王炳雷，鄭嘉華，岳贊，邊鑫，沈建華，李艷，王惠娟

1 病例介紹

患者女性，23歲，因頭痛頭暈7 d、惡心嘔吐3 d伴發(fā)作性抽搐2 d于2016年12月1日入院?；颊哂谌朐呵? d著涼后突然出現(xiàn)頭痛頭暈，頭痛呈持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，以頭后部及兩側(cè)為著，無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)視物不清及聽(tīng)力下降，自行口服感冒膠囊，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，3 d前出現(xiàn)惡心、嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物；2 d前出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為口唇張開(kāi)，雙上肢屈曲，伴意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，無(wú)大小便失禁，持續(xù)約5～6 min可緩解，遂就診于我院急診，行腦電圖示：廣泛輕度異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分率89.0%，淋巴細(xì)胞百分率12.0%，嗜酸性粒細(xì)胞百分率0.1%，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。血沉45 mm/h，C反應(yīng)蛋白22.3 mg/L，以“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，病毒性腦炎”收入神經(jīng)內(nèi)科。

既往史：肺結(jié)核病史3年，2013-2014年于結(jié)核病醫(yī)院接受正規(guī)治療，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。無(wú)吸煙及飲酒史。

入院查體：體格檢查：體溫36.9℃，脈搏80次／分，呼吸20次／分，血壓157／89 mmHg（右上臂），一般內(nèi)科系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，痛苦面容，言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼震。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱。伸舌居中。四肢肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。感覺(jué)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。雙側(cè)病理征未引出。頸軟，腦膜刺激征（－）。Brudzinski、Kernig征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)（2016-11-30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分率89.0%，淋巴細(xì)胞百分率12.0%，嗜酸性粒細(xì)胞百分率0.1%，肝腎功未見(jiàn)明顯異常。血沉（2016-11-30）：45 mm/h，C反應(yīng)蛋白：22.3 mg/L。腦電圖（2016-11-30）：廣泛輕度異常。頭顱磁共振（2016-11-30）：未見(jiàn)明顯異常（圖1）。

入院診斷：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

病毒性腦炎？

陳舊性肺結(jié)核

高血壓？

診療經(jīng)過(guò)：本例患者為青年女性，以頭痛、惡心、嘔吐、癲癇為主要癥狀，且入院前有“受涼”的誘因，C反應(yīng)蛋白及血沉升高，血常規(guī)白細(xì)胞增高明顯，慣性思維指向中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，遂給予更昔洛韋、喜炎平抗病毒，甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，奧拉西坦、腦苷肌肽營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。入院第2天行腰椎穿刺術(shù)檢查，腦脊液壓力195 mmHg，腦脊液細(xì)胞總數(shù)8.00×106/L，白細(xì)胞1.00×106/L，氯化物121.3 mmol/L，葡萄糖3.42 mmol/L，蛋白0.10 g/L。腦脊液細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)明顯異常。腦脊液抗酸染色：陰性。患者曾有癲癇發(fā)作，行視頻腦電圖檢查，可見(jiàn)癲癇波，給予丙戊酸鈉抗癲癇治療。于2016年12月8日行頭顱對(duì)比增強(qiáng)磁共振靜脈造影（contrast-enhanced magnetic venography，CE-MRV）檢查，結(jié)果未見(jiàn)異常。復(fù)查腰椎穿刺術(shù)：腦脊液壓力為110 mm H2O，腦脊液細(xì)胞總數(shù)3.00×106/L，未見(jiàn)白細(xì)胞，氯化物121.8 mmol/L，葡萄糖4.20 mmol/L，蛋白0.10 g/L。腦脊液細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)異常。腦脊液自身免疫腦炎相關(guān)抗體（抗NMDA、AMPA1、AMPA2、Casper2、GABA2、Hu、Yo、Ri）：陰性。腦脊液病毒系列：陰性。經(jīng)治療后，惡心、嘔吐癥狀較前稍好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備出院?；颊哂?016年12月15日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐癥狀加重。復(fù)查血常規(guī)（2016-12-15）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.66×109/L，中性粒細(xì)胞百分率85.7%，淋巴細(xì)胞百分率12.3%，單核細(xì)胞百分率1.9%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值10×109/L。血沉（2016-12-15）28 mm/h，C反應(yīng)蛋白8.0 mg/L，未見(jiàn)明顯異常?？紤]到病情變化可能與肺結(jié)核所致結(jié)核性腦膜炎相關(guān)，特請(qǐng)胸科醫(yī)院醫(yī)師會(huì)診，結(jié)合患者2013、2014年于胸科醫(yī)院住院情況及出院后規(guī)律服用抗結(jié)核藥物，目前考慮肺結(jié)核穩(wěn)定，故結(jié)核性腦膜炎可除外。此時(shí)，患者頭痛加重、頻繁嘔吐，且經(jīng)抗病毒、脫水降顱壓治療未見(jiàn)明顯效果，診斷方向一度陷入僵局。后行頸部血管超聲檢查（2016-12-16）：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜彌漫對(duì)稱性增厚，符合多發(fā)性大動(dòng)脈炎（頭臂干型）；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜未見(jiàn)異常。無(wú)名動(dòng)脈及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，符合多發(fā)性大動(dòng)脈炎（頭臂干型）；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈中遠(yuǎn)段管腔纖細(xì)，頻譜異常，建議進(jìn)一步檢查除外起始部狹窄，雙側(cè)椎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)異常。此時(shí)，似乎找到了蛛絲馬跡，診斷思維開(kāi)始轉(zhuǎn)向多發(fā)性大動(dòng)脈炎。行顱+頸+上胸動(dòng)脈電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）（2016-12-19）：頭臂干、兩側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段管壁彌漫性增厚，考慮動(dòng)脈炎可能（圖2）。

