梁 柯， 黃志志， 李紹發(fā)， 李登星

作為缺血性腦卒中高危患者二級預(yù)防的重要手段，弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)具有操作簡單、微創(chuàng)、安全有效的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用發(fā)展迅速。弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)普遍采用經(jīng)股動(dòng)脈入路，理想狀態(tài)下可順利實(shí)施絕大部分神經(jīng)介入操作，但在髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲及弓上動(dòng)脈變異等情況下則需改變介入路徑，才能完成手術(shù)。近年經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療日趨成熟，國內(nèi)外也開始嘗試經(jīng)橈動(dòng)脈入路行弓上動(dòng)脈內(nèi)介入治療。本研究回顧性分析橈動(dòng)脈入路弓上動(dòng)脈支架成形術(shù)治療缺血性腦卒中患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月至2016年1月百色市人民醫(yī)院連續(xù)收治因缺血性腦卒中住院患者共325例，經(jīng)CTA或DSA檢查發(fā)現(xiàn)弓上動(dòng)脈狹窄≥70%、無支架植入禁忌證、需接受支架成形術(shù)。其中男269例，女56例；年齡27～86歲，平均63.2歲；無論前循環(huán)還是后循環(huán)，大多為血管起始部狹窄，占89.5%（291/325）（椎動(dòng)脈起始部212例，頸內(nèi)動(dòng)脈79例），其它部位占 10.5%（34/325）；6 例（1.2%）先前植入血管支架，均為血管起始部狹窄，后發(fā)生支架內(nèi)狹窄。

對一側(cè)橈動(dòng)脈良好、不愿長時(shí)間臥床制動(dòng)、履行知情同意手續(xù)后的52例患者（男44例，女8例；年齡43～86歲，平均66.2歲；同側(cè) 49例，對側(cè)3例），采用經(jīng)橈動(dòng)脈入路弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)（橈動(dòng)脈入路組）。對其余273例患者（男225例，女48例；年齡27～86歲，平均62.6歲；同側(cè)268例，對側(cè)5例），予以經(jīng)股動(dòng)脈入路弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)（股動(dòng)脈入路組）。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、血管狹窄分布和程度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血管病變分布見表1、2。

表1 股動(dòng)脈入路組患者血管病變分布

1.2 手術(shù)器材

弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形手術(shù)器材包括Cordis動(dòng)脈鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲（日本Terumo公司、美國Cordis公司），保護(hù)傘（美國 Cordis公司、Abbott公司、ev3公司、Boston科技公司），球囊（美國Cordis公司、Abbott公司、日本Terumo公司、意大利Invatec公司），支架（美國Cordis公司、意大利Invatec公司、美國ev3公司、Abbott公司、Stryker公司、微創(chuàng)醫(yī)療器械上海公司），壓迫器、血管縫合器（美國Abbott公司）以及Libhtspeed VCT型64排螺旋CT（美國通用醫(yī)療日本公司）、DSA機(jī)（日本Toshiba公司）。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前所有患者均完善頭顱CT、全腦DSA檢查，術(shù)中靜脈推注肝素4 000 U。手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈/橈動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，經(jīng)動(dòng)脈鞘送入常規(guī)導(dǎo)管及導(dǎo)絲，置放保護(hù)傘；球囊預(yù)擴(kuò)張，送入并釋放自膨式支架；回收保護(hù)傘，退出導(dǎo)引導(dǎo)管；壓迫器壓迫穿刺口，對部分經(jīng)股動(dòng)脈入路患者用縫合器進(jìn)行血管縫合。兩組患者中選擇對側(cè)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路時(shí)，均為同側(cè)血管病變不宜穿刺者。

表2 橈動(dòng)脈入路組患者血管病變分布

1.4 研究方法

按手術(shù)時(shí)間順序觀察記錄主要診斷、血管狹窄及程度、手術(shù)日期、穿刺結(jié)果、手術(shù)結(jié)果、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（穿刺點(diǎn)出血、穿刺點(diǎn)瘀血及范圍、穿刺部位血腫、穿刺部位疼痛、頸總動(dòng)脈夾層、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、需用止痛藥，以及股動(dòng)脈入路組腿痛、腹膜后血腫、股動(dòng)脈或其遠(yuǎn)端閉塞，橈動(dòng)脈入路組臂痛、一過性手發(fā)紅、橈動(dòng)脈閉塞）、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間。

