李新平

摘 要：長期照護已經(jīng)成為老齡化社會面臨的突出問題。新加坡長期照護保險制度是在老齡化加劇、生育率下降、失能狀況嚴重及醫(yī)療費用上漲的經(jīng)濟社會背景下建立起來的。本文通過分析新加坡長期照護保險制度的各個計劃、賠付狀況、照護保險運營的公私合營（Public-Private Partnership，簡稱PPP）模式、參保人、政府補貼、籌資渠道及經(jīng)營狀況等內(nèi)容，以深化對實施長期照護保險的理解，對我國構(gòu)建長期照護保險制度提供些許參考。

關(guān)鍵詞：長期照護保險；制度構(gòu)建；運營成效；啟示

我國在1999年步入老齡化社會，照護服務(wù)早已由家庭問題轉(zhuǎn)變成一個社會問題，2016年人力資源社會保障部發(fā)布了《關(guān)于開展長期照護保險制度試點的指導意見》，旨在探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療照護提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。在這方面，新加坡在短短兩年時間就實施了長期照護保險制度以應(yīng)對老人失能風險，其構(gòu)建理念、公私合作模式，尤其是其財政負擔較小、可持續(xù)性良好、參保人員滿意度高的經(jīng)驗做法值得我們參考。

一、新加坡長期照護保險制度的發(fā)展狀況

（一）長期照護保險制度的主要構(gòu)成部分

根據(jù)老人失能嚴重程度，新加坡長期照護保險制度包括了基本樂齡健保計劃、樂齡健保額外保障計劃和暫時性樂齡殘疾援助計劃三部分。前兩者針對40-65歲符合樂齡健保條件的新加坡公民及擁有保健儲蓄賬戶的永久居民，后者是針對不符合樂齡健保條件的樂齡人士。首先，基本樂齡健保計劃在2002年就開始實施，截止目前實施了“樂齡健保300計劃”和“樂齡健保400計劃”，其中“樂齡健保300計劃” 針對2002年9月到2007年8月之間的投保者，投保人每月可獲得300新元賠償額，保障期間是5年；“樂齡健保400計劃”則針對2007年9月后加入的投保者，將賠償額提高400新元/月，保障期間延長至6年。

其次，樂齡健保額外保障計劃在2007年9月開始實施，是基于對基本樂齡健保計劃前5年運營實施經(jīng)驗問題總結(jié)的基礎(chǔ)上提出的，它可使投保人增加每月賠償額及延長賠償期，且可使用保健儲蓄最高600新元購買樂齡健保額外保障計劃。最后，暫時性樂齡殘疾援助計劃是針對由于年齡或先前失能無法參保2002年樂齡健保人士的，根據(jù)投保人的支付能力每月賠償額是150新元到250新元之間。

（二）索賠條件和經(jīng)營狀況

新加坡基本樂齡健保計劃規(guī)定投保人無論因任何原因患有嚴重殘疾（是指投保人在6種日常起居活動洗澡、穿衣、進食、如廁、行動和身體移動，無法自理至少其中3種活動），就可以申請索賠，經(jīng)由投保保險公司指定醫(yī)生進行評估之后交由保險公司處理，被證實患上嚴重殘疾90天后，保險公司將以支票支付長期照護保險金。如投保人已獲得72個月最長賠償期，保單將會中止。投保人可以通過參保其他補充計劃獲得終身長期照護保障，如大東方人壽保險公司推出了針對男性的“樂齡健保全保2ADLs（終生）”計劃，投保人可在無法自理2項日常起居活動時就可獲得每月1500新元照護保險金直至其康復或死亡。

截止2015年，新加坡長期照護保險制度共有120萬投保人，選擇性退出比例不斷降低，到2011年選擇性退出比例下降到8%，說明符合條件的投保人越來越認可樂齡健保計劃。但值得注意的是，截止2015年新加坡長期照護保險共收取了20億新元保費，共支付了12500名投保人9000萬新元長期護理費用，賠付比例僅4.5%。盈虧方面，新加坡長期照護保險整體盈利可觀，樂齡健保計劃持續(xù)性良好，大東方人壽、英杰華和職總英康的利潤率分別為35.3%、23.9%和78.8%（如表8所示），經(jīng)營樂齡健保計劃的保險公司平均利潤率為30%左右。

