王海英 趙波波 馬迪將 史 軍

（1.浙江省余姚市人民醫(yī)院，浙江 余姚 315400；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

變應(yīng)性鼻炎（AR）是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。有資料顯示［1］，AR發(fā)病率高達(dá)25%，其具有反復(fù)發(fā)作、治愈困難等特點(diǎn)，控制不及時(shí)可影響患者記憶力，嚴(yán)重時(shí)引起支氣管哮喘、鼻竇炎等并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量。目前粉塵螨滴劑是臨床治療AR常用藥物，其能夠有效改善鼻部癥狀，但單獨(dú)使用作用靶點(diǎn)單一，且停藥后易反復(fù)發(fā)作，不能徹底根治，導(dǎo)致整體治療效果不佳［2］。近年來(lái)中醫(yī)針對(duì)AR發(fā)病機(jī)制進(jìn)行辨證論治，在控制疾病進(jìn)展，改善臨床癥狀，減輕藥物副作用等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［3］。補(bǔ)陽(yáng)療嚏湯具有祛風(fēng)散寒、健脾益肺、通竅固本之功效［4］。基于此，本研究在粉塵螨滴劑基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)療嚏湯治療虛寒型AR患者，并觀察治療后患者免疫功能，旨在為此類患者尋求安全、高效治療方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》中關(guān)于AR診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，結(jié)合常見(jiàn)臨床表現(xiàn)擬定［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡 18~60歲；3）中醫(yī)證型均為虛寒型；4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）其他證型 AR；2）合并嚴(yán)重哮喘；3）妊娠及哺乳期婦女；4）急性鼻炎、鼻竇炎或血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎；5）過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克褂盟幬镞^(guò)敏者；6）近1周內(nèi)接受中西藥物系統(tǒng)性治療者；7）嚴(yán)重心、肝、肺、腎等功能異常者；8）既往有過(guò)敏性休克史或上呼吸道感染史。

