李光建，史樹(shù)貴，周振華，陳林，桂莉，翟紅，肖力，吳宜虹，陳真芳，吳敏，劉璐，陳康寧

缺血性卒中的急性期救治在2015年迎來(lái)了重大突破[1-2]，與傳統(tǒng)的靜脈溶栓比較，急性缺血性卒中采用以支架取栓為主的血管內(nèi)治療，90 d預(yù)后不論是改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）≤1還是mRS≤2的患者比例增加近乎一倍，而在安全性方面，與單純的靜脈溶栓相比，不論死亡、癥狀性顱內(nèi)出血均無(wú)顯著差異[3]。但現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是，患者能否及時(shí)到達(dá)有能力治療的醫(yī)院？即便能夠及時(shí)到達(dá)，又是否會(huì)因院內(nèi)延誤而錯(cuò)失治療時(shí)間窗，從而失去治療時(shí)機(jī)？尤其在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院及重慶地區(qū)，由于患者及醫(yī)務(wù)人員卒中救治觀念落后、交通擁堵等原因，大量的缺血性卒中患者錯(cuò)失了治療的良機(jī)。

如何提高卒中救治率成為本研究組自2014年來(lái)思考的問(wèn)題。本課題組主要抓好以下2個(gè)環(huán)節(jié)，促進(jìn)卒中救治：①建立及優(yōu)化院內(nèi)卒中救治綠色通道；②以陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院為中心，建立及優(yōu)化區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)。

1 方法

1.1 院內(nèi)綠色通道的建立及優(yōu)化 從2014年開(kāi)始，由院長(zhǎng)親自牽頭，責(zé)成我院醫(yī)療科專(zhuān)人負(fù)責(zé)卒中救治綠色通道的建設(shè)。以神經(jīng)內(nèi)科為主導(dǎo)，集中并協(xié)調(diào)院內(nèi)參與卒中救治的科室，主要包括放射科、檢驗(yàn)科、心電圖室、急診科、神經(jīng)外科、收費(fèi)室等。明確規(guī)定各個(gè)科室的職能及完成卒中救治的時(shí)間節(jié)點(diǎn)（圖1）：①急診科：在10 min內(nèi)完成卒中的初步識(shí)別、開(kāi)具相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單并通知神經(jīng)內(nèi)科到場(chǎng)；②放射科、檢驗(yàn)科及心電圖室：在35 min內(nèi)完成額定的相關(guān)檢查、檢驗(yàn)[患者首先抽血送檢，然后到達(dá)放射科完成計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）/CT血管成像（CT angiography，CTA）檢查，最后完成心電圖檢查]，要求檢查、檢驗(yàn)科室在35 min內(nèi)出具檢驗(yàn)結(jié)果；③神經(jīng)內(nèi)科：卒中小組醫(yī)生再次評(píng)估，符合靜脈溶栓條件的及時(shí)給予靜脈溶栓及必要時(shí)橋接血管內(nèi)治療；④由院醫(yī)療科組織卒中綠色通道相關(guān)科室，進(jìn)行每月一次的卒中救治質(zhì)量控制及改進(jìn)會(huì)議，對(duì)綠色通道的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)一步地優(yōu)化、改進(jìn)。

圖1 卒中急診綠色通道及處置時(shí)間節(jié)點(diǎn)

