呂在剛， 王琳娜， 陳曉輝， 張立功， 鐘孟飛， 李海停， 楊志杰， 李 敏，唐天萍， 高宗恩

神經(jīng)介入術(shù)在大血管閉塞性腦卒中急性期動(dòng)脈溶栓、動(dòng)脈取栓挽救缺血半暗帶及動(dòng)脈瘤栓塞治療中發(fā)揮出不可替代的作用。但接受神經(jīng)介入術(shù)患者多為老年人，常伴發(fā)糖尿病、腎功能不全等慢性病，若患者選擇不當(dāng)，對(duì)比劑應(yīng)用后可能引發(fā)對(duì)比劑腎?。–IN）。有研究表明醫(yī)源性急性腎損害中血管內(nèi)介入治療引發(fā)CIN，已成為急性腎衰竭第3大原因［1］。研究證實(shí)，腎功能不全及糖尿病腎病為CIN重要危險(xiǎn)因素［2］，但單純2型糖尿病是否為CIN高危因素，目前仍有爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)比神經(jīng)介入術(shù)前及術(shù)后24 h血清肌酐（sCr）、血清胱抑素（Cys）C、腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值（eGFR）指標(biāo)差異，觀察對(duì)比劑對(duì)腦血管病伴2型糖尿病患者術(shù)后腎功能的影響，探討2型糖尿病患者神經(jīng)介入術(shù)安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)納入2013年3月至2016年3月在勝利油田中心醫(yī)院因可疑腦血管重度狹窄、腦動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層等接受全腦DSA造影或介入治療的腦血管病伴2型糖尿病患者共108例。其中男58例，女 50 例；年齡 48～78 歲，平均（65.4±8.4）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，介入術(shù)中對(duì)比劑用量＜250 mL，既往有2型糖尿病病史（口服二甲雙胍患者術(shù)前48 h停用，術(shù)后48 h再繼續(xù)服用），術(shù)前sCr＜123 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前 sCr＞123 μmol/L，近期接受過(guò)可能造成急性腎功能損傷藥物（鏈霉素等），既往有腎功能不全病史。

1.2 研究方法

介入術(shù)前及術(shù)后24 h，采用堿性苦味酸法試劑盒（湖南永和陽(yáng)光生物科技公司）檢測(cè)sCr，參考值：0.6～1.5 mg/dL（1 mg/dL＝88.4 μmol/L）；免疫比濁法試劑盒（寧波瑞源生物科技有公司）檢測(cè)血清Cys C，參考值：0～1.16 mg/L。

CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)：以sCr為參考，術(shù)后72 h內(nèi)sCr較基線(xiàn)值升高 25%，或≥0.5 mg/dL［3］；以 Cys C 為參考，術(shù)后72 h內(nèi)血清Cys C較基線(xiàn)值升高10%［4］。

根據(jù)腎臟疾病膳食改良（MDRD）公式［175×sCr（mg/dl）－1.154×年齡（歲）－0.203×（0.742 女性）］及Larsson 公式［77.24×Cys C（mg/L）－1.2623］分別計(jì)算eGFR。依據(jù)2002年歐洲腎臟病協(xié)會(huì)慢性腎臟病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、所測(cè)eGFR將患者腎功能分為1～5級(jí)，比較患者術(shù)前及術(shù)后腎功能分級(jí)分布。

神經(jīng)介入操作過(guò)程中，所有患者均接受非離子型對(duì)比劑碘佛醇（碘含量320 mg/mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067896，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司），水化處理為預(yù)防CIN基本措施［5］，術(shù)前及術(shù)后6 h內(nèi)均靜脈滴注0.9%NaCl溶液（1 mL·kg-1·h-1）［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)收集整理后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料比較用 χ2檢驗(yàn)，以頻數(shù)及百分率表示；資料不滿(mǎn)足正態(tài)分布，則用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 sCr、血清 CysC、eGFR 變化

