王勁風(fēng)， 蔚有權(quán)， 汪祥海， 曹 蘅， 湯圣興， 楊 浩

射頻消融（RFA）技術(shù)經(jīng)過近半世紀(jì)發(fā)展，已成為心臟介入治療的重要組成部分。與冠心病介入診治相似，傳統(tǒng)心電生理標(biāo)測與消融均需頻繁地在X線透視下導(dǎo)引導(dǎo)管和定位，實為心電學(xué)和X線下心臟二維解剖信息的結(jié)合，而X線輻射是傳統(tǒng)心臟介入診療的重要弊端。少許X線輻射危害不大，但長期從事一線介入診療的醫(yī)護人員長時間、近距離接觸X線輻射，對機體有損害［1］。隨著三維電解剖標(biāo)測、磁導(dǎo)航、心腔內(nèi)超聲（ICE）等新設(shè)備應(yīng)用和普及，可在計算機上建立心臟三維模型并顯示心腔和血管三維結(jié)構(gòu)，極大地降低了術(shù)中X線輻射［2-3］。既往X線透視下心房顫動（房顫）導(dǎo)管消融常需數(shù)十分鐘，現(xiàn)僅需少量透視導(dǎo)引置入冠狀竇導(dǎo)管和穿刺房間隔，部分臨床中心已做到零射線行心律失常導(dǎo)管消融［4］。但初學(xué)房顫導(dǎo)管消融術(shù)者在左心房操作消融導(dǎo)管，尤其是右下肺靜脈消融時會因經(jīng)驗不足致使導(dǎo)管跌落回右心房，復(fù)雜心律失常時需反復(fù)行左、右心房激動和基質(zhì)標(biāo)測，此時導(dǎo)管從右心房再入左心房行常規(guī)房間隔穿刺會大大增加手術(shù)時間、X線透視及手術(shù)風(fēng)險。本研究探討房顫消融中應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)重建房間隔穿刺軌跡，以便消融導(dǎo)管可在無透視下方便出入左、右心房，并評估該技術(shù)的安全性及實用性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至12月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院接受導(dǎo)管RFA治療的68例房顫患者臨床資料，均符合黃從新等［5］報道的2015年中國房顫治療建議中RFA指征。其中女33例，男35例，平均年齡（61.38±9.97）歲?；颊呷朐汉缶栊呐K彩色超聲和經(jīng)食管超聲檢查，排除風(fēng)濕性心臟病、左心耳血栓；完善各項血液生化檢查，排除甲狀腺功能性疾病。所有患者消融前均經(jīng)正規(guī)華法林抗凝3～4周，消融前3 d停用華法林，改為低分子肝素（皮下注射每日 2 次，手術(shù)當(dāng)天停用），術(shù)前 4～6 h 禁食［6］。術(shù)前由患者或委托授權(quán)人簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 房間隔穿刺及三維重建房間隔軌跡

常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉后穿刺左鎖骨下靜脈及右股靜脈，左鎖骨下靜脈入路置入10級冠狀竇標(biāo)測電極，右股靜脈入路置入2根8.5 F Swartz鞘至上腔靜脈，后前位（PA）及右前斜（RAO）30°～45°體位下行2次房間隔穿刺，穿刺成功后Swartz鞘推送至左心房，立即外周靜脈給予普通肝素（80～100 U/kg）抗凝，左前斜（LAO）45°及 RAO 30°體位下作左、右肺靜脈逆行造影，顯示肺靜脈開口；經(jīng)Swartz鞘送入消融導(dǎo)管及環(huán)狀電極至左心房，Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)導(dǎo)引下以環(huán)狀電極構(gòu)建左心房及肺靜脈三維解剖圖，結(jié)合肺靜脈造影行肺靜脈開口定位，清晰顯示左心房與肺靜脈口解剖位置；小心保留Swartz鞘在左心房，將壓力導(dǎo)管沿長鞘緩慢從左心房退至下腔靜脈處，期間采用三維標(biāo)測系統(tǒng)快速解剖學(xué)標(biāo)測（FAM）模式，RAO、LAO體位下實時構(gòu)建左心房至右心房消融導(dǎo)管運行軌跡，反復(fù)推送2～3次導(dǎo)管，使得軌跡更加飽滿（圖1），期間無需X線透視，記錄構(gòu)建軌跡時間。建模完成后保留該軌跡在左心房模型上。

