陳 艷，陳仕友，方友琴

(重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院 404000)

住院患者跌倒風險管理是醫(yī)院安全管理的重要內(nèi)容之一，其結果直接影響醫(yī)院安全質(zhì)量，采用跌倒評估量表識別高風險患者并針對性實施干預措施是預防跌倒的最主要的策略之一[1]。目前國外跌倒風險評估量表較多[2-4]，國內(nèi)學者對Morse跌倒評估量表與HendrichⅡ跌倒評估量表等的漢化及應用做了一些研究[5-8],為臨床應用提供了理論依據(jù)。但由于其評估重點各有不同，受人群的種族、教育、素質(zhì)等不同因素的影響，其評估量表的預測結果也不同。國內(nèi)學者也對跌倒風險評估量表的研制進行了探索性的研究，取得了一些成效[1，9-11]，但由于各評估量表的評估內(nèi)容不一，條目較多，缺乏同質(zhì)性，增加臨床護士工作量，不易推廣。本研究旨在提高護理人員跌倒風險評估效率，將護理分級依據(jù)之一的Barthel指數(shù)應用于住院患者跌倒風險評估中，整合并簡化住院患者跌倒風險評估量表，測試其信度、效度，評估其在跌倒風險評估中的使用價值，為臨床應用該量表評估跌倒風險提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究評估患者為2016年4月至2016年6月住院患者。入選標準：(1)意識清楚；(2)具有閱讀理解能力，且知情同意。排除標準：(1)深昏迷，生活完全不能自理者；(2)不同意參加調(diào)查者。入選患者共計405例，平均年齡(61.976±16.750)歲，其中男225例，女180例；腫瘤科49例，呼吸內(nèi)科54例，神經(jīng)內(nèi)科49例，心內(nèi)科46例，骨科49例，胸外科50例，泌尿科科49例，普外科59例。參與本研究的405例住院患者在住院期間有7例(1.72%)發(fā)生跌倒，其中6例來自內(nèi)科，1例來自外科。咨詢專家選取標準：二級甲等及以上綜合醫(yī)院，大專以上學歷，主管護師以上職稱，護齡在10年以上的臨床護理專家、對預防住院患者跌倒有豐富經(jīng)驗的護理管理者，反饋積極，愿意接受專家咨詢問卷。參加咨詢的專家共計49人，三級甲等綜合醫(yī)院11人，二級甲等綜合醫(yī)院38人，平均年齡(41.79±6.38)歲，本科38人，?？?1人，主任護師2人，副主任護師24人，主管護師23人，均為護士長以上管理者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(區(qū)醫(yī)倫審[2015]第8號)，患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1改良住院患者跌倒評估量表的形成 本研究確立了由護理部及臨床科室護士長共計11名組成的研究小組，通過分析本院近年住院患者跌倒相關因素，結合國內(nèi)外關于跌倒風險評估量表相關文獻資料分析，形成初始問卷條目，邀請49名護理專家進行問卷咨詢，形成以年齡、精神狀態(tài)、用藥情況、患者自理能力評分、有無跌倒史、有無陪伴6項評估內(nèi)容為主的初始問卷，量表計分方法采用Likert 4級標度法，應答得分由正向到負向排列，對應分值為0～3分。完成量表評估時間需要3～5 min。

1.2.2資料收集 對研究小組成員進行培訓，統(tǒng)一標準和調(diào)查方法掌握評估表的評估方法，并能正確應用，對患者做出正確、客觀的判斷，同時強調(diào)對符合納入標準的患者在評估前做到知情告知，如不同意接受評估，則采用原有評估量表進行評估，評估完成后由研究小組成員保管，最后由護理部統(tǒng)一回收分析。

1.3統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采取SPSS19.0軟件進行處理與分析，量表項目分析采用極端組比較其決斷值、題項與總分相關系數(shù)、同質(zhì)性檢驗等進行評價； 量表信度采用Cronbach′s α系數(shù)來評價量表的內(nèi)在一致性；通過重測信度評價其量表的穩(wěn)定性，因素分析檢驗量表的建構效度，ROC曲線分析量表的靈敏度和特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1量表項目分析 根據(jù)量表總分區(qū)分出高分組與低分組，通過獨立樣本t檢驗進行量表題項的差異比較，結果顯示各條目差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，除陪護題項決斷值小于或等于3.0外，其余條目均大于3.0。將6個題項的得分與總分進行Pearson相關系數(shù)分析，結果顯示跌倒史和陪護情況相關題項的積差相關系數(shù)值小于或等于0.400，該題項與總分間呈低度相關性。本量表Cronbach′s α系數(shù)為0.478，刪除陪護題項Cronbach′s α系數(shù)可達0.580。結果顯示跌倒史與陪護情況題項共同性小于或等于0.200，因素負荷量小于或等于0.450。見表1。