與術(shù)前相比，神經(jīng)介入術(shù)后24 h sCr、血清Cys C水平均增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1，P＝0.015）；根據(jù)sCr、血清Cys C計(jì)算的eGFR降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MDRD公式 P＜0.000 1，Larsson 公式 P＝0.021）（表 1）。

2.2 術(shù)后CIN發(fā)生率

依據(jù)CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后sCr、血清Cys C變化，分別有6例、20例患者提示為CIN，發(fā)生率分別為 5.6%（6/108）、18.5%（20/108）。然而，所有患者均未出現(xiàn)需要治療的腎損害，如蛋白尿、水腫表現(xiàn)等。

表1 108例患者神經(jīng)介入術(shù)前后腎功能變化 ±s

表1 108例患者神經(jīng)介入術(shù)前后腎功能變化 ±s

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2.3 基于eGFR的腎功能分級(jí)分布

依據(jù)2002年歐洲腎臟病協(xié)會(huì)慢性腎臟病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、所測(cè)eGFR，手術(shù)前后患者腎功能分級(jí)分布見(jiàn)表2。其中MDRD公式計(jì)算顯示術(shù)后患者腎功能2～5級(jí)分布百分比較術(shù)前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.019）。

表2 108例患者神經(jīng)介入術(shù)前后腎功能分級(jí)分布

3 討論

隨著神經(jīng)介入手術(shù)開(kāi)展，對(duì)比劑引起CIN愈發(fā)受到重視。與患者無(wú)糖尿病相比，2型糖尿病是否為CIN獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前仍存爭(zhēng)議。臨床上有必要了解對(duì)比劑對(duì)2型糖尿病患者腎功能的影響，以預(yù)防術(shù)后CIN發(fā)生。接受神經(jīng)介入術(shù)治療的腦血管病患者伴發(fā)2型糖尿病較為常見(jiàn)。有研究提示糖尿病是 CIN危險(xiǎn)因素，糖尿病腎病患者風(fēng)險(xiǎn)更高［7］。Manske等［8］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后sCr較術(shù)前平均升高5.9 mg/dL，發(fā)展為CIN風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重患者甚至需透析治療。Khamaisi等［9］研究認(rèn)為，相同基礎(chǔ)腎功能情況下，對(duì)比劑應(yīng)用后糖尿病患者較非糖尿病患者出現(xiàn)急性腎損害風(fēng)險(xiǎn)加倍。但也有一些學(xué)者認(rèn)為，單純糖尿病并非為CIN危險(xiǎn)因素。Morabito等［10］在一項(xiàng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪數(shù)月，保留完整腎功能的糖尿病患者CIN發(fā)生率為5.1%，與無(wú)糖尿病患者CIN發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床上糖尿病患者血管介入術(shù)后發(fā)生CIN，多因伴有潛在慢性腎臟疾?。?1］。本組患者神經(jīng)介入術(shù)后eGFR較術(shù)前有所下降，但未出現(xiàn)需要臨床治療的腎損害，這與上述Morabito 等［10］研究結(jié)果基本一致。