1.2 區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)的建立 2016年以來(lái)，我院在本院所在的重慶市沙坪壩區(qū)，由區(qū)政府分管醫(yī)療衛(wèi)生的副區(qū)長(zhǎng)親自牽頭，由區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)組織實(shí)施，建立區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)。首先按地理及醫(yī)院卒中救治能力，選取區(qū)內(nèi)13家醫(yī)院為協(xié)作醫(yī)院作為我區(qū)初級(jí)卒中救治中心，與我院的綜合卒中救治中心形成網(wǎng)絡(luò)。區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)主要負(fù)責(zé)我院及我區(qū)初級(jí)卒中中心的協(xié)調(diào)及督導(dǎo)作用。通過(guò)以下六大舉措促進(jìn)區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)的建立：①加強(qiáng)健康教育：通過(guò)以卒中危害、卒中識(shí)別、卒中預(yù)防及卒中救治的卒中防治教育宣傳，提高區(qū)域內(nèi)民眾對(duì)卒中救治的認(rèn)識(shí)。②協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)：由區(qū)政府協(xié)調(diào)區(qū)內(nèi)120轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，使卒中患者能及時(shí)送至區(qū)內(nèi)初級(jí)（綜合）卒中中心。③定期專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)：由綜合卒中中心及邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)專(zhuān)家對(duì)初級(jí)卒中中心相關(guān)人員進(jìn)行卒中防治的培訓(xùn)。④標(biāo)準(zhǔn)的處理流程：由綜合卒中中心根據(jù)自身及初級(jí)卒中中心的救治條件，制定各家醫(yī)院卒中救治的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，并在實(shí)踐中不斷地優(yōu)化。⑤優(yōu)化卒中救治平臺(tái)：各救治中心根據(jù)自己卒中救治的運(yùn)行，不斷優(yōu)化卒中救治平臺(tái)。如我院，所有檢查、檢驗(yàn)窗口有醒目的“卒中綠色通道優(yōu)先”的標(biāo)識(shí)，在所有檢查、檢驗(yàn)單上有專(zhuān)用的“卒中綠色通道優(yōu)先”專(zhuān)用章；在急診科建立靜脈通道時(shí)，用20G的留置針，避免在CT室因靜脈注射對(duì)比劑再建立靜脈通道等，將卒中救治相關(guān)的文件、藥品、介入器械放置在一個(gè)箱子里，集中管理。⑥督導(dǎo)獎(jiǎng)懲體系：由區(qū)政府及區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)負(fù)責(zé)區(qū)域卒中救治網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行的督導(dǎo)及獎(jiǎng)懲。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)綠色通道的建立 院內(nèi)綠色通道的建立明顯提高了卒中救治水平。我院在綠色通道及區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)建立前，年卒中救治人數(shù)僅為7例（2014年數(shù)據(jù)，經(jīng)靜脈溶栓及支架取栓共7例，其中支架取栓1例，靜脈溶栓6例）。綠色通道及卒中救治網(wǎng)絡(luò)建立以后增加至112例（2016年數(shù)據(jù)，經(jīng)靜脈溶栓及支架取栓共112例，其中單純?nèi)芩?6例，橋接支架取栓治療56例）。卒中綠色通道建立前后卒中救治的重要時(shí)間變化為：入院-靜脈溶栓時(shí)間（door-to-needle time，DNT）由71 min縮短至53 min，入院-動(dòng)脈穿刺時(shí)間（door-to-puncture time，DPT）由104 min縮短至82 min，入院-血運(yùn)重建時(shí)間（door-to-revascularization time，DRT）由144 min縮短至117 min（表1）。

2.2 區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)的建立 區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)的建立，改善了區(qū)域性卒中防治能力。建立區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)之前，在卒中防控方面，區(qū)域內(nèi)住院患者的戒煙、抗凝藥物使用、抗血小板藥物使用、降壓藥及他汀藥物使用率都明顯增加（圖2）。區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)建立之后，初級(jí)卒中中心為陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（綜合卒中中心）快速轉(zhuǎn)運(yùn)的患者54例（卒中區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)建立前為0例），其中5家初級(jí)卒中中心能開(kāi)展靜脈溶栓，綜合這5家單位靜脈溶栓的入院至溶栓的平均時(shí)間為57 min（既往無(wú)登記）。這些指標(biāo)的改善提示區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)的建立極大提高了區(qū)域卒中救治能力。

