier Y,Fraitag S,et al.Differentiation of Langerhans cells in Langerhans cell histiocytosis[J].Blood,2001,97:1241.

[3]Yang H,Han XP,Li BJ,et al.Analysis of clinical,iconographical and pathological characteristics,prognosis and treatment methods for 35 cases of Langerhans cell histiocytosis[J].Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi,2014,22(4):1109.

[4]Badalian-Very G,Vergilio JA,Degar BA,et al.Recent advances in the understanding of Langerhans cell histiocytosis[J].Br J Haematol,2012,156:163.

[5]Fleming MD,Pinkus JL,Fournier MV,et al.Coincident expression of the chemokine receptors CCR6 and CCR7 by pathologic Langerhans cells in Langerhans cell histiocytosis[J].Blood,2003,101(7):2473.

[6]Cai YF,Wang QX,Ni CJ,et al.A case report:the diagnosis and therapeutic evaluation for a rare disease of Langerhans cell histiocytosis involving thyroid[J].Medicine (Baltimore),2015,94:e1891.

[7]Arico M.Langerhans cell histiocytosis in children:from the bench to bedside for an updated therapy[J].Br J Haematol,2016,173:663.