劉亞東， 李志強(qiáng)， 段朋朋， 劉東輝， 鄂亞軍

隨著近年各種輔助栓塞支架及球囊技術(shù)出現(xiàn)，顱內(nèi)不規(guī)則動(dòng)脈瘤治療中穩(wěn)定成籃不再是太大問題［1-3］，而新型栓塞材料（如自適應(yīng)彈簧圈）更使無(wú)張力栓塞成為可能［4］。受一系列臨床主客觀條件限制，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期輔助支架應(yīng)用還有爭(zhēng)議，另外各種輔助及新型栓塞材料還存在費(fèi)用過高等問題［5］，如何采用較為簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的方法穩(wěn)定、致密地填塞顱內(nèi)不規(guī)則動(dòng)脈瘤，仍具有一定的現(xiàn)實(shí)意義?！翱鐓^(qū)”栓塞技術(shù)是對(duì)顱內(nèi)特定不規(guī)則動(dòng)脈瘤作適當(dāng)分區(qū)，采用雙微導(dǎo)管技術(shù)跨區(qū)域成籃，依次對(duì)不同瘤區(qū)進(jìn)行栓塞。該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，卻?？山鉀Q較為復(fù)雜的臨床問題。本研究結(jié)合具體患者，闡述該栓塞技術(shù)策略制定、栓塞材料選擇、手術(shù)過程及栓塞效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年5月至2017年5月河北大學(xué)附屬醫(yī)院連續(xù)收治的19例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床資料，均經(jīng)DSA證實(shí)為顱內(nèi)不規(guī)則動(dòng)脈瘤。其中男6例，女13例；年齡39～76歲，平均51歲；Hunt-HessⅠ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)1例；動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈9例，后交通動(dòng)脈5例，大腦中動(dòng)脈分叉部3例，基底動(dòng)脈2例。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷參照Pentimalli等標(biāo)準(zhǔn)，分為規(guī)則（圓形或橢圓形）動(dòng)脈瘤和不規(guī)則（分葉狀或凹凸不平）動(dòng)脈瘤［6］。所有患者動(dòng)脈瘤均處于蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期，且瘤頸相對(duì)較寬（或較長(zhǎng)），瘤體較長(zhǎng)（花生或臘腸形）或帶子瘤（相對(duì)較大）。

1.2 治療方法

栓塞術(shù)前全面造影了解患者整個(gè)腦血管情況，了解動(dòng)脈瘤部位、大小、形狀及瘤頸情況，準(zhǔn)確測(cè)量瘤頸及瘤體大小，確定工作角度，并制定周密的栓塞策略。采用雙微導(dǎo)管技術(shù)，使成籃圈在1個(gè)以上瘤區(qū)實(shí)現(xiàn)跨區(qū)成籃，即成籃圈在相鄰瘤區(qū)間有交集，以最大程度實(shí)現(xiàn)成籃穩(wěn)定，隨后雙導(dǎo)管交替進(jìn)行填塞。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，以Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘，持續(xù)加壓滴注0.9%NaCl溶液；根據(jù)瘤體及載瘤動(dòng)脈情況以蒸汽塑形微導(dǎo)管頭端，路徑圖下由微導(dǎo)絲導(dǎo)引將雙導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端瘤區(qū)（或子瘤）內(nèi)；根據(jù)造影測(cè)量結(jié)果選擇合適彈簧圈，先后以雙導(dǎo)管對(duì)不同瘤區(qū)進(jìn)行跨區(qū)成籃，整體栓塞采取由遠(yuǎn)及近順序。

2 結(jié)果

19例顱內(nèi)不規(guī)則動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者經(jīng)“跨區(qū)”栓塞治療，除1例在收尾階段填塞瘤頸時(shí)彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈過多，最后植入支架補(bǔ)救外，其余均獲得成功。術(shù)后即時(shí)復(fù)查造影并根據(jù)Lozier等［7］、Raymond 等［8］栓塞標(biāo)準(zhǔn)作評(píng)估，18 例中15例動(dòng)脈瘤達(dá)完全栓塞，3例次全栓塞，無(wú)不完全栓塞。典型患者栓塞治療前后影像見圖1、2。

