劉 偉，趙曉梅，陳 嶼

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院手術(shù)室，石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腺體外科，石家莊 050000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院導(dǎo)管室，石家莊 050000)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)是近年臨床常見的保腎取石微創(chuàng)治療方法，因其碎石效率高、通道細小、出血量少、創(chuàng)傷小、操作簡單及術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點被普遍應(yīng)用，取得良好療效[1-2]。但該手術(shù)復(fù)雜且需要變換多樣的術(shù)式體位，部分患者術(shù)后可能會引起出血、呼吸頻率障礙、尿路感染等并發(fā)癥，給患者術(shù)后生活造成極大困擾[3]。此外，部分患者還易出現(xiàn)恐懼、抑郁等不良情緒，對手術(shù)療效及預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生負面影響。臨床護理路徑(CNP)是一種以患者為主體，由醫(yī)生、護士、臨床專家等成員組成，主要對疾病、診斷或手術(shù)綜合制定質(zhì)量改進的護理理念[4]。在住院期間為患者提供有序、有效、有預(yù)見性的綜合服務(wù)計劃，讓患者主動學(xué)習(xí)，積極參與配合，加強自護意識和能力，減輕心理負擔(dān)，降低副反應(yīng)，保障患者盡早康復(fù)。本次研究探究CNP對PCNL患者的臨床價值分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年2月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科接收的90例腎結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)患者及其家屬均知情且自愿參加本次研究；(2)無系統(tǒng)性血液疾病、肝腎功能障礙、心律失常等；(3)經(jīng)腹部CT、B超及腹平片確診為腎結(jié)石，均擇期行PCNL手術(shù)。分為觀察組與對照組，每組45例。對照組男23例，女22例，左側(cè)29例，右側(cè)17例，平均年齡(56.38±4.03)歲，平均病程(4.24±1.58)個月，平均結(jié)石大小(3.12±0.65)cm；觀察組男26例，女19例，左側(cè)26例，右側(cè)18例，平均年齡(57.12±3.82)歲，平均病程(4.45±1.31)個月，平均結(jié)石大小(3.12±0.65)cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 所有入組腎結(jié)石患者均實施全身麻醉插管行PCNL，術(shù)后留置腎瘺管及尿管。對照組患者給予對應(yīng)的藥物治療、生命體征測量及遵醫(yī)囑進行護理等傳統(tǒng)護理。觀察組根據(jù)醫(yī)生診療方案及專家意見，由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師等多學(xué)科醫(yī)護人員共同制定適合醫(yī)院實際情況的臨床護理日程表[6-7]，以時間為橫軸給予患者執(zhí)行健康宣教、心理護理，有計劃、有預(yù)見性地執(zhí)行醫(yī)囑進行護理工作，相關(guān)專職護理人員嚴(yán)格準(zhǔn)時實施CNP。入院時的護理路徑：入院檢查生命體征測量、病情評估、排尿情況及術(shù)前有醫(yī)療小組及醫(yī)師制定PCNL術(shù)方案并安排手術(shù)日程；入院宣教由專門護理人員加強針對性講解衛(wèi)生教育、住院環(huán)境、相關(guān)制度、圍術(shù)期注意事項及CNP計劃情況。術(shù)前檢查及督導(dǎo)護理路徑：術(shù)前進行確認(rèn)相關(guān)檢查項目、注意事項完成；術(shù)前介紹腎結(jié)石、麻醉方式、清潔灌腸的目的及PCNL相關(guān)知識，并反復(fù)練習(xí)截石位和俯臥位體位直至熟練，指導(dǎo)床上排便、說明用藥作用及不良反應(yīng)等健康宣教路徑；在麻醉、手術(shù)過程及此術(shù)的優(yōu)勢與成功率的介紹完成后，相關(guān)醫(yī)生與患者及時進行全面交流，提高其認(rèn)知行為的理論，以緩解或消除其恐慌、焦慮、緊張的負面情緒，保障手術(shù)最佳狀態(tài)。術(shù)后指導(dǎo)護理路徑：術(shù)后禁食、疼痛控制、體位等要求，心電監(jiān)護、D-J管、生命體征、管道固定、尿管、腎瘺管、引流液顏色等實時監(jiān)控，術(shù)后平臥7 h左右，適當(dāng)進半流食，并注意留置導(dǎo)尿管及瘺管的固定情況；注意觀察引流液質(zhì)、色、量，保持導(dǎo)管固定通暢，同時督導(dǎo)若引流液轉(zhuǎn)清后可活動，若為鮮紅則須臥床休息，知道緩解疼痛方法；少食多餐，多飲水，增加排尿；行腹部X線檢查，查看是否有殘余結(jié)石，同時避免憋尿，監(jiān)測體溫，觀察尿液顏色，確保大便通暢；拔除腎造瘺管，尿液顏色情況觀察，保持清潔；尿色正常者，尿管拔除，適當(dāng)少量走動，切勿過量伸展運動，防止繼發(fā)性出血、D-J管位移。出院指導(dǎo)護理路徑：出院手續(xù)辦理及相關(guān)健康指導(dǎo)，術(shù)后多飲水多休息、防止結(jié)石復(fù)發(fā)，4～6周后返院拔除D-J管及定期復(fù)查X線片、B超；按時用藥，少食多餐，保持健康的飲食習(xí)慣，適當(dāng)強化鍛煉。對小組內(nèi)人員進行專業(yè)性分層次培訓(xùn)，包括護士長、護理骨干、護士，明確各自主要職責(zé)，注意觀察患者身體變化情況并詳細記錄病情發(fā)展情況，上報護理小組及時分析病因，設(shè)計合理的應(yīng)對方案。護士長隨機檢查、督導(dǎo)，及時糾正偏差，在出院前做好護理對象問卷調(diào)查。