表1 卒中綠色通道及救治網(wǎng)絡(luò)建立前后的救治患者數(shù)量及時(shí)間變量對(duì)比

2.3 提高區(qū)域內(nèi)卒中患者及時(shí)就醫(yī)的比例及減少初級(jí)卒中中心的延誤 根據(jù)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治急性缺血性卒中患者，本研究界定患者出現(xiàn)癥狀以后20 min內(nèi)不就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，稱(chēng)為發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)延誤。在區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)建立之前，由于沒(méi)有開(kāi)展廣泛的卒中防治科普教育，有74%的患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)延誤；而區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)建立以后，開(kāi)展了廣泛的卒中科普教育，使發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)延誤降至42%。初級(jí)卒中中心的延誤定義為收到在溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者，如果DNT＞60 min，或者該中心不能溶栓又不將患者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合卒中中心。在區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)建立之前，初級(jí)卒中中心的延誤高達(dá)94%，區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)建立后該延誤逐漸下降，到2017年下降至41%（圖3）。綜合初中中心延誤定義為DNT＞60 min，在綠色通道及卒中救治網(wǎng)絡(luò)建立前延誤達(dá)40%，而在綠色通道及卒中救治網(wǎng)絡(luò)建立后，我院不再有延誤。

圖2 卒中救治網(wǎng)絡(luò)建立前后初級(jí)卒中中心關(guān)于卒中防控關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的變化

圖3 區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)建立前后卒中救治延誤的變化

3 討論

在卒中救治中我們應(yīng)重視卒中救治的時(shí)間，原因有以下幾個(gè)方面：①?gòu)娜毖牟±矸矫婵?，腦大血管閉塞后5 min，每延長(zhǎng)1 min，神經(jīng)元死亡約200萬(wàn)，損傷的突觸長(zhǎng)度達(dá)近12 km，因此在卒中的救治中提出了“時(shí)間就是大腦”（Time is brain?。?。卒中救治本質(zhì)就是與時(shí)間的一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)。②從臨床獲益方面看，越早治療患者獲益越多，從早期血管內(nèi)治療研究得知，每延遲治療30 min，患者獲得良好預(yù)后的比例下降12%[4]。2016年發(fā)表的關(guān)于血管內(nèi)治療的薈萃分析也指出，恢復(fù)血流灌注每延長(zhǎng)23 min，患者良好預(yù)后的比例下降1%[3]。因此，許多卒中救治的先進(jìn)國(guó)家，近20年來(lái)一直在努力縮短發(fā)病到救治的時(shí)間，如美國(guó)的旨在改善卒中患者DNT的TARGET卒中項(xiàng)目[5]，通過(guò)優(yōu)化卒中救治網(wǎng)絡(luò)及院內(nèi)流程，DNT由77 min下降至67 min，DNT≤60 min患者的比例由26.5%增加至41.3%，急性缺血性卒中的全因死亡率由9.93%下降至8.25%，36 h癥狀性顱內(nèi)出血由5.68%下降至4.68%，顯著改善了卒中的救治。同樣在德國(guó)柏林地區(qū)，也是為了縮短患者發(fā)病到卒中救治的時(shí)間，將神經(jīng)影像搬到救護(hù)車(chē)上，縮短了患者從接診到應(yīng)用靜脈溶栓藥物的時(shí)間，結(jié)果從急救電話撥打到患者接受治療的時(shí)間明顯縮短，靜脈溶栓率顯著增加，大大提高了卒中的救治率[6]。

