侯靚亮， 來延新， 楊志宏

患者女，70歲。因“發(fā)作性心悸10 d”入院。體格檢查：BP 130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺（-），心率 120次/min，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示：非陣發(fā)性房性心動過速（房速）。心臟彩超：①左房增大；②左室壁增厚；③升主動脈擴張；④主動脈瓣、二尖瓣輕～中度返流，三尖瓣、肺動脈瓣輕度返流；⑤左心室收縮功能正常；⑥左心室舒張功能減低。實驗室檢查：血鉀4.3 mmol/L，甲狀腺功能無異常。行心臟增強CT，排除左房血栓。術(shù)前停用抗心律失常藥物。

術(shù)中常規(guī)穿刺股靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈，經(jīng)左右股靜脈插入靜脈鞘后，送入4 F標測電極導管分別置于冠狀竇 、高位右心房、右室心尖，記錄心腔內(nèi)心電圖。心電監(jiān)護示房速，HRA領(lǐng)先。將右股靜脈鞘更換為SWARZ/8F/L1長鞘，經(jīng)鞘管送入Biosense Webster Thermo Smart Touch壓力監(jiān)測灌注消融導管，于三尖瓣環(huán)及右心房多點采樣構(gòu)建三尖瓣環(huán)及右心房激動順序圖，并進行激動順序標測，標測顯示右心耳開口基底處A提前于HRA 96 ms（圖1），顯示為最早，放電消融。溫度設置43℃，功率為30 W，放電5 s后房速終止（圖2），轉(zhuǎn)復竇性心律，并于靶點區(qū)域進行多點鞏固消融，后反復多種方式心房刺激未再誘發(fā)房速。消融成功。

圖1 靶點圖：右心耳開口基底處標測到A提前于HRA 96 ms

圖2 消融圖：紅點激動標測起源點，于該處放電消融

消融過程中患者無不適。術(shù)后復查心電圖：竇性心律，心電圖大致正常。術(shù)后1、3個月復查Holter未見房速發(fā)作。

討論

局灶性房速的主要機制為異常自律性、觸發(fā)活動和微折返［1］，其原因是心房病變影響結(jié)間束和心肌的傳導性，使心房內(nèi)組織傳導不均勻和不應期不一致，導致激動順序不一。這種現(xiàn)象在心房內(nèi)不是隨機發(fā)生，而是有特定的解剖分布。房速大多起源于心房內(nèi)特殊的結(jié)構(gòu)，如界嵴、冠狀竇口、希氏束旁、心耳以及肺靜脈等［2］。心耳部起源的房速體表心電圖有特征性表現(xiàn)，根據(jù)P波形態(tài)可初步判斷其起源部位。右心耳起源的房速體表心電圖V1導聯(lián)P波呈負向，V2～V6導聯(lián)P波逐漸移行為正向，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)P波呈正向，avF導聯(lián)呈正向或低平負向，Ⅰ導聯(lián)P波正向［3-4］。對于局灶性房速，心房激動順序標測可以測定房速的起源部位，是確定房速起始激動點和消融靶點的主要方法。不同起源部位的房速有其特異的心房激動順序，根據(jù)P波形態(tài)對房速起源進行定位，對消融靶點的定位、手術(shù)途徑選擇和療效評估有一定的指導作用，但確切的定位依舊依靠電生理檢查和心內(nèi)膜的標測。傳統(tǒng)房速射頻消融治療，多采用局灶性點狀、線狀消融及電隔離，均能有效終止房速。心耳部位的房速消融較其他部位更困難，其原因目前認為有多種，首先，心耳內(nèi)肌小梁有豐富的梳狀肌，標測導管難以良好地貼靠在肌小梁之間的靶點；其次，心耳解剖變異大且壁薄，導管操作時如張力大或消融能量高極可能引起心耳部穿孔，通常需要外科修補［5］。所以，三維標測尋找精確的消融靶點就顯得尤為重要。

三維標測系統(tǒng)有以下特點，其利用磁場發(fā)生器確定導管的空間位置，標測導管根據(jù)位置穩(wěn)定性和局部激動時間穩(wěn)定性記錄該點心內(nèi)電圖和采樣，在心內(nèi)膜獲取數(shù)十個甚至數(shù)百個點之后實時重建心腔的三維立體結(jié)構(gòu)。其空間分辨率高，且能直觀實時觀察到標測導管的具體位置；可標識出心臟重要解剖結(jié)構(gòu)（希氏束等），有助于避免出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。有可靠的定位記憶，有助于確定房速折返環(huán)路和關(guān)鍵部位，對房速的消融治療有指導意義，顯著提高了成功率。本例患者體表心電圖符合右心耳房速起源的心電圖特點，利用CARTO系統(tǒng)進行心房順序標測時顯示右心耳開口基底部為最早，精確標測靶點后，一次消融成功，術(shù)后未出現(xiàn)消融并發(fā)癥，且隨訪未再發(fā)。三維標測系統(tǒng)使標測消融靶點更直觀、更容易、更精確，克服了常規(guī)標測的不確定性和盲目性，大大提高了復雜部位和危險部位快速性心律失常的成功率，減少了手術(shù)并發(fā)癥。

［1］ Higa S， Chen SA．Focal atrial tachycardia［J］．J Arrhythmia，2006， 22：132-148.

［2］ 梁延春，王祖錄，杜 丹，等．經(jīng)主動脈無冠竇內(nèi)射頻消融局灶性房性心動過速［J］．中國心臟起搏與電生理雜志，2010，21：222-225.

［3］ Yang Q， Ma J， Zhang S， et al.Focal atrial tachycardia originating from the distal portion of the left atrial appendage：characteristics and long-term outcomes of radiofrequency ablation［J］.Europace， 2012， 14： 254-260.

［4］ Zhang T， Li XB， Wang YL， et al.Focal atrial tachycardia arising from the right atrial appendage：electrophysiologic and electrocardiographic characteristics and catheter ablation［J］.Int J Clin Pract， 2009， 63： 417-424.

［5］ 楊秀婷，金元超，曾 艷，等.左心耳來源的局灶性房性心動過速的臨床特點和治療［J］．內(nèi)科急危重癥雜志，2015，21：477-478.