1.2 臨床資料 選擇2016年7月至2017年1月余姚市人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的虛寒型AR患者102例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各51例。其中觀察組男性29例，女性22例；年齡21~57 歲，平均（36.59±8.16）歲；病程 1~9 年，平均（5.36±1.24）年；程度：輕度 14 例，中度 31 例，重度 6例；類型：間歇性35例，持續(xù)性16例。對(duì)照組男性27例，女性 24 例；年齡 19~55 歲，平均（36.42±8.13）歲；病程 1~8 年，平均（5.30±1.29）年；程度：輕度 13 例，中度28例，重度10例；類型：間歇性37例，持續(xù)性14例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組患者給予健康教育、飲食指導(dǎo)等基礎(chǔ)干預(yù)，具體為向患者詳解AR發(fā)病機(jī)制相關(guān)注意事項(xiàng)，囑患者遠(yuǎn)離過(guò)敏源，重視飲食和補(bǔ)充微量元素［7］。對(duì)照組給予粉塵螨滴劑（規(guī)格：2 mL，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20060012，浙江我武生物科技股份有限公司）治療［8］。 具體方案：第 1 周、2 周、3 周分別使用蛋白質(zhì)量濃度為 1、10、100 μg/mL 的 1 號(hào)、2 號(hào)、3 號(hào)粉塵螨滴劑，每周 1~7 d 分別含服 1、2、3、4、6、8、10 滴；4~5周使用蛋白質(zhì)量濃度為333 μg/mL的4號(hào)滴劑，3滴/次；6~8周使用蛋白質(zhì)量濃度為1000 μg/mL的5號(hào)滴劑，2滴/次。以上均為每日1次，共治療8周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)療嚏湯治療。組方：黃芪、黨參各20 g，葛根、牡丹皮、白術(shù)、干姜、紫草、赤芍各15 g，鹿角霜、巴戟天各12 g，防風(fēng)、徐長(zhǎng)卿、蒼耳子、生地黃、辛夷（包煎）各9 g，甘草、細(xì)辛（后下）各6 g。上述藥物加水至浸過(guò)藥面3 cm，2 h后使用大火煮沸，煮沸后改為文火煎30 min，加入適量水復(fù)煎，將2次所得藥液混合，并分別于早晚飯后30 min服用。每日1劑，共治療8周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床癥狀評(píng)分。分別于治療前、治療后對(duì)患者噴嚏、鼻塞、鼻癢、流涕4項(xiàng)癥狀進(jìn)行評(píng)分，按照視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)估，采用標(biāo)有0~10刻度的直尺，其中0為無(wú)癥狀，10為癥狀嚴(yán)重，患者依據(jù)自身癥狀情況在相應(yīng)位置標(biāo)記，并由專業(yè)醫(yī)師判定。2）臨床療效。參照中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。3）血清白介素-4（IL-4）、干擾素-γ（IFN-γ）水平。 分別于治療前、治療后檢測(cè)患者血清IL-4、IFN-γ水平，抽取患者外周靜脈血4 mL，以3000 r/min的速度離心，15 min后分離血清，并置于-80℃冰箱內(nèi)待測(cè)，均采用放射免疫法測(cè)定。4）免疫功能。分別于治療前、治療后檢測(cè)患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平， 采集患者肘靜脈血3 mL，均采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］，并結(jié)合療效指數(shù)判定，其中療效指數(shù)采用尼莫地平法計(jì)算。顯效：鼻塞、流涕等癥狀明顯緩解，療效指數(shù)≥80%。有效：鼻塞、流涕等癥狀有所改善，療效指數(shù)為40%~79%。無(wú)效：鼻塞、流涕等癥狀無(wú)改善甚至加重，療效指數(shù)＜40%?？傆行蕿轱@效與有效之和與總例數(shù)比值。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“率”描述，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后兩組患者噴嚏、鼻塞、鼻癢、流涕評(píng)分顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 時(shí)間噴嚏 鼻塞 鼻癢 流涕觀察組 治療前（n＝5 1） 治療后對(duì)照組 治療前3.3 1±0.3 2 2.6 9±0.4 1 2.4 5±0.3 4 2.3 5±0.3 1 1.1 6±0.2 1*△ 1.1 2±0.2 3*△ 1.2 9±0.1 8*△ 1.1 1±0.2 0*△3.2 8±0.3 6 2.6 7±0.4 2 2.3 8±0.3 7 2.2 6±0.3 3（n＝5 1） 治療后1.5 9±0.2 4*1.4 0±0.2 9* 1.4 1±0.2 5*1.3 0±0.2 7*

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。觀察組總有效率92.16%顯著高于對(duì)照組74.51%（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組治療前后IL-4、IFN-γ水平比較 見(jiàn)表3。治療后兩組IL-4水平顯著低于治療前 （P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組IFN-γ水平顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后 IL-4、IFN-γ水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組治療前后 IL-4、IFN-γ水平比較（ng/L，±s）

組別 時(shí)間 I L-4 I F N-γ觀察組 治療前 2 6.4 5±2.2 8 6.5 9±1.4 2（n＝5 1） 治療后 1 3.5 7±1.2 6*△ 1 5.7 1±2.3 0*△對(duì)照組 治療前 2 6.3 9±2.1 4 6.4 8±1.4 7（n＝5 1） 治療后 1 7.2 8±1.5 3* 1 2.6 4±2.1 5*

2.4 兩組治療前后免疫功能比較 見(jiàn)表4。治療后兩組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于治療前 （P ＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組CD8+水平顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后免疫功能比較（%，±s）

表4 兩組治療前后免疫功能比較（%，±s）

組別 時(shí)間C D 3+ C D 4+ C D 8+ C D 4+/C D 8+觀察組 治療前（n＝5 1） 治療后對(duì)照組 治療前5 6.8 7±1 0.3 1 2 8.7 6±6.4 3 3 2.7 4±6.3 5 0.8 7±0.2 9 7 9.6 8±1 1.4 2*△ 4 1.5 9±7.4 6*△ 2 4.1 9±5.1 3*△ 1.5 8±0.2 7*△5 6.9 4±1 0.2 8 2 8.6 4±6.5 2 3 2.6 3±6.2 0 0.7 9±0.2 1（n＝5 1） 治療后6 7.5 5±1 1.2 4* 3 4.4 5±7.3 2* 2 8.1 6±5.2 2* 1.2 4±0.2 6*

