申玉鑫， 周志剛， 王 猛， 潘元威， 杜可樸， 李 帥， 梁 盼， 汪 洋

軟組織肉瘤少見，僅占每年新發(fā)惡性腫瘤的1%，而平滑肌肉瘤作為軟組織肉瘤的一種，更為少見［1］。鑒于其對放化療不敏感，手術(shù)切除仍為唯一可能根治的治療方法［2］。平滑肌肉瘤臨床惡性程度高，病程進展快，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達40%～60%，轉(zhuǎn)移率27%～60%［3］。有鑒于此，如何提高失去外科根治性手術(shù)機會、拒絕或無法接受外科根治性手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者生存率及生活質(zhì)量，就顯得格外重要。氬氦刀冷凍消融術(shù)作為局部根治性、緩解局部癥狀或減瘤姑息治療的選擇性方案，具有良好的臨床療效，目前已用于非小細胞肺癌、腎癌、軟組織肉瘤。現(xiàn)對我院2012—2016年接受氬氦刀冷凍消融的25例平滑肌肉瘤患者臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)其臨床療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 2012年1月至2016年1月我科收治的25例平滑肌肉瘤患者，31處病變，其中男16 例，女 7 例，年齡 21～68 歲，平均（40±11）歲。 18例術(shù)前表現(xiàn)為不同程度疼痛。每例患者所有病變均行氬氦刀冷凍消融術(shù)，腫瘤直徑3～11 cm。納入標準［4］：①病理證實為平滑肌肉瘤；②Kamofsky評分≥60分，體力狀況評分≤2分的體質(zhì)較弱、年齡較大不能耐受開放性手術(shù)者；③拒絕手術(shù)的平滑肌肉瘤患者；④手術(shù)不能完全切除者；⑤估計生存期＞3個月者；⑥血生化、血常規(guī)、凝血功能檢查正常；⑦轉(zhuǎn)移病灶≤3個。排除標準：①腫塊靠近大血管，預(yù)計穿刺途徑不可避免地會傷及大血管者；②預(yù)計生存期＜3個月，有出血傾向者；③心、肺、肝、腦功能障礙不能耐受手術(shù)者；④轉(zhuǎn)移病灶＞3個。臨床資料見表1。

表1 研究對象一般資料 n=25

1.1.2 設(shè)備和材料 影像引導(dǎo)設(shè)備為美國GE Discovery CT590 RT多層螺旋CT機，冷凍系統(tǒng)為以色列CRYO-HITTM低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)（簡稱以色列氬氦刀），1.47 mm直徑（17 G）的冷凍適形針，恒溫毯。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 CT掃描床上鋪恒溫毯，心電監(jiān)護生命體征，開通靜脈通路。術(shù)中根據(jù)病變位置、手術(shù)進針途徑選擇恰當體位（仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位），就近貼標記線。首先行CT平掃，根據(jù)激光定位線、標記線確定病變在體表的投影，根據(jù)病變形態(tài)確定進針層面、進針點、角度、深度，根據(jù)病變大小確定冷凍針數(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，1%的利多卡因進行局部浸潤麻醉。根據(jù)布針計劃，在CT導(dǎo)引下用17 G冷凍穿刺針穿刺病變至預(yù)定位置。然后啟動氬氣冷凍治療系統(tǒng)，采用適當壓力使刀尖溫度降至-134～-170℃，冷凍 10～15 min，每冷凍6 min行CT掃描監(jiān)測冰球大小及形成情況，可通過縮短鄰近探針的冷凍時間達到病灶的“差時”冷凍，改變冰球的形狀，避免重要結(jié)構(gòu)的冷凍損傷。開啟氦氣復(fù)溫至20～25℃，復(fù)溫3～5 min。冷凍完成后復(fù)溫所需時間以能夠無阻力、無創(chuàng)地拔出冷凍探針為準。 然后再冷凍、復(fù)溫1個循環(huán)，共治療2個循環(huán)。消融范圍原則上冰球大小應(yīng)超過腫瘤邊界0.5～1 cm。術(shù)中應(yīng)用裝溫水的無菌手套保護針尾端皮膚，以防凍傷。

1.2.2 療效評估 （1）局部療效評價。術(shù)中根據(jù)冰球覆蓋病變范圍分為：①根治性冷凍100%；②不完全消融＜100%。術(shù)后1個月復(fù)查增強CT。術(shù)后1年內(nèi)每2～3個月復(fù)查，1年以后每半年復(fù)查，根據(jù)mRECIST標準評價局部療效。（2）觀察臨床癥狀緩解情況及常見并發(fā)癥。（3）隨訪局部無進展生存期（LPFS），氬氦刀冷凍消融術(shù)后1、2和3年生存率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件，對分類變量采用卡方檢驗（χ2檢驗）；對連續(xù)變量兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

25例患者共發(fā)現(xiàn)31處病灶，行37次冷凍消融術(shù)，37例次中有3例次術(shù)后1個月各行局部外放療2次以緩解局部疼痛等癥狀，另有2例次不完全消融患者術(shù)后以“吉西他濱聯(lián)合多西他賽”方案各行化療，化療周期分別為2周期和3周期。37例次中有 17、5、2、1 例次患者分別接受冷凍消融術(shù) 1、2、3和4次。最多使用20根冷凍針，最少3根冷凍針。技術(shù)成功率100%。全組無失訪病例，隨訪時間為6～41個月，中位隨訪時間15.0個月。