采用SPSS軟件對數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者動(dòng)脈穿刺均獲成功。手術(shù)成功率在橈動(dòng)脈入路組為100%，股動(dòng)脈入路組為98.2%（268/273）（5例手術(shù)不成功皆因患者原因中途放棄），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.967，P＝0.325）；手術(shù)持續(xù)時(shí)間≤30 min患者在橈動(dòng)脈入路組占73.1%（38/52），股動(dòng)脈入路組占43.2%（118/273），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1）；兩組術(shù)中出血量大多≤10 mL，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。股動(dòng)脈入路組術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血23例、穿刺部位血腫7例、穿刺部位疼痛1例、腦出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%（32/273），橈動(dòng)脈入路組術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血8例、穿刺部位血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.3%（9/52），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.236，P＝0.266）。

股動(dòng)脈入路組患者術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動(dòng)，臥床6 h；橈動(dòng)脈入路組患者均于術(shù)后即下床活動(dòng)。住院時(shí)間（中位數(shù)和4分位數(shù)間距）在股動(dòng)脈入路組為11（6） d，194 例（71.1%）為 11～15 d，最短 1 d（1例，擇期回院行支架植入術(shù)），最長139 d（1例，住院期多次消化道出血，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長）；橈動(dòng)脈入路組為 12（6） d，35 例（67.2%）為 15 d內(nèi)，最短 1 d（1例，擇期回院行支架植入術(shù)），最長73 d（1例，因冠心病治療延后手術(shù)）（表4）。

表3 兩組患者手術(shù)過程比較 n（%）

3 討論

經(jīng)股動(dòng)脈入路和經(jīng)橈動(dòng)脈入路弓上動(dòng)脈內(nèi)介入治療特點(diǎn)，已見諸于文獻(xiàn)報(bào)道。經(jīng)股動(dòng)脈入路優(yōu)點(diǎn)：①股動(dòng)脈血管粗大，利于器械操作；②穿刺成功率高；③鞘管及導(dǎo)管擺放容易；④血管可耐受長時(shí)間手術(shù)操作；⑤穿刺部位易處理；⑥必要時(shí)可作股靜脈穿刺監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)。缺點(diǎn)：①人工按壓穿刺口耗時(shí)，影響手術(shù)效率；②術(shù)后需長時(shí)間嚴(yán)格臥床制動(dòng)；③可能會出現(xiàn)腹膜后血腫等較嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)橈動(dòng)脈入路優(yōu)點(diǎn)：①血管表淺，易于止血；②術(shù)后不需制動(dòng)；③恢復(fù)快，減少護(hù)理量；④最適于不能平臥患者。缺點(diǎn)：血管管徑小，操作相對困難。

表4 兩組患者的住院時(shí)間 n（%）

本中心自2012年開展經(jīng)橈動(dòng)脈入路弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)臨床研究，已嘗試并成功施行36例［1］，之后對患者選擇更趨靈活和合理，實(shí)踐表明這是一個(gè)很有前途的術(shù)式。本研究橈動(dòng)脈入路組52例患者有連續(xù)的完整資料，與經(jīng)股動(dòng)脈入路組273例為同期患者。為了探討經(jīng)橈動(dòng)脈入路替代經(jīng)股動(dòng)脈入路行弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的安全性、可靠性、有效性，本研究入組患者并非隨機(jī)，橈動(dòng)脈入路組患者均為不愿長時(shí)間臥床制動(dòng)，經(jīng)過充分溝通，由患方選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈入路弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)療效良好，穿刺成功率、手術(shù)成功率、術(shù)中出血量與經(jīng)股動(dòng)脈入路相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；手術(shù)持續(xù)時(shí)間≤30 min患者在橈動(dòng)脈入路組占73.1%（38/52），股動(dòng)脈入路組占43.2%（118/273），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1）。橈動(dòng)脈入路組、股動(dòng)脈入路組弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)均具安全性，術(shù)中出血量≤10 mL患者分別占84.6%、87.6%（P＞0.05）。穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率在股動(dòng)脈入路組為 8.4%（23/273），橈動(dòng)脈入路組為 15.4%（8/52），可能與兩方面因素有關(guān)，一是經(jīng)橈動(dòng)脈入路不需臥床制動(dòng)，患者誤以為穿刺手可像正常手一樣隨意活動(dòng)，而經(jīng)股動(dòng)脈入路患者通常制動(dòng)依從性強(qiáng)；二是床位醫(yī)師年輕，交代不充分，甚至自己也有同樣想法。橈動(dòng)脈入路患者術(shù)中無需使用血管縫合器，術(shù)后即可下床活動(dòng)。兩組手術(shù)后住院時(shí)間均未增加，平均住院日差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果均表明，經(jīng)橈動(dòng)脈入路弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但由于入組患者并非隨機(jī)，血管病變部位參差不一，未經(jīng)匹配出現(xiàn)的統(tǒng)計(jì)偏移在所難免。