（三） 采用了公私合營的PPP模式

新加坡長期照護保險制度實施公私合作經(jīng)營的模式，由政府負責制定長期照護保險的各項計劃，提供補貼，同時要求40-65歲符合條件的人必須做出是否投保的選擇；同時，采用政府招標方式，通過競爭機制引進了具有運營管理資格和能力的專業(yè)保險公司負責具體運營，目前由英杰華（AVIVA）、大東方人壽（Great Eastern）和職總英康（NTUC Income）三家保險公司負責制訂長期照護保險的責任條款，收取照護保險費，處理索賠并支付賠償額等申請、核保、理賠、退保環(huán)節(jié)。各家保險公司收取的保險費和保險責任相同，參保人可以自由選擇任意一家并進行轉(zhuǎn)換。新加坡長期照護保險制度采用公私合營模式，一方面可以能夠減輕政府財政負擔，將部分政府公共責任轉(zhuǎn)移給商業(yè)保險公司；另一方面商業(yè)保險公司降低了投資風險，雙方通過契約合同明確雙方的權(quán)利義務(wù)，從而實現(xiàn)比任何一方單獨實施更好的結(jié)果。

（四）參保人大幅增加

新加坡長期照護保險實施“選擇性退出”，即凡是年滿40周歲的新加坡公民和永久居民都享受自動受保基本樂齡健保計劃，除非個人當時選擇退保，否則每年自動續(xù)保，但是如果其65歲之前想投保則可能由于失能等問題被拒保。此外，為了防止道德風險，對先前失能和超過70歲的新加坡公民及永久居民只能投保暫時性樂齡殘疾援助計劃。符合樂齡健保條件的參保人可以選擇英杰華（AVIVA）、大東方人壽（Great Eastern）和職總英康（NTUC Income）三家保險公司投保。從2007年到實施樂齡健保額外保障計劃之后，長期照護保險參保人數(shù)逐年增加，截止2016年共有127.9萬人投?；緲俘g健保計劃，43.7萬人投保了樂齡健保額外保障計劃，比2007年參保總?cè)藬?shù)增加了90.5萬人，增長了1.12倍，即長期照護保險保障人群擴大了1倍多，可見樂齡健保計劃得到了人們的支持。

（五）政府補貼與社會籌資

新加坡長期照護服務(wù)的供給主要包括居家照護服務(wù)、日間照護服務(wù)和療養(yǎng)院全天候照護服務(wù)三種，其中以家庭為主要提供地進行照護服務(wù)。政府根據(jù)參保人身份、家庭月收入及接受照護服務(wù)類型提供不同比例津貼。居家和日間照護最高可獲得80%的政府津貼，療養(yǎng)院照護可獲得最高75%的津貼（如表1所示），可見政府通過津貼比例不同鼓勵樂齡人士接受居家和日間照護。

新加坡長期照護保險制度的資金來源除了政府補貼外，籌資渠道非常廣泛，其一，新加坡樂齡健保計劃的主要籌資來源是參保人繳納的保費， 根據(jù)參保人初次參保年齡和性別不同確定保費，并且之后每年只需支付相同保費就可享有終身保障的權(quán)利，女性預(yù)期壽命較長所以保費較同年齡男性高一些；其二，樂齡助行基金能提供用于長期照護輔助設(shè)備、居家保健用品或往返照護機構(gòu)交通費用的補貼；其三 ，外籍女傭減稅計劃是為聘請外籍用人照護年長或殘疾家人的家庭減少外籍女傭稅，每月只付60新元即可；其四，看護者培訓津貼可為照護人員提供每年200新元的培訓津貼，為其學習照護失能家庭成員減輕負擔；等等。

二、新加坡長期照護保險制度的運行成效明顯的原因分析

（一）明晰的長期照護保險責任主體定位

隨著全球老齡化社會的到來，長期照護已經(jīng)成為一種準公共產(chǎn)品，如何平衡巨大需求與有限供給之間的矛盾成為各國政府面臨的挑戰(zhàn)之一。

與歐美國家應(yīng)對老齡化問題不同，新加坡在2000年踏入老齡化社會后的兩年就實施了樂齡健保計劃。政府明確提出了家庭和個人對失能照護負首要責任，政府負責制定長期照護保險計劃及監(jiān)管，保證公平及效率。因此在后期實施過程中，新加坡長期照護保險制度都是基于參保人個人是否“選擇退出”基礎(chǔ)上來進行的。一旦參保人選擇退出自動受保計劃，未來就要承擔由于年齡或身體重度失能不符合長期照護保險承保條件的風險，政府將不再為其提供其他救助。這有利于構(gòu)筑個人和家庭的長期照護主體意識，形成付費方可享受社會服務(wù)的社會觀念，避免搭便車及政府包辦一切的傳統(tǒng)做法。