2.2 局部療效

術(shù)后即刻冰球覆蓋率：根治冷凍融13例（52%），不完全消融 12例（48%）。 術(shù)后 1、3和 6個月療效評估如表2。如表3所示，療效與冷凍消融范圍相關(guān)的因素包括腫瘤最大徑、距離危險臟器距離，而與病變多少、年齡、性別無關(guān)。圖1、2。

表2 術(shù)后隨訪療效評估（n=25） n（%）

表3 術(shù)后即刻冰球覆蓋率影響因素（n=25） n

圖1 完全消融結(jié)果

圖2 不完全消融結(jié)果

2.3 生存情況

局部 PFS（9.4±6.2）個月，1 年生存率 64%，2 年生存率48%，3年生存率32%。

2.4 臨床癥狀緩解率

18 例患者中，治療前 VAS 評分（4.07±0.43），術(shù)后 1周 VAS評分（1.13±0.21），疼痛緩解率 88.9%，術(shù)后3個月VAS評分（1.83±1.71），疼痛緩解率77.8%。（t＝6.28，P＜0.05），術(shù)前術(shù)后 1 周具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.5 常見并發(fā)癥

發(fā)熱8例，術(shù)后即刻局部疼痛加重5例，皮膚凍傷3例，神經(jīng)損傷3例，運用Fisher確切概率法分析，并發(fā)癥發(fā)生消融范圍無關(guān)，本組病例未見出血、腫瘤溶解綜合征等嚴重并發(fā)癥，無手術(shù)相關(guān)死亡病例。

表4 術(shù)前及術(shù)后VAS評分

3 討論

3.1 概述

平滑肌肉瘤是一種臨床上罕見的具有平滑肌細胞分化特點的惡性腫瘤，最常見的發(fā)病部位是腹膜后、大血管以及腸系膜及胃腸道等臟器。手術(shù)切除是唯一可能根治的治療方法。有文獻報道聯(lián)合臟器切除逐漸成為手術(shù)的首要選擇［5］。原發(fā)性腹膜后平滑肌肉瘤患者亦可選用化療、放療、靶向治療等輔助治療，但其療效仍然因樣本量太少而未取得一致認可［6］。但對于難以再接受或耐受外科手術(shù)、局部復(fù)發(fā)或≤3個轉(zhuǎn)移灶患者，局部治療技術(shù)如消融技術(shù)，可以短時間內(nèi)達到局部根治效果，同時有效控制癌痛，提高生活質(zhì)量［7］。

氬氦刀冷凍消融作為一種消融技術(shù)，與RFA和MWA相比，具有患者耐受性好、消融邊界在CT影像表現(xiàn)上更加清晰、適形性好、可同時消融多個病變、轉(zhuǎn)移率比RFA術(shù)后低等優(yōu)勢［8］。因此，氬氦刀適合應(yīng)用于平滑肌肉瘤的局部治療。

3.2 優(yōu)勢分析

本研究納入25例失去外科手術(shù)機會、拒絕外科手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的平滑肌肉瘤患者，采用氬氦刀冷凍消融治療，取得了良好的效果。術(shù)后即刻冰球完全覆蓋率、顯著減瘤率、有效減瘤率分別為52.0%、44.0%、4.0%，術(shù)后1、3和6個月CR分別56.0%、56.0%、44.0%，PR 分別為 44.0%，32.0%、32.0%。1、2和3年生存率分別為64.0%、48.0%和32.0%。事實上，由于原發(fā)性平滑肌肉瘤較罕見，國內(nèi)外文獻中缺乏大宗的隨訪報道，所以目前無法對該疾病的生存率作出準確的評估。氬氦刀冷凍消融在局部控制率及近期療效表現(xiàn)出了極大優(yōu)勢。同時可以有效地緩解局部癥狀，提高生活質(zhì)量。本研究中有18例疼痛患者，VAS評分由術(shù)前的（4.07±0.43）下降到術(shù)后的（1.13±0.21），其短期疼痛緩解率達到88.9%，遠期疼痛緩解率達到72.2%。本研究通過單因素分析顯示局部療效與腫瘤大小、腫瘤距離危險臟器距離密切相關(guān)，與病變多少、年齡、性別等無關(guān)。其中有文獻認為氬氦刀冷凍消融直徑≤5 cm的腫瘤是其合理選擇［9-10］，但隨著多針技術(shù)應(yīng)用，有學(xué)者主張將消融適應(yīng)證擴大到直徑10 cm以內(nèi)，甚至超過10 cm。因此有學(xué)者以10 cm為界，將軟組織惡性腫瘤分組，研究發(fā)現(xiàn)兩組PFS和生存率（OS）具有顯著性差異［11］。本組患者病變大小大多＜10 cm，因此以5 cm為界限，結(jié)果分析表明腫瘤直徑＜5 cm的局部療效優(yōu)于＞5 cm的療效。影響氬氦刀冷凍局部效果的另一獨立危險因素為距離危險臟器距離，研究顯示組織內(nèi)冰球形成的范圍與組織學(xué)上完全壞死范圍并不等同，冷凍區(qū)域小于冰球覆蓋區(qū)域，臨床推薦冰球范圍應(yīng)包括腫瘤周圍1 cm正常組織，因此距離危險臟器1 cm以內(nèi)腫瘤往往很難根治性消融。本研究中與危險臟器距離＜1 cm的術(shù)后即刻完全消融率僅為20.0%，遠低于距離危險臟器＞1 cm（73.3%）的患者。為保障危險臟器不受損傷并能盡可能大的消融腫瘤，可在危險臟器邊緣采取“差時”消融的辦法［12］。

