華偉，牛紅霞

暈厥是指一過(guò)性全腦血流低灌注導(dǎo)致的突發(fā)、短暫、完全性意識(shí)喪失，特點(diǎn)是發(fā)生迅速、一過(guò)性、自限性并能夠完全恢復(fù)。暈厥是常見(jiàn)臨床癥狀，在美國(guó)每年有大約75萬(wàn)人因暈厥而就診[1]。Framingham研究顯示，暈厥發(fā)生率為每年每千人6.2人次，70歲以后發(fā)病率急劇增加[2]。預(yù)估暈厥終生累積發(fā)病率為30%～40%[3]。暈厥的病因多種，包括神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥（包括血管迷走性暈厥、情境性暈厥、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征）、體位性低血壓及直立不耐受綜合征、心原性暈厥（心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管疾病性暈厥）等。血管迷走性暈厥是最常見(jiàn)的病因，其次是心原性暈厥，分別占暈厥比例的21%和9%[2]。所謂心原性暈厥，是指心指數(shù)降低、血流受阻、血管擴(kuò)張或急性血管夾層導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速或低血壓引起的暈厥[4]。心原性暈厥危險(xiǎn)性最高，臨床預(yù)后最差。研究表明心原性暈厥患者死亡率是無(wú)暈厥患者死亡率的2倍[2]。

我國(guó)于2014年由中國(guó)心律學(xué)會(huì)、中國(guó)老年學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委會(huì)員出臺(tái)了暈厥的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[4]。就暈厥的診斷而言，首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)及體格檢查，明確是否系真正的暈厥，要注意與癲癇抽搐、心理性假性暈厥相鑒別。后者表現(xiàn)貌似暈厥，但并非真正的意識(shí)喪失，不伴有腦灌注降低或功能異常，其本質(zhì)是軀體對(duì)內(nèi)在心理壓力的應(yīng)答出現(xiàn)轉(zhuǎn)換障礙。其次評(píng)估暈厥的病因，并判斷暈厥的危險(xiǎn)程度。評(píng)估內(nèi)容包括詳細(xì)病史采集、體格檢查（臥立位血壓）、心電圖、頸動(dòng)脈竇按摩、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖或?qū)崟r(shí)心電監(jiān)測(cè)、直立傾斜試驗(yàn)、神經(jīng)科檢查等。初步評(píng)估后明確診斷者，開展針對(duì)性治療。若不能明確病因，要根據(jù)暈厥發(fā)作的頻率、主要心血管事件以及心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。與以往的暈厥指南與共識(shí)相比，2017年由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）與美國(guó)心律協(xié)會(huì)（HRS）聯(lián)合頒布了暈厥診斷與處理指南[5]，還分別歸納總結(jié)短期危險(xiǎn)因素（≤30天）及長(zhǎng)期危險(xiǎn)因素（30天至12個(gè)月），并新納入了男性、年齡、腫瘤、腦血管病、糖尿病、高CHADS2評(píng)分和腎功能因素進(jìn)入危險(xiǎn)分層。這對(duì)于指導(dǎo)治療和改善臨床預(yù)后十分重要。對(duì)于危及生命者盡快早期評(píng)估和治療，低危者根據(jù)需要進(jìn)行后續(xù)檢查。

目前認(rèn)為，大撒網(wǎng)式的檢查不但浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加花費(fèi)，且往往無(wú)效。因此，需針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)分層，開展特定的診斷性檢查。新指南就暈厥的診斷流程進(jìn)行了梳理（圖1）。提出：若初始評(píng)估提示反射性暈厥，建議直立傾斜試驗(yàn)（Ⅱa類推薦）；若初始評(píng)估提示神經(jīng)源性暈厥，應(yīng)行自主神經(jīng)評(píng)估（Ⅱa類推薦）；若初始評(píng)估提示心血管異常，可根據(jù)暈厥發(fā)作的頻率和特征選用心臟監(jiān)測(cè)（Ⅰ類推薦），包括植入式心電監(jiān)測(cè)（Ⅱa類推薦）和動(dòng)態(tài)體外心電監(jiān)測(cè)（Ⅱa類推薦）。根據(jù)患者情況，選擇性進(jìn)行電生理檢查（Ⅱa類推薦）、負(fù)荷試驗(yàn)（Ⅱa類推薦）、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（Ⅱa類推薦）等檢查。需要注意的是，電生理檢查雖可有益于驗(yàn)證暈厥的病因系緩慢性或快速性心律失常者，但價(jià)值有限，其敏感度和特異度不高，尤其是對(duì)于沒(méi)有明確基礎(chǔ)心臟病、或考慮心律失常導(dǎo)致暈厥可能性小的患者[6-8]。再者，一般暈厥患者無(wú)需進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，但對(duì)于勞力性暈厥或暈厥先兆、暈厥發(fā)生在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或與運(yùn)動(dòng)明確相關(guān)時(shí)，建議進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)。注意，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過(guò)程中及恢復(fù)期要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖和血壓。