目前經(jīng)股動(dòng)脈入路弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)已是成熟技術(shù)，但有關(guān)經(jīng)橈動(dòng)脈入路弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)臨床應(yīng)用及療效報(bào)道仍有限［2-4］。 Mendiz 等［5］近期在一項(xiàng)單中心研究中比較101例（13%）經(jīng)橈動(dòng)脈入路、674例（87%）經(jīng)股動(dòng)脈入路頸動(dòng)脈支架成形術(shù)臨床治療效果，兩組患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后院內(nèi)重大心腦血管事件發(fā)生率分別為2.0%、3.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ha等［6］報(bào)道1例頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者，因腹主動(dòng)脈閉塞改行經(jīng)橈動(dòng)脈入路頸動(dòng)脈支架成形術(shù)獲成功。Kedev等［7］分析比較經(jīng)橈動(dòng)脈雙入路（35例，多為完全閉塞）和單入路（19例）鎖骨下動(dòng)脈支架成形術(shù)近期和遠(yuǎn)期（5年）治療效果，結(jié)果顯示手術(shù)成功率為96%；發(fā)生＜5 cm直徑血腫3例，出院時(shí)無癥狀橈動(dòng)脈閉塞3例；5年無重大心腦血管事件存活率在雙入路組為97%，單入路組為84%（P＝0.12），遠(yuǎn)期隨訪鎖骨下動(dòng)脈開放率在雙入路組為91%，單入路組為95%（P＝1.00）；表明雙入路或單入路治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄/閉塞均安全有效，未見股動(dòng)脈入路或經(jīng)肱動(dòng)脈入路風(fēng)險(xiǎn)。Montorsi等［8］總結(jié)分析8年214例采用遠(yuǎn)端或近端保護(hù)裝置的經(jīng)橈動(dòng)脈入路頸動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)，結(jié)果表明該術(shù)式安全有效、可靠，血管并發(fā)癥發(fā)生率低。Daou等［9］研究表明，經(jīng)橈動(dòng)脈入路可作為安全、有效用于治療各種腦血管病變的替代術(shù)式。本組患者療效良好與以上研究報(bào)道結(jié)果類似，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率似乎較輕，可能與患者數(shù)尚少有關(guān)。Gedela等［10］報(bào)道2例經(jīng)右橈動(dòng)脈入路冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，均于導(dǎo)管送至頭臂干附近時(shí)發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩，心率分別為39次/min、25次/min，拔除導(dǎo)管后均恢復(fù)；認(rèn)為可能系主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇感受器受到過度牽張所致。

總之，經(jīng)橈動(dòng)脈入路和經(jīng)股動(dòng)脈入路弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)臨床治療安全可靠、效果好，經(jīng)橈動(dòng)脈入路可作為經(jīng)股動(dòng)脈入路替代術(shù)式。

［1］ 黃志志，梁 柯．經(jīng)橈動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈支架成形術(shù)的臨床研究［J］．介入放射學(xué)雜志， 2012， 21： 14-17．

［2］ Fessler RD， Wakhloo AK， Lanzino G， et al.Transradial approach for vertebral artery stenting： technical case report［J］.Neurosurgery， 2000， 46： 1524-1527.

［3］ 張佳棟，Theron JG．經(jīng)橈動(dòng)脈行頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的療效分析［J］．中國腦血管病雜志， 2005， 2： 550-553．

［4］ Yip HK，Youssef AA，Chang WN，et al.Feasibility and safety of transradial arterial approach for simultaneous right and left vertebral artery angiographic studies and stenting［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2007， 30： 840-846.

［5］ MendizOA， FavaC， LevG， etal.Transradialversus transfemoral carotid artery stenting：a 16-year single-center experience［J］.J Interv Cardiol， 2016， 29： 588-593.

［6］ Ha JH，Kim H，Park IS，et al.Trans-radial carotid artery stenting in a patient with abdominal aortic occlusion［J］.J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg， 2016， 18： 129-134.

［7］ Kedev S，Zafirovska B，Petkoska D，et al.Resultsof transradial subclavian artery percutaneous interventions after bilateral or single access［J］.Am J Cardiol， 2016， 118： 918-923.

［8］ Montorsi P，Galli S，Ravagnani PM，et al.Carotid artery stenting with proximal embolic protection via a transradial or transbrachial approach： pushing the boundaries of the technique while maintaining safety and efficacy［J］.J Endovasc Ther， 2016， 23：549-560.

［9］ Daou B，Chalouhi N， Tjoumakaris S， et al.Alternative access for endovascular treatment of cerebrovascular diseases［J］.Clin Neurol Neurosurg， 2016， 145： 89-95.

［10］ Gedela M， Kumar V， Shaikh KA， et al.Bradycardia during transradial cardiac catheterization due to catheter manipulation：resolved by catheter removal［J］.Case Rep Vasc Med， 2017：8538149.