加強(qiáng)綜合卒中中心的建設(shè)，提高綜合卒中中心在區(qū)域卒中救治網(wǎng)絡(luò)中的作用。由于社會(huì)制度、醫(yī)保制度等原因，中國(guó)不可能照搬國(guó)外卒中的救治模式，但是基于卒中救治中爭(zhēng)取時(shí)間仍然是世界范圍內(nèi)卒中救治的關(guān)鍵，因此本研究根據(jù)我國(guó)國(guó)情及地方區(qū)域特點(diǎn)，從著手綜合卒中中心救治能力建設(shè)開(kāi)始，建立區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)，不僅明顯提高了本院卒中救治水平，也提高了區(qū)域性整體卒中防控水平。2015年，中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布了《中國(guó)卒中中心建設(shè)指南》，開(kāi)啟了中國(guó)卒中中心的建設(shè)及示范引領(lǐng)[7]。我科作為中國(guó)卒中學(xué)會(huì)（China Stroke Association）首批授予的47家綜合卒中中心，理應(yīng)在區(qū)域性卒中防治中起先鋒領(lǐng)導(dǎo)作用。但2015年以前，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院的卒中救治水平也非常落后，主要表現(xiàn)在卒中救治綠色通道不通，經(jīng)過(guò)約1年的努力，首先建立并完善了陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院的卒中救治綠色通道，為區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)的建立打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在醫(yī)院綠色通道的建立過(guò)程中，本課題組認(rèn)為以下幾點(diǎn)是醫(yī)院卒中救治綠色通道建立的關(guān)鍵：①醫(yī)院綠色通道的建立是單位“一把手”工程，只要單位領(lǐng)導(dǎo)重視并切實(shí)參與，院綠色通道才可能暢通。參與卒中救治的各個(gè)科室由于經(jīng)濟(jì)、人員的原因，很難很好地協(xié)助參與卒中的救治，而有單位領(lǐng)導(dǎo)親自參與，才有可能協(xié)調(diào)各個(gè)科室，建立暢通的綠色通道。②神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)該是院綠色通道建立的主體：由于缺血性卒中的診治主要依賴(lài)神經(jīng)內(nèi)科，近年來(lái)，越來(lái)越多的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生走上血管內(nèi)治療的崗位，這為卒中的全面救治奠定了專(zhuān)業(yè)人員的基礎(chǔ)。所以神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)該在醫(yī)院卒中救治綠色通道的建設(shè)中起主導(dǎo)作用及參謀作用，協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)各個(gè)科室，落實(shí)好醫(yī)院綠色通道的建設(shè)并在實(shí)踐中不斷優(yōu)化。③神經(jīng)內(nèi)科還應(yīng)該擔(dān)負(fù)起區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)及優(yōu)化作用：僅有院卒中救治綠色通道的建設(shè)是不夠的，怎樣讓患者最快地到達(dá)綜合卒中中心，而且在初級(jí)中心的診治合理，這是綜合卒中中心應(yīng)該思考及付諸實(shí)踐的問(wèn)題。此外，在區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中，同時(shí)還應(yīng)借助當(dāng)?shù)卣靶l(wèi)生行政部門(mén)的職能，充分發(fā)揮綜合卒中中心在區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中的技術(shù)優(yōu)勢(shì)及指導(dǎo)作用，才有可能建設(shè)好區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)，切實(shí)提高區(qū)域性卒中防控水平。

總之，卒中救治是一個(gè)利國(guó)利民的重大健康工程，需要大家共同參與，包括提高民眾的健康意識(shí)、加強(qiáng)初級(jí)及綜合卒中中心的建設(shè)和推廣，各方面共同協(xié)調(diào)努力才有可能切實(shí)降低我國(guó)居高不下的卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及致死率。

[1] GOYAL M，DEMCHUK A M，MENON B K，et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（11）：1019-1030.

[2] SAVER J L，GOYAL M，BONAFE A，et al. Stentretriever thrombectomy after intravenous t-PA vs.t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（24）：2285-2295.

[3] CAMPBELL B C，HILL M D，RUBIERA M，et al.Safety and Ef ficacy of Solitaire Stent Thrombectomy：Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomized Trials[J]. Stroke，2016，47（3）：798-806.

[4] KHATRI P，YEATTS S D，MAZIGHI M，et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke：an analysis of data from the Interventional Management of Stroke（IMS Ⅲ）phase 3 trial[J]. Lancet Neurol，2014，13（6）：567-574.

[5] FONAROW G C，ZHAO X，SMITH E E，et al. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative[J]. JAMA，2014，311（16）：1632-1640.

[6] EBINGER M，WINTER B，WENDT M，et al.Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke：a randomized clinical trial[J]. JAMA，2014，311（16）：1622-1631.

[7] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心. 中國(guó)卒中中心建設(shè)指南[J]. 中國(guó)卒中雜志，2015，10（6）：499-507.