張素芹 徐文平　任銘　陳靜　張引法

[摘要] 目的 探討瑞芬太尼抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)術患者氣管插管反應的有效劑量及對新生兒的影響。 方法 將100例重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者用隨機數(shù)字表法分為五組，A組瑞芬太尼劑量為0.25 μg/kg，B組為0.50 μg/kg，C組0.75 μg/kg，D組1.00 μg/kg，E組1.25 μg/kg。進行血氣分析、新生兒阿氏評分、收縮壓和心率觀察，統(tǒng)計有效率，分析半數(shù)有效劑量和有效劑量。 結果 五組血氣分析結果及新生兒阿氏評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）；插管前各組收縮壓、心率均較基礎值低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；插管后D組、E組收縮壓、心率較基礎值低，A組、B組較基礎值高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；分娩時各組收縮壓、心率均低于基礎值。插管后A組、B組、C組收縮壓、心率及胎兒娩出時A組、B組、C組、D組收縮壓、心率均高于E組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A、B、C、D、E各組有效率分別為15.00%、45.00%、65.00%、75.00%、90.00%（P=0.0000）；ED50為0.64 μg/kg（95%CI 0.52～0.74），ED95為1.32 μg/kg（95%CI 1.08～1.70 μg/kg）。 結論 瑞芬太尼能有效抑制子癇前期剖宮產(chǎn)氣管插管反應，應提前準備復蘇設備以及時處理使用后新生兒短暫呼吸抑制。

[關鍵詞] 瑞芬太尼；重度子癇前期；氣管插管反應；小劑量；新生兒呼吸抑制

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）03-0103-04

Observation on the effects of Low-dose remifentanil on inhibition of tracheal intubation response in the patients with severe preeclampsia under cesarean section and its effect on neonatal

ZHANG Suqin XU Wenping REN Ming CHEN Jing ZHANG Yinfa

1.Department of Anesthesiology， Jiaxing Women and Childrens Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To investigate the effective dose of remifentanil in inhibition of tracheal intubation response in the patients with severe preeclampsia under Cesarean section and its effect on newborn infants. Methods A total of 100 cases of severe preeclampsia under Cesarean section were divided into 5 groups according to the random number table. The remifentanil dose in group A was 0.25 μg/kg， the dose in group B was 0.50 μg/kg， the dose in group C was 0.75 μg/kg， the dose in group D was 1.00 μg/kg， and the dose in group E was 1.25 μg/kg. Blood gas analysis， neonatal Apgar score， systolic blood pressure and heart rate were observed. The efficiency was statistically analyzed， and the half effective dose and effective dose were analyzed. Results The results of blood gas analysis and neonatal Apgar scores in 5 groups were compared（P>0.05 for all）； before intubation， the systolic blood pressure and heart rate in each group were lower than the baseline values， and the difference was statistically significant（P<0.05）； after intubation， the systolic blood pressure and heart rate in group D and group E were lower than the baseline values， and they were higher than the basic values in group A and group B， with significant difference（P<0.05）； the systolic blood pressure and heart rate in each group during labor were lower than the baseline values. After intubation， the systolic blood pressure and heart rate in group A， group B and group C and the systolic blood pressure and heart rate in group A， B， C and D during delivery were all significantly higher than those in group E， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The effective rates in group A， B， C， D and E were 15.00%， 45.00%， 65.00%， 75.00% and 90.00% respectively（P=0.0000）； ED50 was 0.64 μg/kg（95% CI 0.52-0.74）， and ED95 was 1.32 μg/kg（95%CI 1.08-1.70 μg/kg）. Conclusion Remifentanil can effectively inhibit the tracheal intubation response in preeclampsia under Cesarean section. Resuscitation equipment should be prepared in advance to promptly handle transient neonatal respiratory depression after use.