圖1 患者入院時(shí)頭顱磁共振T1相

此時(shí)患者血壓右上臂165/100 mmHg，左上臂90/55 mmHg，觸診左側(cè)橈動(dòng)脈，脈搏微弱，聽(tīng)診可聞及腹部血管雜音?；颊哂疑媳垩獕涸龈呙黠@，考慮到可能與腎動(dòng)脈狹窄有關(guān)，遂行雙腎及腎動(dòng)脈B超（2016-12-19）：①左側(cè)腎動(dòng)脈起始段重度狹窄；②右腎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高，雙腎上腺未見(jiàn)占位病變。至此，患者可明確診斷為多發(fā)性大動(dòng)脈炎活動(dòng)期。遂給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（500 mg/d，3 d減半）沖擊治療，同時(shí)給予烏拉地爾持續(xù)泵點(diǎn)控制血壓。患者應(yīng)用激素及控制血壓治療后，病情顯著變化，頭痛、惡心、嘔吐明顯好轉(zhuǎn)。免疫風(fēng)濕科建議加用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺，家屬暫不同意應(yīng)用免疫抑制劑。激素治療1周后，患者未訴頭暈、頭痛，惡心嘔吐等不適，遂于2016年12月29日出院。出院后繼續(xù)口服潑尼松片、硫酸羥氯喹、硝苯地平控釋片、丙戊酸鈉片，并建議免疫風(fēng)濕科隨診。

最終診斷：

多發(fā)性大動(dòng)脈炎（活動(dòng)期）

高血壓2級(jí)（極高危分層）

陳舊性肺結(jié)核

癇性發(fā)作

2 討論

多發(fā)性大動(dòng)脈炎（takayasu arteritis，TKA）是一種慢性進(jìn)行性、自身免疫性、累及大血管的血管炎癥。主要累及主動(dòng)脈及其主要分支，如鎖骨下動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肺動(dòng)脈等大血管，受累血管會(huì)出現(xiàn)狹窄、閉塞，相應(yīng)供血部位出現(xiàn)缺血的表現(xiàn)。本病為不可逆疾病，且持續(xù)進(jìn)展，對(duì)患者的生命安全造成潛在的威脅。TKA確切發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)一致認(rèn)為此病與感染后的免疫因素相關(guān)，特別是結(jié)核分枝桿菌、鏈球菌、病毒感染相關(guān)。據(jù)報(bào)道，此病在亞洲有較高的發(fā)病率，且多見(jiàn)于女性，發(fā)病年齡通常＜50歲[1-3]。本例患者既往肺結(jié)核病史，可能與結(jié)核桿菌感染引起自身免疫因素介導(dǎo)的血管病變有關(guān)[4]。對(duì)于TKA的診斷仍廣泛采用的是1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）標(biāo)準(zhǔn)[5]。TKA依據(jù)病變累及血管部位不同，可分為頭臂動(dòng)脈型、胸腹主動(dòng)脈型、廣泛型及肺動(dòng)脈型，其中以頭臂動(dòng)脈型發(fā)病率最高，其次是胸腹主動(dòng)脈型[6]。本例患者病變累及頭臂動(dòng)脈及腎動(dòng)脈，應(yīng)屬于廣泛型。這種系統(tǒng)性的血管炎，其發(fā)病病程可呈多種多樣。急性活動(dòng)期，癥狀多不典型，可出現(xiàn)高血壓、頭痛、發(fā)熱、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、盜汗等，正因?yàn)樵缙诓坏湫偷呐R床表現(xiàn)，并缺少特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查，在這一時(shí)期，疾病經(jīng)常被忽視、誤診。疾病活動(dòng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)：①非特異性臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、肌肉酸痛（無(wú)其他原因可以解釋）；②紅細(xì)胞沉降率增快；③出現(xiàn)缺血及血管炎的表現(xiàn)，如肢體跛行、脈搏減弱或消失、動(dòng)脈雜音、上肢或下肢血壓不對(duì)稱；④典型的血管造影表現(xiàn)。本例患者以頭痛、惡心、嘔吐、癲癇為主要癥狀，且入院前有“受涼”的誘因，患者C反應(yīng)蛋白及血沉升高，且血常規(guī)白細(xì)胞增高明顯，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，慣性思維指向中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。但對(duì)此診斷，醫(yī)生也不無(wú)懷疑：患者無(wú)發(fā)熱，兩次腰椎穿刺術(shù)均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，且經(jīng)抗病毒、脫水降顱壓效果不佳，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)并不充分。現(xiàn)回顧患者的診療經(jīng)過(guò)，由于對(duì)查體的疏忽，入院時(shí)只測(cè)量了單側(cè)上肢血壓，而未測(cè)量四肢血壓及檢查脈搏情況，亦未仔細(xì)聽(tīng)診血管雜音，遺漏了最有力的診斷證據(jù)，從而誤導(dǎo)診斷方向，在影像學(xué)結(jié)果出來(lái)后才確診為多發(fā)性大動(dòng)脈炎，這樣就延誤了診斷與治療的時(shí)機(jī)?；颊咴诓∏榉磸?fù)時(shí)，白細(xì)胞增高，C反應(yīng)蛋白及血沉均在正常范圍，似乎并不符合多發(fā)

