駱永鋒 龔勁純 吳 俊 陳曉軍 楊成佐 鄧劍君

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東佛山 528061

脛骨骨折在臨床上是一種比較常見(jiàn)的骨折，在全身骨折發(fā)生率中約占10%左右，而其中脛骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率最高[1]。目前，在臨床上治療脛骨遠(yuǎn)端骨折主要采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF），但由于脛骨遠(yuǎn)端的血供及軟組織少，其術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間愈合，因此ORIF手術(shù)方法治療創(chuàng)傷較大，且容易發(fā)生骨折愈合延遲等并發(fā)癥[2]。微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)（C minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）是一種生物學(xué)固定新技術(shù)，近年來(lái)，有學(xué)者提出采用MIPPO方法具有較好的治療效果，已逐漸成為微創(chuàng)治療四肢骨折的核心技術(shù)之一[3]。因此，本文探討經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折患者并發(fā)癥的影響對(duì)比，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2017年1月收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者106例作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為傳統(tǒng)組（n=50）和經(jīng)皮組（n=56）。所有患者均符合脛骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線(xiàn)檢查確診；（2）不存在合并腓骨骨折；（3）屬閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折；（2）排除合并腓骨骨折；（3）排除病理性骨折；（4）排除高血壓﹑糖尿病﹑血液病及免疫系統(tǒng)疾病等慢性病，排除需長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或抗凝藥物等治療者。經(jīng)皮組男31例，女25例，年齡25～65歲，年齡(41.22±2.37)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間為（4.31±1.93）天，20例脛骨遠(yuǎn)端骨折位于左側(cè)，36例位于右側(cè)；致傷原因：36例交通事故傷，8例摔傷，12例機(jī)器傷；AO分型：11例A型，24例B型，C型21例。傳統(tǒng)組男30例，女 20例，年齡 23～63歲，年齡（40.21±2.33）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間為（4.26±1.73）天，19例脛骨遠(yuǎn)端骨折位于左側(cè)，31例位于右側(cè)；致傷原因：32例交通事故傷，5例摔傷，13例機(jī)器傷；AO分型：10例A型，21例B型，C型19例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)組使用連續(xù)硬膜外麻醉，行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后在脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)緣作一長(zhǎng)15cm的弧形切口，后將脛骨前組織和骨膜切開(kāi)，對(duì)骨折內(nèi)的血塊進(jìn)行清理，并將骨折斷端復(fù)位，將解剖型鋼板植入脛骨遠(yuǎn)端并用螺釘固定，待放置沖洗管引流后將傷口進(jìn)行逐層縫合。

經(jīng)皮組行微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板固定術(shù)，同樣采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，在C臂機(jī)透視下進(jìn)行，可在有軟組織嵌入的骨折斷端處沿骨干長(zhǎng)軸作一長(zhǎng)約2cm左右的切口，在將軟組織嵌入解除后復(fù)位。在內(nèi)裸上方作一直達(dá)骨膜表面長(zhǎng)約3cm左右的切口，沿著脛骨內(nèi)側(cè)將骨膜與皮下深筋膜分離后做一皮下隧道，通過(guò)隧道將鋼板置于骨膜表面，并在C臂透視下載鋼板鉆孔使用螺釘固定鋼板。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者手術(shù)切口大小﹑術(shù)中出血量﹑手術(shù)時(shí)間﹑骨折愈合時(shí)間﹑住院時(shí)間；（2）術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)隨訪(fǎng)檢查，采用踝關(guān)節(jié)評(píng)分Kofoed評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前術(shù)后的疼痛﹑功能及活動(dòng)度情況[5]；疼痛滿(mǎn)分50分，自發(fā)疼痛或檢查時(shí)疼痛0分，每次負(fù)重時(shí)都有疼痛15分，偶爾負(fù)重性疼痛35分，行走開(kāi)始時(shí)疼痛40分，無(wú)疼痛為50分；功能滿(mǎn)分為30分，可足趾行走為3分，可足跟行走為3分；上下樓梯正常節(jié)律為6分；無(wú)輔助性行走為6分；單腿站立為6分；不需骨科足支具為6分；活動(dòng)度滿(mǎn)分20分；伸：10°以上為5分，5°～9°為3分，15°～29°為3分；屈：30°以上為5分，15°～29°為3分，15°以下為1分，旋后：30°以上為3分，15°～29°為2分，15°以下為1分；旋前：20°以上為3分，10°～19°為2分，10°以下為1分，負(fù)重時(shí)外翻：5°以上為2分，5°～10°為1分，10°以上為0分，負(fù)重時(shí)內(nèi)翻：3°以下為2分，4°～7°為1分，7°以上為0分。（3）比較兩組患者的手術(shù)優(yōu)良率，觀察兩組患者術(shù)的骨折延遲愈合﹑皮下血腫及皮膚壞死等并發(fā)癥情況。手術(shù)優(yōu)良率優(yōu)Kofoed評(píng)分85～100分，良為70～85分，＜70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0分析本研究的所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