[Key words] Remifentanil； Severe preeclampsia； Tracheal intubation response； Small dose； Neonatal respiratory inhibition

重度子癇孕婦常由于子癇發(fā)作、血壓升高出現(xiàn)腦血管意外、胎盤血液供應變少，可導致胎兒缺氧和宮內(nèi)窒息，需要提前結束妊娠術[1]。瑞芬太尼是新型阿片受體激動劑，主要在心臟手術、術中維持、全身麻醉氣管插管、顱腦手術、無痛人流、剖宮產(chǎn)手術等中應用；注射血藥濃度達標快，停藥后血藥濃度快速降低，反復注射和長時間輸注用藥無代謝速度變化，無體內(nèi)蓄積，是目前確認的藥代動力學最好的藥物之一[2，3]。目前有研究者指出早產(chǎn)兒血清非特異性脂酶較高，故更利于瑞芬太尼降解，副作用時間短，副作用較小[4]。本研究分析了不同劑量瑞芬太尼抑制子癇前期剖宮產(chǎn)氣管插管反應效果及對新生兒阿氏評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

納入標準[5，6]：簽署知情同意書；重度子癇前期行剖宮產(chǎn)；年齡23～40歲。排除標準[7]：精神病史；合并嚴重肝、心、腎等疾??；惡性腫瘤患者；糖尿?。换翁?。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。根據(jù)上述標準將2015年10月～2016年10月我院收治的重度子癇前期剖宮產(chǎn)術者100例納入為研究對象，平均年齡（26.90±2.12）歲，平均體重（69.15±6.85）kg；孕周33～36周，平均（35.31±1.10）周。采用隨機數(shù)字表法分為五組，每組20例，五組患者的體重、年齡、孕周等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前30 min，行苯巴比妥鈉（0.1 g）+阿托品（0.5 mg）肌肉注射；開放上肢靜脈通路，行硫酸鎂（25%，5 g）靜脈注射。若產(chǎn)婦收縮壓≥160 mmHg，予25 mg拉貝洛爾靜脈注射。行心電監(jiān)護、血氣分析。給予瑞芬太尼、1.5～2.0 mg/kg異丙酚麻醉誘導，A組瑞芬太尼劑量為0.25 μg/kg，B組為0.50 μg/kg，C組0.75 μg/kg，D組1.00 μg/kg，E組1.25 μg/kg，分別經(jīng)生理鹽水（0.9%）稀釋到10 mL；行琥珀膽堿（1.5 mg/kg）靜脈注射，行氣管插管、面罩給氧、機械通氣。麻醉維持均在分娩前吸入七氟醚（2%），分娩后靜脈給予咪達唑侖、芬太尼、順阿曲庫銨，給予瑞芬太尼（0.2 μg/kg）和異丙酚（7 mg/kg）。

1.3 觀察指標

對比各組血氣分析結果、新生兒阿氏評分；對比各組各時間點收縮壓、心率。插管后3 min內(nèi)收縮壓或心率較基礎值升高30%則視為插管反應，或插管時有明顯體動、嗆咳為插管反應；若無以上反應則視為抑制插管反應有效，記錄有效率[8]。計算瑞芬太尼抑制該類患者氣管插管反應的半數(shù)有效劑量（ED50）和有效劑量（ED95）[9，10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究原始數(shù)據(jù)錄入Excel表格，經(jīng)專業(yè)人員進行數(shù)據(jù)處理，采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，相同時間兩組比較采用t檢驗，不同時間同組劑量資料比較采用F檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組產(chǎn)婦血氣分析及新生兒阿氏評分比較

五組橈動脈pH比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）；五組臍動脈pH比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）；五組橈動脈PaO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）；五組臍動脈PaO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。五組新生兒阿氏評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。見表1。

2.2各組收縮壓及心率比較

插管前，各組收縮壓、心率均較基礎值低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。插管后D組、E組收縮壓、心率較基礎值低，A組、B組較基礎值高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；分娩時，各組收縮壓、心率均低于基礎值。插管后，A組、B組、C組收縮壓、心率均高于E組。胎兒娩出時，A組、B組、C組、D組收縮壓、心率均高于E組。差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3各組有效率比較

A組有效為3例（15.00%），B組有效為9例（45.00%），C組有效為13例（65.00%），D組有效為15例（75.00%），E組有效為18例（90.00%），χ2=41.13（P=0.0000）。

2.4 ED50與ED95

經(jīng)Probit法計算，瑞芬太尼抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)氣管插管反應ED50為0.64 μg/kg（95%CI 0.52～0.74），ED95為1.32 μg/kg（95%CI 1.08～1.70 μg/kg）。

