廖瑜，喬宏宇，關敏，楊冰，張玉生，2，3，黃立安，2，3，徐安定，2，3

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）治療的關鍵在于早期血管再通，以重建血流，挽救缺血半暗帶。早期血管再通方法包括靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓和新近被證實的大血管閉塞的血管內(nèi)治療[1-2]。暨南大學附屬第一醫(yī)院自2015年以來，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的6家醫(yī)療機構，建立了“天河局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)”（Tianhe Regional Rescue Collaboration Network for Acute Ischemic Stroke，Tianhe Rescue-Stroke Project）。本研究對該局域網(wǎng)建設以來的臨床資料進行回顧性分析，觀察局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)絡提高AIS患者急診血管內(nèi)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 天河局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)簡介 2015年，以暨南大學附屬第一醫(yī)院腦血管病中心（中國卒中學會第一批綜合卒中中心）為牽頭單位，聯(lián)合周邊6家醫(yī)院（距我院車程全部在30 min之內(nèi)）包括中國人民解放軍第四五八醫(yī)院、廣州市第十二人民醫(yī)院、天河區(qū)人民醫(yī)院、天河區(qū)中醫(yī)院、白云區(qū)人民醫(yī)院、黃埔區(qū)中醫(yī)院建立了該區(qū)域卒中急救網(wǎng)絡（圖1）。利用暨南大學附屬第一醫(yī)院綜合卒中中心優(yōu)勢，培訓和指導網(wǎng)絡醫(yī)院開展靜脈溶栓，并探索大血管閉塞AIS患者院間轉運至本中心進行血管內(nèi)治療的可行性。本中心給各網(wǎng)絡醫(yī)院提供卒中溶栓現(xiàn)場實地培訓及卒中綠色通道建設工具、配備移動式平板電腦，通過微信平臺建立“暨南卒中遠程協(xié)作微信群”。暨南大學附屬第一醫(yī)院腦血管病中心在該微信平臺設立24 h/7 d隨時響應的院間網(wǎng)絡會診，指導網(wǎng)絡醫(yī)院開展靜脈溶栓，對可能需要血管內(nèi)治療患者協(xié)商緊急院間轉運，盡快將患者轉運至我院進行進一步評估和干預。該網(wǎng)絡建設后，多家非網(wǎng)絡醫(yī)院也將可能需要血管內(nèi)治療AIS患者轉診至我院。

1.2 天河局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)具體操作基本流程 網(wǎng)絡醫(yī)院接診AIS患者后，按照指南適合靜脈溶栓者就地開展靜脈溶栓[1-2]，考慮大血管閉塞而可能需要又同意急診血管內(nèi)治療患者，在“暨南卒中遠程協(xié)作微信群”上傳患者簡單病史及影像學資料。暨南大學附屬第一醫(yī)院腦血管病中心高級醫(yī)生通過遠程會診，立即決定患者是否轉運。如決定轉運，本中心開啟綠色通道，包括神經(jīng)介入醫(yī)生導管室開機等候、臨床醫(yī)生院前接診（隨我院救護車接患者）或院內(nèi)接診（網(wǎng)絡醫(yī)院救護車送來）評估、患者不辦理入院手續(xù)或專人代辦入院、不經(jīng)過急診科直接由臨床醫(yī)生陪同、根據(jù)病情進行必要的影像學補充檢查后進入導管室，或直接進入導管室開始血管內(nèi)治療。血管內(nèi)治療指針參照相應指南標準[2]。

1.3 臨床材料收集 回顧性收集我院2015年10月-2017年7月“天河局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)”所有網(wǎng)絡醫(yī)院轉運至我院以及同期我院自行收治的接受血管內(nèi)治療的AIS患者（包括非網(wǎng)絡醫(yī)院轉運）的臨床資料。期間我院行AIS急診數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）117例，其中單純造影未行血管內(nèi)治療24例，不納入本研究。將行血管內(nèi)治療的93例分為院內(nèi)首診組（37例）、網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組（31例）和非網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組（25例）。收集患者一般資料、發(fā)病-入院就診時間、發(fā)病-穿刺時間、發(fā)病-首次再通時間、治療情況、3個月預后指標（隨診或電話隨訪）等（表1）。

圖1 天河局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)