圖1 房間隔穿刺后三維重建房間隔軌跡

1.3 肺靜脈隔離

功率模式下行線性消融，消融功率設(shè)置后壁為25 W，其它部位為30～35 W，逐點消融20～25 s。消融期間消融導(dǎo)管壓力控制在10～25 g，冷0.9%NaCl溶液泵速為17 mL/min，靜脈給予芬太尼止痛藥；監(jiān)測每小時活化凝血時間（ACT）并保持在250～300 s。消融完成后，嚴(yán)格驗證消融徑線完整無漏點：將環(huán)狀電極分別置入左右肺靜脈，觀察所有肺靜脈電位情況；作上腔靜脈、左心耳及左右肺靜脈內(nèi)起搏，判斷肺靜脈是否達到傳入、傳出阻滯。如有漏點，則行補點消融，直至達到完全肺靜脈隔離。

1.4 導(dǎo)管沿房間隔穿刺軌跡進入左心房

肺靜脈隔離術(shù)后，將Swartz鞘和消融導(dǎo)管同時撤回至右心房下腔靜脈處，消融導(dǎo)管沿之前建立的左右心房間穿刺軌跡嘗試再次進入左心房，通過觀察左心房模型消融導(dǎo)管位置明確導(dǎo)管有無進入左心房。記錄消融導(dǎo)管自右心房進入左心房時間，整個過程無需X線輔助。術(shù)中均要保持三維模型無明顯移位。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)資料，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

68例房顫患者肺靜脈隔離術(shù)均獲成功。構(gòu)建左右心房間房間隔穿刺軌跡時間為平均（5.88±1.34）s，消融導(dǎo)管利用該軌跡可在無X線透視下再次由右心房進入左心房，平均用時（12.18±2.28） s，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

3 討論

房間隔穿刺是房顫導(dǎo)管RFA術(shù)中必不可少的步驟，在環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)中至少需行1～2次［7］。目前國內(nèi)臨床上盡管有電生理醫(yī)師已掌握零射線房間隔穿刺技術(shù)，但絕大多數(shù)仍采用傳統(tǒng)方法，即X線輔助下于后前位及右前斜位操作，根據(jù)對比劑及導(dǎo)絲明確有無進入左心房［8］。然而由于技術(shù)及費用所限，房顫導(dǎo)管RFA術(shù)中仍無法全面開展零射線房間隔穿刺。如何最大限度降低術(shù)中射線量，減少射線對醫(yī)護人員及患者傷害，成為臨床亟待解決的問題。

初學(xué)房顫導(dǎo)管RFA術(shù)者在左心房操作消融導(dǎo)管，尤其是在右下肺靜脈消融時，會因經(jīng)驗不足致使導(dǎo)管跌落回右心房；即使術(shù)者操作熟練，在持續(xù)性房顫消融時常需反復(fù)于左右心房之間進行標(biāo)測消融（如二尖瓣峽部消融、上腔靜脈隔離時），常規(guī)均需透視導(dǎo)引或再次行房間隔穿刺，這勢必增加術(shù)中X線劑量，多次穿刺也大大增加術(shù)中心臟壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥危險。Yamada等［9］研究報道“1次穿刺，2次過間隔”技術(shù)，即1次房間隔穿刺后保留導(dǎo)絲在左心房肺靜脈內(nèi)，導(dǎo)絲作為穿間隔標(biāo)記點，消融導(dǎo)管沿導(dǎo)絲在透視導(dǎo)引下進入左心房。但該方法仍需在X線透視下輔助進行。

本研究在左心房模型構(gòu)建完成后利用消融導(dǎo)管以FAM模式構(gòu)建房間隔穿刺軌跡，此過程平均耗時僅（5.88±1.34）s；基于該軌跡結(jié)合三維模型左前斜及右前斜體位，消融導(dǎo)管可在完全無X線透視下順利進入左心房，平均耗時（12.18±2.28）s，再根據(jù)壓力導(dǎo)管頭端壓力提示，可最大程度避免房間隔穿刺并發(fā)癥，且術(shù)中無需增加任何輔助耗材。該方法通過本中心1年臨床實踐，效果良好。

本研究結(jié)論認(rèn)為，房顫導(dǎo)管RFA術(shù)中采用三維標(biāo)測系統(tǒng)重建房間隔穿刺軌跡技術(shù)經(jīng)濟、安全、易行、可重復(fù)性強，可極大地減少X線曝光時間，未出現(xiàn)心臟壓塞并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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