表1 改良住院患者跌倒評估量表的項目分析

根據(jù)量表項目分析，跌倒史題項與陪護情況題項有3～5項未達標準指標數(shù)，予以刪除，最終形成4個題項16個賦值子題項，見表2。

表2 改良住院患者跌倒評估量表應用版

2.2量表的信度分析 去除跌倒史及陪護題項后量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.593。本研究于調(diào)查1周后選取參與過本研究且尚未出院的患者47例進行重測。將兩次測量的總得分情況和各測量指標進行相關分析，總分重測信度為0.947，各指標重測信度在0.909～1.000，該量表具有良好的重測信度。

2.3量表的效度 該量表的KMO=0.636，Bartlett球形檢驗的Sig值為0.000，表明適合進行因子分析。因子分析共提取出2個公因子，第1個公因子包括患者年齡、用藥情況，第2個公因子包括精神狀態(tài)、患者自理能力，且每個條目在其公因子上的因子負荷均大于0.5，見表3。

表3 旋轉成分矩陣

改良住院患者跌倒評估表的總評分ROC曲線下面積(AUC)為0.543，面積的標準誤為0.037，量表總體評估老年跌倒風險有顯著性差異(P=0.032)，得分值越高發(fā)生跌倒的可能性越大，見圖1。95%CI:0.507～0.616，不包括0.5，得出相同的結論。

圖1 改良住院患者跌倒評估表ROC曲線

當預測臨界值為5時，靈敏度和特異度比較平衡，靈敏度為100.00%，特異度為81.16%，此時改良住院患者跌倒評估表的預測意義較大，見表4。

表4 改良住院患者跌倒評估表的靈敏度與特異度(%)

3 討 論

項目分析的主要目的在于檢驗編制的量表或測驗個別題項的適切或可靠程度[12]。在項目分析的判別指標中，本研究主要通過極端法和同質(zhì)性檢驗法進行量表的項目分析。

在項目分析的判別指標中，最常用的是臨界比值法，此法又稱為極端值法，主要目的在于求出問卷個別題項的決斷值，又稱臨界比[12]。它是根據(jù)測驗總分區(qū)分出高分組與低分組，再求高、低分組在每個題項的平均數(shù)差異的顯著性，其原理與獨立樣本的t檢驗相同，臨界比值大于3.0作為題目篩選的依據(jù)，t值越高表示題目的鑒別度愈高[12]。本研究中陪護情況臨界比值小于3.0，因此考慮刪除。

個別題項與總分的相關愈高，表示題項與整體量表的同質(zhì)性愈高[12]，個別題項與總分的相關系數(shù)未達顯著的題項，或二者為低度相關(相關系數(shù)小于0.4)，表示題項與整體量表的同質(zhì)性不高，本研究中住院患者“跌倒史”與“陪護情況”與總分呈低度相關性，屬考慮刪除項。

同質(zhì)性檢驗是項目分析的另一指標。本研究主要是通過信度檢驗、共同性與因素負荷量進行驗證。信度代表量表的一致性或穩(wěn)定性，信度系數(shù)在項目分析中，也可作為同質(zhì)性檢驗指標之一，如果題項刪除后的量表整體信度系數(shù)比原先的信度系數(shù)高出許多，則此題與其余題項所要測量的屬性或心理特質(zhì)可能不相同，代表此題項與其他題項的同質(zhì)性不高，在項目分析時可考慮將此題項刪除[12]。本研究Cronbach′s α系數(shù)為0.478，刪除陪護情況Cronbach′s α系數(shù)可達0.580。共同性表示題項能解釋共同特質(zhì)或?qū)傩缘淖儺惲?，其共同性的?shù)值愈高(≥0.2)，表示與量表的同質(zhì)性較高，相反則較低；而因素負荷量則表示題項與因素關系的程度，題項在共同因素的因素負荷愈高(≥0.45)，表示題項與共同因素(總量表)的關系愈密切，相反則越不密切，本研究提示跌倒史與陪護情況均不符合要求。通過以上項目分析結果，且回顧近年住院患者跌倒案例中，有無跌倒史與住院患者跌倒的發(fā)生并無直接關系，反而有跌倒史的患者在落實預防跌倒措施上的依從性更高。另一方面筆者認為，有無陪護在影響住院患者跌倒發(fā)生時的嚴重程度上關聯(lián)性更大，即作為預防跌倒發(fā)生措施較評估跌倒風險更為適合，因此最終確定刪除量表中跌倒史與陪護情況的評估條目。

信度是指使用某研究工具重復測量某一研究對象時所得結果的一致程度[13]。一致程度越高，則該工具信度就越高。穩(wěn)定性、內(nèi)在一致性是信度的主要特征。一般認為相關系數(shù)最好在0.700以上，如果使用的問卷項目數(shù)少時，在0.600或0.500的相關系數(shù)也可接受[13]。本研究量表的總體Cronbach′s α系數(shù)為0.593，說明測量指標組間相互獨立，即4個指標的評估無重復性，量表的結構合理。重測信度是指同一評定者在一定時間內(nèi)對相同的對象進行兩次評定，然后比較兩次的測量結果，驗證量表在不同時間應用的穩(wěn)定性。兩次測量結果的相關系數(shù)大于0.700，可認為重測信度較好，量表的穩(wěn)定性高。本研究總分重測信度為0.947，各指標重測信度在0.909～1.000，表明該量表具有良好的重測信度。