1.4 分析及統(tǒng)計方法 本研究主要比較院內(nèi)首診組、網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組和非網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組三組間的發(fā)病-入院就診時間、發(fā)病-穿刺時間、發(fā)病-首次再通時間以及隨訪3個月后的功能預后[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分]的情況。運用IBM SPSS Statistics 23.0進行統(tǒng)計學分析，分別采用配對資料的t檢驗、方差分析、卡方檢驗，計量資料以（）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)進行統(tǒng)計學描述，以P＜0.05判定差異有統(tǒng)計學意義。

表1 首診及轉診我院救治的急性缺血性卒中患者基線資料

表2 三組患者就診、治療及首次再通時間比較

圖2 院內(nèi)首診組、網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組和非網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組3個月mRS評分比較

2 結果

2.1 患者臨床基線特征 三組間基本臨床基線特征基本一致，但非網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組男性比例稍高（P=0.04），特別是三組靜脈rt-PA溶栓率比較差異有顯著統(tǒng)計學意義（P=0.007），院內(nèi)首診組最高（81.0%），網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組次之（64.5%），非網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組最低（40%）。

2.2 患者就診、治療及首次再通時間 三組間發(fā)病-入院時間＜4 h患者比例、發(fā)病-入院就診時間、發(fā)病-股動脈穿刺時間及發(fā)病-首次再通時間均有顯著差異，其中非網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組各時間均為最長，而院內(nèi)首診組時間最短（表2）。

2.3 3個月mRS比較 院內(nèi)首診組、網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組和非網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組3個月時mRS 0～2分比例（非殘疾率）分別為22/37（60.00%）、14/31（45.16%）和7/25（28.00%）。其中，院內(nèi)首診組預后較網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組有更高的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.244），而明顯高于非網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組（P=0.039）。三組重度殘疾或死亡比例完全一致（圖2）。

3 討論

國內(nèi)外指南均強調(diào)靜脈溶栓應盡可能在就近具有卒中救治能力的醫(yī)院進行，并鼓勵更多的基層醫(yī)院作為卒中中心建設開展靜脈溶栓。而血管內(nèi)治療因為需要高端設備和高級人才，一般只在具有綜合卒中中心能力的醫(yī)院開展。因此，以綜合卒中中心為龍頭，聯(lián)合鄰近基層醫(yī)院，建立局域性卒中急救網(wǎng)，讓網(wǎng)絡內(nèi)醫(yī)院均作為卒中中心建設并開展靜脈溶栓，而適合血管內(nèi)治療的患者及時轉運到綜合卒中中心進一步救治，對提高卒中的救治效能有重要意義[3]。但在局域性卒中急救網(wǎng)建設中尚有許多懸而未決的問題需要探索和解決。

作為中國卒中學會頒布的第一批廣東省2家綜合卒中中心之一，地處廣州市東部天河區(qū)的暨南大學附屬第一醫(yī)院腦血管病中心于2015年聯(lián)合周邊6家醫(yī)院建立了“天河局域急性缺血性卒中急救網(wǎng)”，其中只有一家醫(yī)院開展了AIS的靜脈溶栓，6家均不具備血管內(nèi)治療條件。通過近1年多的建設，目前網(wǎng)絡醫(yī)院均已開始AIS的靜脈溶栓，而通過網(wǎng)絡醫(yī)院轉運至我院進行血管內(nèi)治療的患者達到31例（之前幾乎沒有），基本達到局域卒中網(wǎng)絡建設的初衷。同時，隨該網(wǎng)絡建設的運行，對外形成了很好的社會影響，部分廣州東部地區(qū)的非網(wǎng)絡醫(yī)院也開始往我院轉運需要血管內(nèi)治療的AIS患者，同期內(nèi)達到25例，直接到我院的病患也隨項目運行時間的推移逐漸增多。

局域卒中網(wǎng)建設中一個不可回避的問題是院間轉運進行血管內(nèi)治療的可行性，尤其是卒中救治時間的延誤問題。與首診于綜合卒中中心的患者比較，轉運患者將明顯增加發(fā)病到取栓和計算機斷層掃描（computed tomography，CT）到取栓的時間，把患者轉往綜合卒中中心實施血管內(nèi)治療，轉運時間的長短將對治療效果有較大的影響，而延遲的取栓會有更差的臨床結局[4-5]。本研究資料與國外學者的觀察結果基本一致，即三組間各救治時間有顯著差異，直接到我院首診患者各救治時間點較其他兩組要明顯縮短，3個月的預后也最好[6]。本研究中更有意義的發(fā)現(xiàn)是經(jīng)網(wǎng)絡醫(yī)院轉診患者各救治時間較非網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組明顯縮短，其3個月預后和院內(nèi)首診組比較差異無統(tǒng)計學意義，而非網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組預后則明顯劣于院內(nèi)首診組。進一步分析顯示本研究中6家網(wǎng)絡醫(yī)院和我院距離為4.1～9.3 km，車程10～20 min，而非網(wǎng)絡醫(yī)院與我院距離3.2～35 km，車程約7～55 min，非網(wǎng)絡醫(yī)院、網(wǎng)絡醫(yī)院到我院的距離和車程差異無統(tǒng)計學意義，說明救治時間的縮短與卒中局域網(wǎng)的內(nèi)涵建設有關。