圖1 患者1“跨區(qū)”栓塞治療前后影像

3 討論

圖2 患者2“跨區(qū)”栓塞治療前后影像

1998 年，Baxter等［9］首先采用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤并取得良好效果。之后多項(xiàng)研究顯示雙微導(dǎo)管跨區(qū)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的完全栓塞率，可與支架輔助相媲美，是一種安全有效的治療方法［10-11］。雙微導(dǎo)管跨區(qū)栓塞技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后不需要應(yīng)用特殊抗血小板及抗凝藥物，尤其對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期患者，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［12-14］。傳統(tǒng)雙微導(dǎo)管技術(shù)分為兩種：對(duì)單一瘤區(qū)動(dòng)脈瘤，采用一導(dǎo)管成籃，另一導(dǎo)管填塞動(dòng)脈瘤；對(duì)有2個(gè)分區(qū)的長(zhǎng)形動(dòng)脈瘤，采用兩導(dǎo)管頭端分別置于遠(yuǎn)近兩瘤區(qū)并分別成籃，最終栓塞，此方式似為階梯成籃［15］。本研究所施“跨區(qū)”栓塞術(shù)式有別于上述兩種情況：將雙導(dǎo)管置于遠(yuǎn)端瘤區(qū)，交替后退成籃，并使成籃彈簧圈在不同瘤區(qū)有所交集。對(duì)于不規(guī)則動(dòng)脈瘤，尤其是寬頸動(dòng)脈瘤，其子瘤及不同瘤區(qū)除應(yīng)予以致密栓塞外，如何在無(wú)特殊輔助裝置情況下較為滿意地栓塞瘤頸，顯得至關(guān)重要。雙導(dǎo)管跨區(qū)栓塞技術(shù)實(shí)現(xiàn)了成籃及栓塞圈在不同瘤區(qū)交集，在處理瘤頸時(shí)顯得更加從容、安全，有助于提高完全栓塞率，有效減少填塞圈逃逸。

然而不可否認(rèn)，這種“跨區(qū)”栓塞方式具有一定的局限性。首先，可能僅限用于某些特定形態(tài)的不規(guī)則動(dòng)脈瘤，如呈花生或臘腸形狀動(dòng)脈瘤，主體附子瘤時(shí)要求子瘤體積相對(duì)較大等；其次，對(duì)適宜動(dòng)脈瘤需制定出周密的栓塞策略，動(dòng)脈瘤不同瘤區(qū)準(zhǔn)確測(cè)量、彈簧圈直徑及長(zhǎng)短選擇均會(huì)直接影響栓塞效果，故要求術(shù)者有臨床操作經(jīng)驗(yàn)；最后，對(duì)某些寬頸動(dòng)脈瘤仍難以達(dá)到很高的完全栓塞率，術(shù)后需密切隨訪觀察。關(guān)于如何栓塞顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，有學(xué)者提出對(duì)顱內(nèi)不規(guī)則動(dòng)脈瘤進(jìn)行分區(qū)，采用VFC彈簧圈階梯成籃并作分區(qū)栓塞［16］，更有學(xué)者相應(yīng)地大量嘗試采用彈簧圈結(jié)合醫(yī)用膠栓塞顱內(nèi)不規(guī)則動(dòng)脈瘤。但無(wú)論哪種術(shù)式，其栓塞效果評(píng)估有待于術(shù)后遠(yuǎn)期影像學(xué)資料證實(shí)，這也是本研究不足之處。本研究還存在入組患者較少，未能與其它栓塞術(shù)式進(jìn)行比較研究之局限性。