對于量表的效度,首先用KMO抽樣適度測量值和Bartlett球形檢驗值判斷量表是否適合進行因子分析。KMO值越大，表示變量間的共同因素越多，越適合進行因素分析[12]。該量表的KMO=0.636，Bartlett球形檢驗的Sig值為0.000，表明適合進行因子分析，利用主成分分析法對量表提取公因子，再通過正交旋轉變換，以求得最佳分析效果，在選擇測量項目時，均以因子負荷值大小作為保留和刪除該項目的標準。在同一研究維度中，因子負荷值越大(通常為0.5以上)，表示會聚效度越高。本研究因子分析結果提示每個條目在其公因子上的因子負荷均大于0.5，表明量表具有良好的構建效度。評價一個量表的預測效度如何，一般從量表的靈敏度、特異度、AUC等指標來衡量。AUC反映量表預測的整體準確性，面積越大，準確性越高。AUC在0.50～0.70表示診斷價值較低，>0.70～0.90表示診斷價值為中等，高于0.90時表示具有很高的診斷價值[14]。本研究AUC為0.543，面積的標準誤為0.037，量表總體評估老年跌倒風險有顯著性差異(P=0.032)。當預測臨界值為5時，靈敏度和特異度比較平衡，靈敏度為100.00%，特異度為81.16%，此時改良住院患者跌倒評估表的預測意義較大。

Barthel指數(shù)是對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于一系列獨立行為的測量，包括進食、沐浴、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床與輪椅轉移、平地行走、上下樓梯，共10項內(nèi)容，總分在0～100分，≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無需依賴，是目前護理分級的重要依據(jù)之一。改良住院患者跌倒評估表通過利用Barthel指數(shù)評估結果，評估內(nèi)容涵蓋面廣、簡便、省時、易于掌握，評測時間為2～3 min，較好地解決了護理人員評估內(nèi)容繁雜、評估信息互不關聯(lián)的現(xiàn)象，且該表具有較好的重測信度、良好的內(nèi)容效度、結構效度和預測效度，可成為臨床評估住院患者跌倒風險的初步篩查工具。

本次調(diào)查不足之處在于取樣范圍有限，調(diào)查的廣度與深度還有一定的局限性，調(diào)查醫(yī)院層次較單一，還需進一步擴展，盡管量表的信度達到可接受的范圍，但還需在實踐中不斷地對其進行改良和完善。

[1]黃惠根，劉智利，魏麗君，等．老年住院患者跌倒風險評估量表的構建及驗證[J]．護理學雜志，2014，29(19)：30-34．

[2]MORSE J M,BLACK C,OBERLE K,et al.A prospective study to identify the fall-prone patient[J].Soc Sci Med,1989,28(1):81-86.

[3]OLIVER D,BRITTON M,SEED P,et al.Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpatients will fall:case-control and cohort studies[J].BMJ,1997,315(7115):1049-1053.

[4]HENDRICH A L,BENDER P S,NYHUIS A.Validation of the hendrich II fall risk model:a large concurrent case/control study of hospitalized patients[J].Appl Nurs Res,2003,16(1):9-21.

[5]張聰聰，吳欣娟．住院患者跌倒風險評估量表的漢化及信度評價[J]．醫(yī)學信息，2015，28(5)：11-15．

[6]王姍姍，劉彥慧．中文版老年住院患者跌倒風險評估量表的信效度研究[J]．中華護理雜志，2012，47(10)：927-929．

[7]唐瑋，甘秀妮，劉章會，等．漢化Morse跌倒評估量表在中國臨床護理中應用的可行性[J]．中國醫(yī)科大學學報，2010，39(11)：943-946．

[8]丁輝蓉，王紅萍．跌倒危險因子評分表的漢化及信度、效度評價[J]．中國護理管理，2015，15(12)：1442-1445．

[9]郝燕萍，劉雪琴，鄧勝萍．老年人跌倒風險評估量表的測試研究[J]．護理研究，2007，21(20)：1873-1876．

[10] 陳影潔,賀婷,顏國慧.住院患者跌倒風險評估表的研制[J].齊魯護理雜志,2016,22(13):56-58.

[11]黃昌惠，申啟蘭，郭菊．基層醫(yī)院自制跌倒/墜床評估量表的信效度檢驗[J]．基層醫(yī)學論壇，2016，20(7)：887-889．

[12]吳明?。畣柧斫y(tǒng)計分析實務-SPSS操作與應用[M]．重慶：重慶大學出版社，2010：244．

[13]肖順貞．護理學研究[M]．長沙：湖南科學技術出版社，2001：23-27．

[14]陳影潔,賀婷,顏國慧.住院患者跌倒風險評估表的研制[J].齊魯護理雜志,2016,22(13):56-58.