1.3評定指標(biāo) 分析兩組患者治療護理前與術(shù)后5 d的生命體征、并發(fā)癥、住院情況、健康知識掌握情況、護理滿意度及SAS情況。疾病相關(guān)知識掌握程度測評(共計20個問題)：掌握為5分，了解為3分，不清楚為1分。護理滿意度調(diào)查問卷包含醫(yī)院環(huán)境、護理水平、醫(yī)護態(tài)度、健康知識等方面知識，總計100分，共20個條目。評分標(biāo)準(zhǔn)：>90分為滿意，80～90分為較滿意，<80分為不滿意；護理滿意度=(滿意數(shù)+較滿意數(shù))/總數(shù)×100%。根據(jù)SAS評分評估患者的心理狀態(tài)情況，該量表含20條測量項目，每條1～4分，≥50分為焦慮，<50為無焦慮。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者住院情況比較 觀察組患者住院時間、手術(shù)成本及術(shù)前等待時間均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者住院情況比較

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于對照組的35.56%(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者的生命體征比較 兩組患者治療護理前的心率、呼吸頻率、血壓、脈搏對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療護理前與術(shù)后5 d以上指標(biāo)對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.4兩組患者護理知識、SAS評分及護理滿意度比較 觀察組患者護理相關(guān)知識掌握程度與護理滿意率均高于對照組，而SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組患者的生命體征比較

表4 兩組患者護理知識、SAS評分及護理滿意度比較

3 討 論

PCNL具有操作方便、出血量少、組織創(chuàng)傷小及預(yù)后較佳等優(yōu)點，在臨床中應(yīng)用廣泛。但術(shù)后易發(fā)生尿路感染、腎周積血感染、鄰近器官損傷等并發(fā)癥，對患者預(yù)后產(chǎn)生較大影響[8]。CNP起源于美國新型標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院管理護理模式，針對某種疾病及服務(wù)對象的具體情況，以時間為橫坐標(biāo)，診療、用藥、入食、健康教育等護理手段為縱坐標(biāo)，以圖標(biāo)形式為框架，制訂人性化、標(biāo)準(zhǔn)化及流程化的計劃，并由專門護理人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對何時做檢測、檢測目的、治療情況、病情程度、護理及出院等項目做詳細記錄[9]。CNP工作突破簡單、機械、被動的醫(yī)囑方式，是有組織、有計劃的新型護理方式。