3.3 并發(fā)癥

氬氦刀冷凍消融常見并發(fā)癥有發(fā)熱、局部疼痛、皮膚凍傷、神經(jīng)損傷、胸水、腹水、咯血；罕見并發(fā)癥有出血、腫瘤溶解綜合征。發(fā)熱最常見，多為腫瘤壞死后吸收熱，與消融范圍關(guān)系密切。本組病例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱8例，采取積極對癥處理后消失。本組病例出現(xiàn)術(shù)后疼痛加劇5例。局部疼痛，多為淺表腫瘤，與術(shù)后水腫壓迫關(guān)系密切。神經(jīng)損傷多發(fā)生在盆腔、下肢的腫瘤，小的神經(jīng)損傷可以恢復(fù)，但是較大的神經(jīng)損傷難以恢復(fù)。本研究中發(fā)生3例神經(jīng)損傷，均為盆腔腫瘤，2例為股神經(jīng)損傷，1例損傷閉孔神經(jīng)。采取營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、康復(fù)訓(xùn)練等方法，均恢復(fù)部分功能，不影響患者日常生活。分析本組病例，并發(fā)癥的發(fā)生與消融范圍無關(guān)，可能是和本組病例數(shù)少有關(guān)。另外，值得一提的是，本組患者術(shù)中均使用裝溫水的無菌手套保護針尾端皮膚，以防凍傷，并發(fā)癥皮膚凍傷只出現(xiàn)3例，值得推廣使用。

本研究所選病例均為失去外科根治性手術(shù)機會、拒絕外科手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者，氬氦刀冷凍消融術(shù)后，多聯(lián)合化療、放療等綜合治療手段，加上本組病例數(shù)量少，因此在統(tǒng)計生存率、生存期、PFS等數(shù)據(jù)中，受干擾因素較多，但在近期、局部效果中顯示出優(yōu)勢。因此，氬氦刀冷凍消融是一種治療平滑肌肉瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的有效、安全手段，是平滑肌肉瘤綜合治療中的有效手段之一。

［1］ Pham V， Henderson-Jackson E， Doepker MP， et al．Practical issues for retroperitoneal sarcoma［J］.Cancer Control， 2016，23： 249-264．

［2］ von Mehren M， Randall RL，Benjamin RS，et al.Soft tissue sarcoma， version 2.2014［J］.J Natl Compr Canc Netw， 2014，12：473-483.

［3］ Benyahya E， Etaouil N， Janani S， et al．Sciaatica as the first manifestation of a leiomyo scacoma of the buttock［J］．Rev Rhum Engl Ed， 1997， 64： 135-137．

［4］ 肖越勇.氬氦刀腫瘤消融技術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版杜，2010.

［5］ Miller JS， Zhou M， Brimo F， et al．Primary leiomyosarcoma of the kidney： a clinicopathologic study of 27 cases［J］．Am J Surg Pathol， 2010， 34： 238-242.

［6］ 王關(guān)卉兒，何廉波，楊愷惟，等．腹膜后平滑肌肉瘤11例臨床及病理分析［J］．中華泌尿外科雜志，2016，37：916-919．

［7］ Pervaiz N，Colterjohn N，F(xiàn)arrokhyar F，et al.A systematic metaanalysis of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-tissue sarcoma［J］.Cancer， 2008， 113：573-581.

［8］ Kunkle DA， Uzzo RG.Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass： a meta-analysis［J］.Cancen， 2008， 113：2671-2680.

［9］ Lippa N，Sargos P，Italiano A，et al.Standardization of selection criteria for percutaneous image-guided cryoablation of recurrent soft-tissue sarcomas［J］.Diagn Interv Imaging， 2014， 95： 1071-1077.

［10］曹建民，史東宏，許 鍵，等.肝癌的氬氦刀冷凍治療近期療效的探討［J］.介入放射學(xué)雜志， 2008， 17： 258-261.

［11］ Fan W， Niu L， Wang Y， et al.Percutaneous computed tomography-guided cryoablation for recurrent retroperitoneal soft tissue sarcoma： a study of safety and efficacy［J］.Oncotarget，2016，7：42639-42649.

［12］劉士榕，肖越勇，吳 斌，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮氫氦刀適形冷凍消融治療非小細胞肺癌的臨床研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志·電子版，2012，6：370-373.