總之，顱內(nèi)不規(guī)則動(dòng)脈瘤栓塞治療應(yīng)以“簡(jiǎn)單、高效”為原則，在條件具備情況下，采用輔助栓塞材料（支架/球囊）及新型栓塞材料作為首選［17］?？鐓^(qū)栓塞、階梯成籃及其它嘗試可作為對(duì)傳統(tǒng)栓塞技術(shù)的有效補(bǔ)充。但對(duì)顱內(nèi)不規(guī)則小動(dòng)脈瘤，不必刻意追求跨區(qū)、分區(qū)栓塞，避免操作過于復(fù)雜化。

［1］ Cho YD， S ohn CH， Kang HS， et al.Coil embolization of intracranial saccular aneurysms using the Low-profile Visualized Intraluminal Support（LVISTM） device［J］.Neuroradiology， 2014，56：543-551.

［2］ Poncyljusz W，Bilinski P，Safranow K，et al.The LVIS/LVIS Jr.stents in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms：multicentre registry［J］.J Neurointerv Surg， 2015， 7： 524-529.

［3］ Turner R， Turk AS， Chaudry M.Low profile visualized intraluminal support（LVIS） device for the treatment of complex aneurysms： early US experience［J］.J Neurointerv Surg， 2011，3（Suppl 1，SNIS 8th Annual Meeting）： O-022.

［4］ Wei M， Ren H， Yin L.The combinational use of dual microcatheter technique and new hypersoft helical coil for endovasculartreatmentoftiny intracranialaneurysm with difficult geometry［J］.Interv Neuroradiol， 2016， 22： 18-25.

［5］ 浦 毅，羊正祥，喻永濤，等.雙微導(dǎo)管技術(shù)在顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤栓塞中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2015，31：31-33.

［6］ Golchin N，Ramak Hashem SM，Abbas Nejad E，et al.Timing of surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Acta Med Iran，2012，50：300-304.

［7］ Lozier AP， Connolly ES Jr， Lavine SD， et al.Guglielmi detachable coil embolization of posterior circulation aneurysms：a systematic review of the literature［J］.Stroke， 2002， 33： 2509-2518.

［8］ Raymond J，Guilbert F，Weill A，et al.Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils［J］.Stroke， 2003， 34： 1398-1403.

［9］ Baxter BW，Rosso D，Lownie SP．Double microcatheter technique for detachable coil treatment of large，wide-necked intracranial aneurysms［J］．AJNR Am J Neuroradiol， 1998， 19： 1176-1178.

［10］ Starke RM，Durst CR，Evans A，et al.Endovascular treatment of unruptured wide-necked intracranial aneurysms：comparison of dual microcatheter technique and stent-assisted coil embolization［J］.J Neurointerv Surg， 2015， 7： 256-261.

［11］Durst CR， Starke RM， Gaughen JR Jr， et al.Single-center experience with a dual microcatheter technique for the endovascular treatment of wide-necked aneurysms［J］.J Neurosurg，2014，121：1093-1101.

［12］ 溫宏峰，趙春霞，李繼來，等.雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞顱內(nèi)寬頸不規(guī)則動(dòng)脈瘤［J］.介入放射學(xué)雜志， 2012， 21： 890-892.

［13］ Yoon PH， Lee JW， Lee YH， et al.Dual microcatheter coil embolization ofacutely ruptured wide-necked intracranial aneurysms［J］.Interv Neuroradiol， 2017， 23： 477-484.

［14］Yin L，Wei M，Ren H.Double microcatheter technique for coil embolization of small aneurysms with unfavorable configurations：a comparative study of the aneurysms that are≤3 mm or>3 mm［J］.Interv Neuroradiol， 2016， 22： 158-164.

［15］ Kwon OK， Kim SH， Kwon BJ， et al.Endovascular treatment of wide-necked aneurysms by using two microcatheters：techniques and outcomes in 25 patients［J］.AJNR Am J Neuroradiol， 2005，26：894-900.

［16］趙 林，李林芳，梁朝輝，等.階梯成籃栓塞技術(shù)在顱內(nèi)不規(guī)則動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2016，24：288-293.

［17］郄福忠，馬光濤，王玖飛，等.大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2014，23：655-657.