（二）兼顧公平與競爭的公私合營PPP模式

新加坡長期照護保險制度采用了公私合營的PPP模式，政府、商業(yè)保險公司之間通過建立風險共擔、利益共享的契約關(guān)系發(fā)揮各自的優(yōu)勢。首先，政府能夠從傳統(tǒng)公共服務(wù)提供者角色轉(zhuǎn)變成政策的制定者、監(jiān)管者、參與者而不是實施者，同時減輕了政府財政預(yù)算壓力，只需對長期照護服務(wù)的特殊需求群體如符合條件的建國一代殘疾人士提供援助，其他的則通過減稅、津貼等方式進行必要干預(yù)保證長期照護服務(wù)需求和供給的公平性和有效性即可。其次，由于政府承擔部分風險這就降低了其投資風險和經(jīng)營風險，商業(yè)保險公司在通過PPP模式參與提供政府公共服務(wù)時，能夠集中精力運用自身專業(yè)的精算技術(shù)和產(chǎn)品開發(fā)能力推出滿足參保人需求的多樣化長期照護保險產(chǎn)品，為客戶提供高質(zhì)量的長期照護保險服務(wù)。雙方都可以發(fā)揮各自優(yōu)勢，形成互惠互利的長期合作關(guān)系。

（三）多元化的籌資渠道為長期照護保險制度發(fā)展提供了持續(xù)的資金

實施以來，新加坡長期照護保險的參保人群日益增多，索賠人數(shù)也隨之提高，但是截止目前沒有出現(xiàn)類似日本長期照護保險基金壓力巨大的問題得益于其多元化的籌資渠道。不同于德國、日本主要來自政府補貼和保費收繳的籌資方式，新加坡長期照護保險制度除了政府對建國一代殘疾人士的援助外，還制定了基本樂齡健保計劃等5項計劃，綜合運用了政府資金、保費收繳、減稅、補貼及津貼等多種籌資方式，而且明確規(guī)定根據(jù)每5年實施情況變化進行調(diào)整修訂，不時仍會推出其他的籌資計劃，這為其制度改革乃至變更預(yù)留了較大彈性空間，同時能夠提供穩(wěn)定、持續(xù)的資金支持，有利于維持新加坡長期照護保險制度的持續(xù)運行。

（四）支持長期照護產(chǎn)業(yè)的發(fā)展

新加坡政府支持照護產(chǎn)業(yè)發(fā)展的措施主要包括兩方面：一是通過制定看護者培訓津貼計劃，支持照護教育培訓事業(yè)發(fā)展，鼓勵家庭成員學習照護專業(yè)技能，提高全社會的照護服務(wù)能力。二是政府以津貼的形式鼓勵失能人員使用居家和日間照護服務(wù)、療養(yǎng)院服務(wù)，間接提高了長期照護服務(wù)需求者的購買力，有利于促進長期照護服務(wù)供給的增加。

三、新加坡長期照護保險制度對我國的啟示

（一）制定統(tǒng)一的長期照護保險相關(guān)政策法規(guī)，為其發(fā)展提供政策支撐

雖然我國《憲法》、《老年人權(quán)益法》3等現(xiàn)有法律對失能人員的生活照護做出了相應(yīng)規(guī)定，但社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均未將失能人員生活照護涵蓋在內(nèi)，后者僅覆蓋老年人群體，因此都難以解決現(xiàn)有4000萬各類失能人員的巨大長期照護服務(wù)需求。

隨著失能人員不斷增加和傳統(tǒng)家庭照護功能缺失，制定統(tǒng)一的長期照護保險制度變得必不可少，國家可以通過修訂《社會保險法》增加“長期照護保險”條款或者頒布專門的《長期照護保險法》等方式將長期照護保險法律化，進而將保障范圍、相關(guān)參與者權(quán)利義務(wù)、受益資格、待遇給付、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等重要問題制度化，有利于形成專門的長期照護保險基金，為失能人員提供長期照護服務(wù)經(jīng)濟支持提供法律支撐，并且為整合社區(qū)、照護機構(gòu)以及相關(guān)社會組織的照護服務(wù)資源、縮小城鄉(xiāng)差距和區(qū)域差距，實現(xiàn)社會基本養(yǎng)老服務(wù)的均等化提供制度支撐。

（二）探索適合我國長期照護保險持續(xù)發(fā)展的經(jīng)營模式

現(xiàn)有試點地區(qū)實施情況反映出不同省市人口結(jié)構(gòu)、人文習慣、財政收支、家庭收入等差距明顯，再結(jié)合原有社會保險經(jīng)辦過程中存在的城鄉(xiāng)差異化和地域差異化等問題，為了更好地解決融資機制、保險給付待遇、照護服務(wù)輸送等重要問題，未來我國長期照護保險制度可以選擇PPP模式。原因主要是兩點：

首先長期照護保險制度是為失能人員提供長期照護服務(wù)的，國際經(jīng)驗和我國試點地區(qū)的做法通常由“政府+社會+個人或家庭”共同籌資建立長期照護保險基金進行經(jīng)營。但經(jīng)營模式選擇對長期照護保險的持續(xù)發(fā)展具有直接影響。例如日本實施政府負責經(jīng)辦、管理等全套服務(wù)的模式，導致政府財政負擔壓力巨大；美國政府只負責對特定人群如退伍軍人和低收入人群的補貼救助承擔兜底責任，導致覆蓋人員嚴重不足，失能風險敞口較大；新加坡實施公私合營的PPP模式，參保人具有自愿“選擇性退出”權(quán)利，數(shù)十年參保人滿意度和經(jīng)營效果良好。