對(duì)兩組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，經(jīng)皮組的手術(shù)切口﹑術(shù)中出血量均小于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；而經(jīng)皮組的手術(shù)時(shí)間﹑骨折愈合時(shí)間﹑住院時(shí)間與傳統(tǒng)組相比明顯縮短（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（± s）

組別 n 手術(shù)切口長(zhǎng)度(cm） 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 骨折愈合時(shí)間（周） 住院時(shí)間（d）經(jīng)皮組 56 4.75±1.24 123.34±10.14 87.34±5.23 13.24±2.32 12.41±1.24傳統(tǒng)組 50 16.22±1.12 181.23±10.23 105.22±4.34 18.45±3.25 13.53±2.14 t 50.04 29.21 19.02 9.57 3.33 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Kofoed評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后Kofoed評(píng)分均改善，其術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)復(fù)查顯示，兩組患者的關(guān)節(jié)間隙表現(xiàn)對(duì)稱(chēng)，而骨折線(xiàn)模糊，平臺(tái)無(wú)塌陷，關(guān)節(jié)面較為平整，內(nèi)固定未松動(dòng)，而經(jīng)皮組患者關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)與傳統(tǒng)組相比明顯快，經(jīng)皮組術(shù)后的疼痛﹑功能及活動(dòng)度評(píng)分（47.22±2.13）分﹑（27.15±2.32）分﹑（16.25±1.35）分均優(yōu)于傳統(tǒng)組（44.34±2.32）分﹑（25.18±2.35）分﹑（13.52±1.28）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Kofoed評(píng)分比較（± s）

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Kofoed評(píng)分比較（± s）

組別 n 疼痛 功能 活動(dòng)度經(jīng)皮組 56 47.22±2.13 27.15±2.32 16.25±1.35傳統(tǒng)組 50 44.34±2.32 25.18±2.35 13.52±1.28 t 6.67 4.33 10.64 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較

經(jīng)皮組術(shù)后恢復(fù)情況較好，手術(shù)優(yōu)良的患者有52例，而手術(shù)預(yù)后較差的有4例，手術(shù)優(yōu)良率為92.85%（52/56）明顯高于傳統(tǒng)組80.00%（40/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

經(jīng)皮組1例患者出現(xiàn)皮下血腫，傳統(tǒng)組3例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合，2例出現(xiàn)皮下血腫，2例皮膚壞死，術(shù)后經(jīng)皮組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率1（1.78%）明顯低于傳統(tǒng)組7(14.00%），兩組均經(jīng)積極處理后痊愈，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.03，P＜0.05）。