3 討 論

AR是臨床常見(jiàn)多發(fā)病，屬于非感染性炎性疾病，主要致敏原是塵螨，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多認(rèn)為與遺傳、生活方式改變、空氣污染等因素有關(guān)。作為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，AR主要由IgE介導(dǎo)。大量研究證實(shí)，AR與免疫應(yīng)答異常有關(guān)。Th1與Th2分別分泌IFN-γ和IL-4，其中IFN-γ能夠誘導(dǎo)Th1細(xì)胞分化，并通過(guò)抑制IL-4從而拮抗 IgE 反應(yīng)［10］。IFN-γ和 IL-4屬于調(diào)節(jié)因子，能夠有效調(diào)節(jié)IgE合成，因而合理調(diào)控二者水平控制AR進(jìn)展［11］。另有研究表明，在AR發(fā)展過(guò)程中，T淋巴細(xì)胞發(fā)揮關(guān)鍵性作用［12］。 其所含的 CD4+、CD8+兩大細(xì)胞亞群處于平衡狀態(tài)時(shí)，可有效維持機(jī)體免疫功能，一旦比例失調(diào)，導(dǎo)致免疫功能紊亂，可誘導(dǎo)AR發(fā)生。目前粉塵螨滴劑是臨床治療虛寒型AR常用藥物，通過(guò)逐漸增加服用劑量，并維持足夠療程，可有效增加免疫系統(tǒng)對(duì)變應(yīng)原耐受性，從而減輕過(guò)敏癥狀，進(jìn)而改善鼻塞、流涕等癥狀［13］。但由于該病病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期服用可引起局部瘙癢，停藥后易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象。

中醫(yī)學(xué)將虛寒型AR歸于“鼻鼽”范疇?！墩我E》中認(rèn)為“清涕者，腦冷肺寒所致”；《醫(yī)貫》中論述“腎虛不能制水，洪水泛濫而為痰”。中醫(yī)認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制是臟腑虛損、外邪侵襲、營(yíng)衛(wèi)不固、耗傷肺氣、肺失宣泄、氣不攝津、發(fā)為鼻鼽。中醫(yī)治療原則為溫肺散寒、益氣健脾、通利鼻竅。補(bǔ)陽(yáng)療嚏湯中黃芪性溫，具有益氣固表之功效；黨參可健脾益肺；牡丹皮性溫，具有活血散瘀之功效；赤芍可消腫散瘀；鹿角霜善溫陽(yáng)補(bǔ)腎；徐長(zhǎng)卿善宣通鼻竅；蒼耳子味辛，具有發(fā)散風(fēng)熱之功效；甘草調(diào)和諸藥，上述藥物共奏溫腎散寒、祛風(fēng)止嚏之功效［14］?，F(xiàn)代藥理研究表明，生地黃可有效對(duì)抗環(huán)磷酞胺，改善T淋巴細(xì)胞水平，提高免疫功能［15］。赤芍中的有效成分赤芍總苷可糾正Th1/Th2漂移，降低IL-4水平，重建免疫功能。丹皮酚對(duì)巨噬細(xì)胞吞噬功能具有提高作用，并能增強(qiáng)特異性免疫細(xì)胞免疫功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組噴嚏、鼻塞、鼻癢、流涕評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，提示采用補(bǔ)陽(yáng)療嚏湯聯(lián)合粉塵螨滴劑可有效改善虛寒型AR患者鼻塞、流涕等臨床癥狀。觀察組IL-4、IFN-γ水平優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合可有效改善患者IL-4、IFN-γ水平。本研究于治療后對(duì)患者免疫功能進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合可有效提高患者免疫功能。觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合較單一藥物治療效果好，可提高臨床療效。

綜上所述，采用補(bǔ)陽(yáng)療嚏湯聯(lián)合粉塵螨滴劑治療虛寒型AR患者，可有效改善鼻癢、流涕等臨床癥狀和IL-4、IFN-γ水平，提高免疫功能和臨床療效。但由于樣本數(shù)量限制，本研究存在局限性，未對(duì)遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，今后將在擴(kuò)大樣本數(shù)量基礎(chǔ)上進(jìn)行深入探討。

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