其次，PPP經(jīng)營模式下，相關(guān)政策靈活調(diào)整，相關(guān)參與者權(quán)責明確。政府專司政策制定、失能鑒定標準制定、經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)督等職能，為低收入人群提供財政兜底，既減輕了財政負擔，還過度參與造成的福利社會化問題。其他參與者均可根據(jù)長期照護保險基金運行情況通過招投標方式靈活調(diào)整，經(jīng)辦機構(gòu)如商業(yè)保險公司可以發(fā)揮精算定價優(yōu)勢設(shè)計合同約定保險繳費和賠付責任；照護服務(wù)機構(gòu)如養(yǎng)老機構(gòu)、護理院等自愿申請通過資質(zhì)評估方可成為定點照護服務(wù)機構(gòu)，根據(jù)提供服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量獲得長期照護保險基金支付。

（三）設(shè)立專門的長期照護保險籌資機制，明確政府、社會和個人的籌資責任

合理的籌資機制是長期照護保險制度持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。我國現(xiàn)行試點地區(qū)主要依賴醫(yī)療保險基金劃撥，個人繳費占比較小，政府對特定人群提供照護補貼，基本形成了“個人+社會+政府”三方共同出資的籌資機制。但是考慮到初創(chuàng)階段及保障水平，長期照護保險保障的是失能人員生活照料費用，而不是醫(yī)療費用，因此長期照護保險不可能長期依賴醫(yī)療保險基金經(jīng)營，必然要建立專門的長期照護保險基金來保證該制度的持續(xù)實施。只有充足的保費來源才能為各類失能人員獲得長期照護服務(wù)提供資金支持。為此，要經(jīng)過保險精算定價技術(shù)，通過全國范圍失能人員調(diào)查、論證，反復測算確定個人、社會、政府的出資比例，根據(jù)繳費和享受待遇相掛鉤原則測算保險賠付比例，進而設(shè)立專門的籌資機制。

其中最主要的是明確政府要承擔長期照護保險制度的成本責任，明確個人籌資的責任。鼓勵企業(yè)為員工繳納長期照護保險的費用。

（四）完善長期照護保險服務(wù)體系，滿足失能人員的照護需求

長期照護保險制度的最終目的是提供照護服務(wù)，因此長期照護服務(wù)供給、照護專業(yè)人才培養(yǎng)等配套體系必須跟得上需求。根據(jù)“健康中國2030”提出的“推動居家老人長期照護服務(wù)發(fā)展…”規(guī)劃，結(jié)合我國現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)和照護機構(gòu)床位不足、照護人才儲備不足等問題，我國應(yīng)該加快制定長期照護產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策規(guī)劃，合理布局照護服務(wù)機構(gòu)的規(guī)模、地點、設(shè)施類型，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃發(fā)展，縮小地域差距。同時重視護理教育發(fā)展，加強宣傳提高護理職業(yè)待遇，摒棄對護理、護工人員的職業(yè)歧視，通過發(fā)揮現(xiàn)有高職院校專業(yè)優(yōu)勢、新建照護服務(wù)培訓基地等方式加快人才培養(yǎng)，建立護理職業(yè)職稱制度，明確照護人員等級并實施持證上崗，只有足夠的照護人員儲備隊伍才能提供專業(yè)服務(wù)，才能使參保人相信可以獲得專業(yè)照護服務(wù)，才會放心投保，這是建立和實施長期照護保險的重要人文基礎(chǔ)。

（五）鼓勵商業(yè)保險公司參與長期照護保險經(jīng)辦服務(wù)

商業(yè)保險公司尤其是人壽保險公司具有數(shù)據(jù)優(yōu)勢、產(chǎn)品開發(fā)優(yōu)勢、精算定價優(yōu)勢、客戶優(yōu)勢、經(jīng)營布局優(yōu)勢，在我國缺乏專業(yè)長期照護保險公司的現(xiàn)狀下，人壽保險公司能夠充分發(fā)揮自身優(yōu)勢參與長期照護保險制度發(fā)展。商業(yè)保險公司可以通過投標方式參與長期照護保險的經(jīng)辦服務(wù)，利用專業(yè)的保險管理資源，負責投保人身份認證、保費收繳、失能程度鑒定、評估審核、賠付理算、案卷管理、與照護服務(wù)供給方協(xié)商費用以及保險給付等環(huán)節(jié)，商業(yè)保險公司能夠利用已有信息業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)直接用于長期照護保險的經(jīng)辦管理，減少了政府的前期投入，降低制度運營成本。

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