相關(guān)文獻表明，CNP較常規(guī)護理更注重心理輔導(dǎo)、健康宣教護理知識強化、最大限度滿足患者意向等方面，強調(diào)醫(yī)護患間交流，讓其主動參與治療，注重護理細節(jié)，按照計劃、目的嚴(yán)格實施，可有效提高護理效果和患者滿意度與護理知識水平[10]。馬玲等[11]認(rèn)為快速康復(fù)外科理念顯著提高護士護理與應(yīng)急處理能力，有助于降低醫(yī)療事故，提升患者治療療效，增強患者自信心，降低患者焦慮心理，取得較高滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者健康知識掌握情況合格率達93.33%，滿意率達100.00%。這是由于CNP為針對性、預(yù)見性的護理，護士負責(zé)實施、宣教及管理等，防止因個人知識、能力差異而引起的疏忽、不周，及時調(diào)整患者心理，提高認(rèn)知能力。此外，全厚菊等[12]分析CNP效果，發(fā)現(xiàn)其能促使患者家屬積極參與，全面了解治療過程、目的，提高健康知識及自護能力，消除負面情緒，使其積極依從治療，保持自信心。OLVERA-POSADA等[13]研究結(jié)果顯示了針對性的CNP可提高醫(yī)護工作者解決異常事件的能力，減輕患者的過度擔(dān)憂，對醫(yī)護工作者保持更高信任度，改善患者一些心理體征指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)接受CNP的患者心率、呼吸頻率、血壓、脈搏改善結(jié)果明顯優(yōu)于常規(guī)護理干預(yù)。這歸因于CNP十分注重患者心理方面的輔導(dǎo)，減輕患者心理壓力，改善生命體征指標(biāo)變化，有效克服恐懼，確保手術(shù)及護理高質(zhì)量的實施[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者住院時間、手術(shù)成本及術(shù)前等待時間均明顯低于常規(guī)護理。這充分說明CNP標(biāo)準(zhǔn)化、可預(yù)見化的診療過程減輕心理負擔(dān)，增強自信心，有助于改善PCNL的療效，使患者及早康復(fù)出院。臨床患者病情和個體有很大差異且無法標(biāo)準(zhǔn)化，在診療過程中難免會出現(xiàn)變異事件，但CNP在提高工作效率的基礎(chǔ)上可有效控制并發(fā)癥發(fā)生率，縮小個體化差異，最終提高患者生活質(zhì)量[15]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率6.67%明顯低于對照組的35.56%，這說明CNP有助于改善患者預(yù)后療效。因為CNP是一套有針對性、預(yù)見性的護理程序，對每天的護理任務(wù)有周到的規(guī)劃，若出現(xiàn)偏移護理路徑的情況可及時調(diào)整CNP計劃，保障患者體驗科學(xué)的護理路徑來輔助改善病情[16]。較好的護理效果主要歸因于CNP實施中術(shù)前對患者強化心理護理，使其積極配合手術(shù)治療；術(shù)后及時觀察患者病情情況，穩(wěn)妥處理尿管和腎造瘺管護理事項，以降低并發(fā)癥的發(fā)生；出院前做好健康教育與出院指導(dǎo)，快速形成健康的行為，促進術(shù)后康復(fù)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，CNP可使患者的生命體征維持穩(wěn)定，減輕患者負擔(dān)與抑郁情況，提升滿意度，增強認(rèn)知能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，最終改善患者病情。

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