sCr值是臨床評(píng)價(jià)腎功能的常用指標(biāo)，僅在腎功能損傷導(dǎo)致eGFR下降＞50%時(shí)才會(huì)下降，因此并不能作為早期腎損害敏感指標(biāo)。血清Cys C與sCr相比，可在腎小管中自由過(guò)濾、重吸收和代謝，腎小管自身分泌對(duì)其無(wú)影響，具有穩(wěn)定的生產(chǎn)率且無(wú)明顯變異，可在24 h內(nèi)及早發(fā)現(xiàn)eGFR下降［12］。介入術(shù)前、術(shù)后24 h聯(lián)合檢測(cè)2型糖尿病患者sCr、血清CysC，評(píng)估腎功能，是監(jiān)測(cè)術(shù)后CIN的重要措施。本組腦血管病伴2型糖尿病患者術(shù)后24 h sCr及Cys C水平均較術(shù)前明顯增高（P＜0.000 1，P＝0.015），且eGFR較術(shù)前明顯降低（MDRD公式P＜0.000 1，Larsson公式 P＝0.021），提示 2型糖尿病患者神經(jīng)介入術(shù)后腎功能較術(shù)前明顯下降；根據(jù)MDRD公式，術(shù)后腎功能2～5級(jí)分布百分率較術(shù)前明顯增高（P＝0.019），提示2型糖尿病患者接受神經(jīng)介入術(shù)對(duì)腎功能有影響；sCr計(jì)算所示CIN發(fā)生率為5.6%，CysC計(jì)算所示CIN發(fā)生率為18.6%，提示血清Cys C可更早期發(fā)現(xiàn)CIN，與Kato等［13］結(jié)論一致；術(shù)后腎功能雖有一定程度下降，但未發(fā)生須規(guī)范治療的腎病，提示2型糖尿病患者神經(jīng)介入術(shù)前只要 sCr＜123 μmol/L，eGFR 在腎功能分級(jí)中≤3級(jí)，術(shù)中應(yīng)用常規(guī)劑量對(duì)比劑是安全的。

CIN發(fā)病機(jī)制目前還未完全清楚，可能涉及腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、血管內(nèi)皮活性介質(zhì)表達(dá)、自由基產(chǎn)生，或?qū)Ρ葎┲苯訉?duì)腎小管毒性所致腎功能損害［14］。一般人群中 CIN 發(fā)病率約為 2%［15］，但在高危患者中可達(dá)90%［16］。高危患者通常存在腎損害危險(xiǎn)因素，如伴發(fā)腎損傷的慢性基礎(chǔ)疾病（如糖尿?。⒋髣┝繎?yīng)用對(duì)比劑或長(zhǎng)期服用導(dǎo)致腎損傷藥物［17］。因此，本研究在選擇研究對(duì)象時(shí)，將有腎功能不全患者排除在外。

臨床上有些2型糖尿病患者神經(jīng)介入術(shù)前sCr、血清Cys C指標(biāo)均在正常范圍，但仍可能存在eGFR偏低，增加術(shù)后發(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)，故需綜合評(píng)估患者腎功能。Davenport等［18］回顧性分析10年期20 242例腎功能穩(wěn)定患者，其中10 121例注射對(duì)比劑，10 121例未注射對(duì)比劑，結(jié)果提示eGFR＜30 mL·min-1·1.73 m-2患者易發(fā)生 CIN， 30～44 mL·min-1·1.73 m-2時(shí)呈 CIN 趨勢(shì)，≥45 mL·min-1·1.73 m-2患者注射對(duì)比劑后未發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑腎毒性，從而得出sCr＞1.5 mg/dL 或 eGFR＜45 mL·min-1·1.73 m-2患者，可能易發(fā)生腎功能損害。本組6例患者術(shù)前eGFR（MDRD 公式）為 30～59 mL·min-1·1.73 m-2，其中4例術(shù)后24 h eGFR不同程度（1～7 mL·min-1·1.73 m-2）下降，最低達(dá) 31 mL·min-1·1.73 m-2，但均未出現(xiàn)有臨床癥狀的腎損害，可能與圍手術(shù)期給予靜脈水化處理有關(guān)。2型糖尿病患者多為老年人，長(zhǎng)期糖尿病病史對(duì)腎功能損傷可能早期難以發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)介入術(shù)前可根據(jù)患者sCr及Cys C計(jì)算eGFR，評(píng)估腎功能。只要eGFR＞45 mL·min-1·1.73 m-2，神經(jīng)介入術(shù)可能是安全的。

本研究尚存在一些不足，如所有患者均來(lái)自同一醫(yī)療中心，樣本量相對(duì)較少；對(duì)術(shù)后sCr、CysC檢測(cè)僅限術(shù)后24 h。進(jìn)一步延長(zhǎng)術(shù)后兩項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)可能更有意義，這也是以后進(jìn)一步研究方向。

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