研究表明，不同檢查方式對(duì)暈厥病因診斷率分別為：心電圖2%～11%，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖2%，體外事件記錄儀20%，傾斜試驗(yàn)11%～87%，電生理檢查11%[9-12]。然而，即使聯(lián)合運(yùn)用上述檢查，仍有1/3的患者無(wú)法明確診斷[2，3]，稱為不明原因暈厥。此類人群的電生理及心電監(jiān)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，45%～80%的不明原因暈厥是心原性暈厥[13]。而心原性暈厥最常見(jiàn)的病因是心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室阻滯、快速性室性心律失常等。因此，正確識(shí)別和檢出心律失?；颊呤钟幸饬x。目前，對(duì)于懷疑心律失常原因?qū)е碌臅炟剩扑]進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，包括應(yīng)用佩戴式或植入式心電記錄儀（ICM）。

圖1　2017年由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)與美國(guó)心律協(xié)會(huì)聯(lián)合頒布暈厥診斷與處理指南中關(guān)于暈厥的診斷流程

ICM是一種可植入式心臟電子器械，僅植入皮下即可，無(wú)需植入電極及導(dǎo)線。目前主要ICM產(chǎn)品包括美敦力公司的Reveal LINQ、圣猶達(dá)公司的Confirm、百多力公司的BioMonitor 2等。ICM克服了以往體外心電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)時(shí)間相對(duì)較短、間斷監(jiān)測(cè)，對(duì)于偶發(fā)、短時(shí)心律失常的診斷能力有限的局限性，可連續(xù)、長(zhǎng)程的記錄心電信號(hào)及事件。以目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上可用的美敦力公司的Reveal LINQ ICM為例，體積僅為7 mm×45 mm×4 mm，可提供長(zhǎng)達(dá)3年的持續(xù)不間斷監(jiān)測(cè)，信號(hào)穩(wěn)定，準(zhǔn)確性高。該裝置可儲(chǔ)存由患者激發(fā)的事件30 min，自動(dòng)識(shí)別的心律失常事件29 min，最長(zhǎng)可記錄2 min心房顫動(dòng)，使心律失常關(guān)鍵信息得以保存。ICM的臨床試驗(yàn)證實(shí)，ICM可作為診斷暈厥的有效手段。如RAST研究提示，應(yīng)用ICM可較傳統(tǒng)檢查組有更高的暈厥病因檢出率（52% vs 20%， P=0.012）[14]；伊斯特本暈厥評(píng)估研究（EaSyAS）中，給予經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常的頻繁發(fā)作暈厥患者植入ICM，隨訪約（4.4±4.2）個(gè)月時(shí)，約56%的患者通過(guò)ICM明確心律失常診斷[15]。PICTURE研究對(duì)反復(fù)暈厥或暈厥先兆的患者植入ICM，12個(gè)月內(nèi)78%的再次暈厥患者得以明確診斷，其中，75%明確為心原性暈厥[13]。明確心原性暈厥的患者中又有52%植入了起搏器，6%接受了植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療。提示ICM不但可以提高暈厥的診斷率，而且可以指導(dǎo)治療，改善患者生活質(zhì)量，并具有較好的性價(jià)比，降低總醫(yī)療花費(fèi)[16，17]。

臨床實(shí)踐中，暈厥的診斷和治療仍然是較為薄弱的環(huán)節(jié)，存在著診斷流程不完善、診斷技術(shù)應(yīng)用有限、最終診斷的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足等諸多問(wèn)題。發(fā)揮綜合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，建立有效的轉(zhuǎn)診機(jī)制、多部門協(xié)作，將有望提升暈厥的有效診治率。此外，參考美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心建立專門的“暈厥中心”的經(jīng)驗(yàn)[18]，“暈厥團(tuán)隊(duì)和中心”將有助于優(yōu)化暈厥診斷流程、提高病因診斷效率，并指導(dǎo)制定暈厥的治療方案，減少暈厥復(fù)發(fā)率，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后，減少公共醫(yī)療費(fèi)用。需要強(qiáng)調(diào)的是，鑒于心原性暈厥的病因以心律失常最為常見(jiàn)，且預(yù)后差，因此，快速準(zhǔn)確的識(shí)別具有深遠(yuǎn)意義。在現(xiàn)有檢查手段基礎(chǔ)上，在國(guó)際上尤其發(fā)達(dá)國(guó)家廣為應(yīng)用，國(guó)內(nèi)已開展應(yīng)用的長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)ICM將有助于大大提高暈厥的明確診斷效率、增加心律失常的檢出率，明顯改善暈厥患者的診斷和治療，預(yù)防心臟性猝死。

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