3討論

重度子癇前期常使用全身麻醉剖宮產(chǎn)術，若術中麻醉不夠深則容易出現(xiàn)應激反應，患者顱內(nèi)壓明顯升高；氣管插管則使母體兒茶酚胺增多，導致胎盤灌注量降低，胎兒缺血缺氧[11]。全憑靜脈麻醉或復合麻醉均必須用阿片類藥物，才能阻斷身體、自主神經(jīng)系統(tǒng)對傷害性刺激的反應。瑞芬太尼作為阿片類藥物，具有較強鎮(zhèn)痛效果，在多種手術中有應用，如顱腦手術、骨科手術、胸部手術、婦產(chǎn)科手術、腹部手術及冠狀動脈塔橋，也可作為區(qū)域性和局部阻滯麻醉輔助藥物，同時也能用于門診小手術患者中[12]。目前在瑞芬太尼方面的研究主要包括無痛分娩中瑞芬太尼的應用、ICU患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、全麻術中把控輸注中瑞芬太尼的應用、全麻器官插管中瑞芬太尼的應用。

瑞芬太尼是新型阿片受體激動劑，幾乎是純μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用及睡眠作用逐漸增強，前者無封頂效應，后者有封頂效應。瑞芬太尼能使吸入性麻醉藥物MAC值降低，有封頂效應[13]。瑞芬太尼在人體中到達血腦平衡的時間僅1 min左右，在血液和組織中快速水解，因此起效快，持續(xù)時間短；大劑量瑞芬太尼維持麻醉停止后5～10 min藥效消失，患者蘇醒快[14]。瑞芬太尼的副作用和鎮(zhèn)痛工作用均有劑量依賴，與苯二氮卓類、吸入性麻醉藥、催眠藥合用有協(xié)同作用；瑞芬太尼μ型阿片受體激動動作受納洛酮拮抗[14]。此外，瑞芬太尼可導致惡性嘔吐、心動過緩、低血壓、骨骼肌強直、呼吸抑制等，在一定劑量范圍內(nèi)以上副作用隨劑量增強[15-16]。關于瑞芬太尼使用的最佳劑量仍處于研究階段，目前有研究者報道重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)手術用瑞芬太尼抑制氣管插管對應激反應的有效劑量，ED95為1.34 μk/kg[17]。本研究為1.32 μg/kg，本文結果與上述結果略有差別，考慮與樣本差異、誘導和藥物差異、納入標準不完全一致等有關。瑞芬太尼能維持相對穩(wěn)定的血流動力學，并抑制氣管插管應激反應，但用于剖宮產(chǎn)全麻中存在新生兒短暫呼吸抑制現(xiàn)象。而崔萬宏等[18]研究者也指出，瑞芬太尼全麻剖宮產(chǎn)后新生兒阿氏評分<7分的新生兒占35%～45%，在搶救5 min后普遍緩解。本研究中新生兒普遍為早產(chǎn)兒，血清中非特異性脂酶濃度較足月兒高，因此能更快降解瑞芬太尼，緩解其呼吸抑制作用[19]。因此本研究中各組患兒阿氏評分均在8.0分上下，且組間差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），提示各劑量下早產(chǎn)兒復蘇成功率高。

本研究中插管后D組、E組收縮壓較基礎值低，A組、B組較基礎值高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；插管后A組、B組、C組收縮壓、心率均高于E組，胎兒娩出時，A組、B組、C組、D組收縮壓、心率均高于E組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示D組和E組均存在產(chǎn)婦低血壓情況，其中E組低血壓情況更多，即高劑量瑞芬太尼可引起產(chǎn)婦低血壓。因此對重度子癇前期全麻剖宮產(chǎn)者，應準備血管活性藥物[20]。本研究中D組和E組的低血壓情況是通過6～10 mg麻黃堿糾正，且這些產(chǎn)婦娩出的新生兒1 min阿氏評分均<5分，提示需要準備新生兒復蘇設備。另外，本研究以收縮壓160 mmHg維持時間<1 min的劑量作為有效劑量（≥1 min則極易出現(xiàn)腦梗塞或腦出血），發(fā)現(xiàn)從A組到E組，有效率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。根據(jù)Probit法計算出瑞芬太尼抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)手術應激反應ED50為0.64 μg/kg，ED95為1.32 μg/kg。

綜上，瑞芬太尼抑制子癇前期剖宮產(chǎn)氣管插管應激反應的劑量選擇范圍為0.64～1.32 μg/kg；需注意瑞芬太尼對新生兒的暫時呼吸抑制作用，做好搶救新生兒的準備。

[參考文獻]

[1] 徐文平，肖飛，張引法，等.復合異丙酚麻醉時瑞芬太尼抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)術患者氣管插管反應的量效關系[J].中華麻醉學雜志，2014，34（2）：190-192.