3 討論

在脛骨骨折中脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折較為常見(jiàn)，脛骨受到直接暴力和高能量損傷的傷害較大，在脛骨的血供方面，脛骨由周?chē)浗M織供應(yīng)1/3的血供，而2/3來(lái)源于髓內(nèi)血管，當(dāng)遭受外力打擊導(dǎo)致遠(yuǎn)端骨折時(shí)，較大的傷害切斷了脛骨的血供，且脛骨遠(yuǎn)端軟組織比較薄弱，當(dāng)脛骨受傷傷后易引起血運(yùn)障礙，且容易發(fā)生髓內(nèi)血管破裂從而對(duì)骨折的愈合產(chǎn)生不利影響，影響患者恢復(fù)，因此保護(hù)及修復(fù)軟組織十分重要[6-7]。

治療脛骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床常用的方法包括保守治療法﹑傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)以及經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)等，保守療法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折患者具有療程長(zhǎng)﹑手術(shù)效果不佳及較高的并發(fā)癥發(fā)生率等缺點(diǎn)而不被患者及醫(yī)師所接受[8]。因此本研究探討經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折患者并發(fā)癥的影響對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮組的手術(shù)切口﹑術(shù)中出血量均小于傳統(tǒng)組；且其手術(shù)時(shí)間﹑骨折愈合時(shí)間﹑住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組；兩組患者術(shù)后Kofoed評(píng)分均改善，但經(jīng)皮組術(shù)后的疼痛﹑功能及活動(dòng)度評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)組； 經(jīng)皮組手術(shù)優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)組，經(jīng)皮組1例患者出現(xiàn)皮下血腫，傳統(tǒng)組3例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合，2例出現(xiàn)皮下血腫，2例皮膚壞死，術(shù)后經(jīng)皮組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組。這說(shuō)明經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板較傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)效果好，并發(fā)癥少。這可能是由于ORIF雖然具有技術(shù)成熟以及在基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛的優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)骨膜剝離范圍較大，暴露骨折端，往往會(huì)使穿支動(dòng)脈和滋養(yǎng)血管受損，減少局部骨膜和髓腔內(nèi)血供，損傷軟組織，對(duì)骨折斷端血供的產(chǎn)生較大的醫(yī)源性破壞，并且術(shù)后易粘連，進(jìn)而影響骨愈合及關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致術(shù)后皮下血腫﹑壞死﹑骨折延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率高[9]。而MIPPO彌補(bǔ)了ORIF的缺陷，在操作過(guò)程中，主要采取聯(lián)合間接復(fù)位和有限的切開(kāi)內(nèi)固定治療脛骨骨折癥狀，操作方法簡(jiǎn)單，對(duì)骨折血供及軟組織的損傷減少，因而術(shù)中出血量及手術(shù)所需時(shí)間也相對(duì)減少，另外，肌肉下隧道可有效對(duì)鋼板進(jìn)行保護(hù)，從而防止皮膚壞死﹑鋼板及骨外露，可獲得較理想的療效[10-11]。MIPPO手術(shù)可以有效保證外骨膜的完整性，并可以減少對(duì)骨折外骨膜的血運(yùn)的破壞，骨折部位附著的軟組織未被破壞，保護(hù)骨折處周?chē)?，有利于加快骨折的愈合，減少了所需接骨板的固定時(shí)間，使接骨板具有更大的抗疲勞能力，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，具有愈合速度快，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果良好，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，患者較容易接受[12-14]。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)雖具有一系列的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在一定的缺陷，在骨折閉合復(fù)位期間，鋼板固定的過(guò)程中需注意復(fù)位和力線(xiàn)的維持，需對(duì)患者骨折不同類(lèi)型選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，脛骨遠(yuǎn)端骨折有閉合性骨折和開(kāi)放性骨折，應(yīng)該在不同的時(shí)機(jī)下對(duì)這兩種類(lèi)型的骨折開(kāi)展手術(shù)，如對(duì)于閉合性骨折，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)對(duì)其進(jìn)行急診手術(shù)內(nèi)固定，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)可以使皮膚壞死和傷口感染等并發(fā)癥情況發(fā)生率得到有效降低[15-16]。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板固定術(shù)可加快脛骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折愈合的速度，促進(jìn)其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，有利于患者進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，并發(fā)癥少，提高術(shù)后患者生活質(zhì)量。

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