性大動(dòng)脈炎活動(dòng)期實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果。以往普遍認(rèn)為C反應(yīng)蛋白升高及血沉增快可以反映疾病活動(dòng)期，但C反應(yīng)蛋白及血沉正常亦不能排除TKA活動(dòng)期[7]。目前尚未有特異性的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查來(lái)確定疾病是否處于活動(dòng)期。臨床上判斷疾病活動(dòng)期應(yīng)綜合各種非特異性的炎癥指標(biāo)和疾病的非典型癥狀綜合分析。有研究發(fā)現(xiàn)血清膽紅素水平是獨(dú)立于血沉及C反應(yīng)蛋白之外的與TKA關(guān)系密切的一項(xiàng)指標(biāo)。血清膽紅素濃度水平與免疫風(fēng)濕病有著顯著的聯(lián)系，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多肌炎、風(fēng)濕性動(dòng)脈炎。有研究證明，疾病活動(dòng)期患者血清膽紅素水平明顯低于非活動(dòng)期患者，且疾病活動(dòng)期患者經(jīng)過(guò)激素治療后，血清膽紅素水平有上升的趨勢(shì)[8]。本例患者臨床癥狀可能由TKA導(dǎo)致大血管病變所致的高血壓腦病引起，亦可能由免疫因素介導(dǎo)的小血管炎癥所致。盡管實(shí)驗(yàn)室檢查未能明確提示疾病處于活動(dòng)期，亦不能簡(jiǎn)單地、慣性思維診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

圖2 顱+頸+上胸動(dòng)脈電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像

對(duì)多發(fā)性大動(dòng)脈炎主要是免疫治療。包括活動(dòng)期給予糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)給予免疫抑制劑，并應(yīng)該積極進(jìn)行降壓、改善循環(huán)、保護(hù)臟器等綜合治療。有研究表明，腫瘤壞死因子抑制劑可以減少血管的損害，改善預(yù)后，獲得較高的持續(xù)緩解率。然而，仍有一些患者出現(xiàn)新的損害部位，最后隨訪時(shí)，患者仍處于TKA活動(dòng)期[9]。另有研究證明，妥珠單抗對(duì)于控制難治性、復(fù)發(fā)性TKA的活動(dòng)期，可能會(huì)收到良好效果，同時(shí)亦可能是類固醇激素的替代藥物。如果聯(lián)合免疫抑制劑（如麥考酚酯）治療，當(dāng)停用妥珠單抗時(shí)，亦可維持其藥物效果[10]。慢性靜止期治療：如無(wú)明顯并發(fā)癥，可隨訪觀察，并應(yīng)用激素及免疫抑制劑，防止復(fù)發(fā)。若阻塞癥狀嚴(yán)重影響功能者，可行介入、人工血管重建術(shù)及相應(yīng)的外科手術(shù)治療，效果較好[11]。本例患者確診后，經(jīng)糖皮質(zhì)激素沖擊、降壓治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈汉笕钥诜蛩崃u氯喹及甲潑尼龍片，出院3個(gè)月后隨訪，患者一般情況良好。

總結(jié)本例患者診療心得，對(duì)于TKA，尤其是TKA疾病活動(dòng)期的診斷，臨床工作者要高度警惕。不應(yīng)該過(guò)度依賴大型儀器及實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)查體，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果。對(duì)于血壓升高的年輕人，應(yīng)積極尋找原發(fā)病，要測(cè)量雙側(cè)及四肢血壓，同時(shí)考慮到TKA的可能，查體聽(tīng)診時(shí)需注意有無(wú)血管雜音，注意脈搏及頸動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱，早期診斷、及時(shí)治療是提高治療效果及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，不能誤入慣性思維的陷阱。

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