[2] 梁東科，張炳東，梁蓓薇，等.硫酸鎂聯(lián)合復方利多卡因乳膏對丙泊酚麻醉下瑞芬太尼抑制雙腔支氣管插管反應的半數(shù)有效量[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（1）：36-38.

[3] 黃笑玉，潘飛鵬，招偉賢，等.經(jīng)皮穴位電刺激對瑞芬太尼抑制氣管插管反應EC50的影響[J].中國針灸，2015， 35（8）：812-815.

[4] 曲寧.抑制高海拔地區(qū)漢族與藏族手術患者全麻氣管插管反應的瑞芬太尼EC50比較[J].山東醫(yī)藥，2016，56（2）：41-42.

[5] 劉華，劉煥結，呂東森，等.不同劑量瑞芬太尼配伍丙泊酚靜脈誘導抑制中青年氣管插管反應的效果[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2014，27（35）：3956-3958.

[6] 張兆航，張麗，李亮，等.復合丙泊酚時瑞芬太尼抑制產(chǎn)婦氣管插管反應的有效劑量[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2015， 29（6）：438-440.

[7] 劉華，呂東森，袁承城，等.瑞芬太尼分別與依托咪酯、丙泊酚、咪達唑侖誘導抑制氣管插管反應效果比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2015，24（2）：200-201.

[8] 蘇志源，陳郡興，陳裕中，等.不同靶控輸注方法全身麻醉對重度子癇前期產(chǎn)婦母嬰的影響[J].廣東醫(yī)學，2014， 12（10）：1542-1545.

[9] 徐浩苗.七氟烷、丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼對重度子癇前期孕婦行剖宮產(chǎn)術中對血流動力學的影響[J].北京醫(yī)學，2017，39（4）：375-378.

[10] 劉悅，白耀武.不同靶控輸注全身麻醉誘導方案對重度子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒的影響[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2016，8（5）：61-64.

[11] 王文凱，郭文斌，陳慧琦，等.右美托咪定對重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者全身麻醉恢復期氣管拔管反應的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（7）：59-63.

[12] 王清兵，路超.瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚全麻在剖宮產(chǎn)術中的麻醉效果觀察[J].局解手術學雜志，2014，23（4）：383-385.

[13] 王朝輝，徐世琴，馮善武，等.瑞芬太尼復合丙泊酚聯(lián)合無正壓通氣誘導技術在5分鐘剖宮產(chǎn)中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（8）：745-747.

[14] 賈杰，胡祖榮，危早梅，等.七氟醚復合瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)術全身麻醉中的臨床研究[J].中國醫(yī)藥，2014，9（4）：538-542.

[15] 王玉潔，楊貴英，李春梅，等.不同劑量瑞芬太尼復合七氟醚在全身麻醉剖宮產(chǎn)中的應用[J].重慶醫(yī)學，2014， （26）：3491-3492.

[16] 鄭彬武，呂品，邱念，等.瑞芬太尼在血小板減少剖宮產(chǎn)手術中的應用[J].重慶醫(yī)學，2015，（16）：2258-2259.

[17] 馬莉萍，林俊.氯胺酮與瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)全麻誘導的比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12（2）：96-97，98

[18] 崔萬宏，袁學芝.低劑量丙泊酚復合瑞芬太尼全身靜脈麻醉對剖宮產(chǎn)疼痛敏感度的影響[J].醫(yī)學綜述，2016， 22（22）：4529-4531，4538.

[19] 張平，龔輝，周丹丹，等.瑞芬太尼靶控輸注用于剖宮產(chǎn)全麻誘導及維持對產(chǎn)婦及新生兒的影響[J].陜西醫(yī)學雜志，2017，46（2）：252-254.

[20] 王士賢.瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合心理干預用于分娩鎮(zhèn)痛臨床分析[J].中國生化藥物雜志，2017，21（7）：249-250.

（收稿日期：2017-11-02）