新近國外3項臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)，“溶栓后轉診”（drip-and-ship）模式，即卒中患者在基層醫(yī)院進行靜脈溶栓后轉運至綜合卒中中心進行血管內(nèi)取栓治療，雖然各救治時間點較直接在綜合卒中中心救治延長，但血管內(nèi)治療后同樣可使急性大血管閉塞性AIS患者從中獲益，甚至可以獲得與首診于綜合卒中中心救治者近似的治療效果[7-9]。但基于七大取栓研究的匯總資料表明，對于多數(shù)血管內(nèi)治療的患者，其發(fā)病-股動脈穿刺時間應控制在7.3 h內(nèi)[10]。因此，卒中局域網(wǎng)的構建中，應充分考慮轉運距離和轉運時間的長短。本研究中納入的網(wǎng)絡醫(yī)院到暨南大學附屬第一醫(yī)院的轉運時間一般為30 min之內(nèi)，研究結果也證實通過網(wǎng)絡醫(yī)院轉診的接受血管內(nèi)治療的AIS患者也可以獲益，獲得和直接到我院就診患者基本一致的臨床預后，而網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組的發(fā)病-動脈穿刺時間平均在370 min，＜7.3 h。而非網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組的平均發(fā)病-動脈穿刺時間超過7.3 h，達到459 min，一定程度上可以解釋為何非網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組患者預后更差。

本組結果還顯示，三組間接受靜脈溶栓的比例有顯著差異，院內(nèi)首診組最高（81%），而非網(wǎng)絡醫(yī)院轉診組最低（40%）。這一差異也可能與三組間預后不同有一定關系。雖然新近在是否橋接方面還存在一定的爭議，但基于AIS血管內(nèi)治療的研究證據(jù)，指南推薦AIS患者時間窗內(nèi)靜脈溶栓再橋接血管內(nèi)治療[2]。國外研究表明，橋接治療中靜脈溶栓所起的作用也非常重要，它能提高血管再通率和臨床預后[11-12]。本研究結果至少在一定程度上支持在不能開展取栓的中心，對于考慮大血管閉塞的患者應首先靜脈溶栓，再同時轉運到可以取栓的綜合卒中中心，而卒中局域網(wǎng)的建設也可以促進基層醫(yī)院更好地開展AIS的靜脈溶栓。

本研究也存在一定的局限性。首先，開始建設局域網(wǎng)時間不長，納入病例數(shù)樣本量不大；其次，此為單一局域卒中網(wǎng)的數(shù)據(jù)，有一定的偏倚；另外，我院位于國內(nèi)發(fā)達一線城市廣州，其交通狀況、醫(yī)療資源等和國內(nèi)其他地區(qū)有一定的差異。同時，項目負責人為醫(yī)院主要行政領導，在調(diào)動醫(yī)院行政資源、協(xié)調(diào)院內(nèi)多學科建立綠色通道方面有一定的優(yōu)勢。因此本次研究結果尚需更多國內(nèi)類似研究進一步支持。

綜上所述，直接到綜合卒中中心救治最能縮短AIS的救治時間，提高治療效果；局域卒中急救網(wǎng)建設，可以通過互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡會診、直接激活綜合卒中中心、建立快速轉運機制、卒中綠色通道建設等環(huán)節(jié)，明顯縮短AIS血管內(nèi)治療的救治時間，改善患者預后，有重要的臨床推廣價值。結合剛發(fā)表的應用彌散加權成像或計算機斷層掃描灌注成像評估臨床半暗帶分診醒后及晚發(fā)表現(xiàn)的卒中應用Trevo行神經(jīng)介入治療（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究，部分患者的血管內(nèi)治療時間窗可以延遲到發(fā)病后24 h內(nèi)，提示院間轉院的時間可能較預期的更長，更多的患者可能從轉運治療中獲益。局域性卒中急救網(wǎng)建設是可行的，有重要的推廣價值。

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