胡 蘭，郭 慶， 文 丹，嚴(yán) 靜， 杜 勇

肺癌的發(fā)病率和病死率已居各類惡性腫瘤之首［1］。肺癌主要分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌兩大類，NSCLC中的主要病變類型分別是腺癌、鱗癌及大細(xì)胞癌［2］。在對(duì)軟組織腫瘤術(shù)前聯(lián)合治療的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前新輔助化療、放療等綜合治療可以提高患者的腫瘤緩解率及局部控制率［3-4］。而對(duì)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)的部分晚期NSCLC患者，穿刺活檢獲得的小標(biāo)本對(duì)以后的治療方案選擇起著至關(guān)重要的作用。因此，穿刺活檢的病理診斷顯得尤為重要。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）具有定位準(zhǔn)確、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于臨床［5］。但CT引導(dǎo)下PTNB取得的小標(biāo)本與手術(shù)切除的大標(biāo)本在組織病理分型診斷上的符合率的研究較少［6］。本研究通過(guò)回顧性分析本院203例有手術(shù)病理的NSCLC患者的相關(guān)資料，探討CT引導(dǎo)下PTNB獲得的小標(biāo)本與術(shù)后的大標(biāo)本對(duì)NSCLC組織病理學(xué)診斷的符合率，并分析穿刺活檢準(zhǔn)確率的影響因素，為該方法在臨床的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月1日至2016年11月1日我院住院治療的同時(shí)擁有CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢組織及手術(shù)切除的大標(biāo)本組織的NSCLC患者203例，其中男125例，女78例，年齡30～79歲，平均（59.1±9.6）歲。病灶位于上葉99例，中葉13例，下葉91例。病灶大小≤2 cm 50例，2～5 cm 139例，＞5 cm 14例。

1.2 方法

1.2.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù) ①充分做好穿刺術(shù)前準(zhǔn)備 ②所有穿刺均在 CT（Xvision，Toshiba，Japan）引導(dǎo)下完成，管電壓 120 kV，管電流253 mA，層厚2～3 mm，螺距1～2 mm?；颊呤孢m體位，使用柵條定位法確定體表穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉近壁層胸膜；套管針逐層進(jìn)入至接近臟層胸膜，麻醉臟層胸膜，按預(yù)定穿刺路徑至病灶邊緣；CT掃描證實(shí)針尖位于病灶內(nèi)，并測(cè)量針尖至腫塊遠(yuǎn)端邊緣的距離；沿套管針引入切割活檢針，不同方向取材1～2次，將組織條置入4%甲醛溶液中送病理組織學(xué)檢查。③術(shù)畢行胸部CT掃描，觀察有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥。④患者術(shù)后臥床4 h或休息觀察4 h，如術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，給予相應(yīng)處理。

1.2.2 穿刺活檢病理結(jié)果的判定 根據(jù)外科手術(shù)后完整標(biāo)本送檢的病理結(jié)果做出臨床診斷，將穿刺活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)診斷分為診斷正確組和診斷不正確組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用配對(duì)列聯(lián)表McNemar-Bowker檢驗(yàn)進(jìn)行符合率的比較，用Kappa檢驗(yàn)2種方法的一致性，κ＞0.75認(rèn)為有較強(qiáng)一致性；計(jì)量資料以（±s）表示，在正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)之后，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷與最終臨床診斷的比較

203對(duì)組織標(biāo)本中診斷結(jié)果相同的共188對(duì)，診斷符合率為92.6%。鱗癌的符合率最高為100%（68/68）；其次為腺癌 97.5%（119/122）；大細(xì)胞癌的符合率較低（1/5）；8例手術(shù)標(biāo)本診斷為腺鱗癌的患者其穿刺標(biāo)本均未正確診斷為腺鱗癌。其中發(fā)病率較高的腺癌、鱗癌大小標(biāo)本的診斷符合率98.4%（187/190），提示2種途徑在常見(jiàn)的NSCLC病理分型診斷中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.250）；κ＝0.872，提示2種途徑獲得的標(biāo)本在腺癌、鱗癌的病理分型上有較強(qiáng)的一致性，見(jiàn)表1。同一患者穿刺活檢組織學(xué)顯示腺癌細(xì)胞，手術(shù)切除組織顯示腺鱗癌細(xì)胞，見(jiàn)圖1。

表1 CT引導(dǎo)下PTNB標(biāo)本與手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷一致的符合率

圖1 穿刺活檢和切除病理結(jié)果

2.2 并發(fā)癥

203例穿刺中13例（6.4%）發(fā)生氣胸，其中2例行胸腔置管排氣；25例（12.3%）發(fā)生少量出血，保守治療后均停止出血。無(wú)針道種植轉(zhuǎn)移、空氣栓塞等并發(fā)癥。

2.3 影響穿刺活檢結(jié)果的因素

本研究中按穿刺病灶大小分為＜2 cm、2～5 cm和＞5 cm 3組，其診斷準(zhǔn)確率分別為82.0%（41/50）、95.7%（133/139）、100%（14/14），P＝0.008。組間比較發(fā)現(xiàn)病灶大小2～5 cm穿刺診斷準(zhǔn)確率高于＜2 cm者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.004），而病灶大小2～5 cm和＞5 cm者、＜2 cm和＞5 cm者穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為 P＝1.000、P＝0.187）。 患者性別、年齡、病灶位置、病灶內(nèi)有無(wú)壞死、病灶距胸膜下距離、穿刺活檢組織的大小對(duì)穿刺活檢準(zhǔn)確率均無(wú)顯著影響（P＞0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 各種因素對(duì)穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率的影響

3 討論

NSCLC是臨床最常見(jiàn)的肺癌類型。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療策略的積極開(kāi)展，肺癌患者的術(shù)前聯(lián)合治療或晚期肺癌患者的化療方案選擇，都亟需明確組織學(xué)類型。CT引導(dǎo)下PTNB在原發(fā)肺癌的診斷中靈敏度和特異度較高［6-7］，對(duì)腫瘤的術(shù)前診斷和治療有著重要意義。

本研究顯示：CT引導(dǎo)下PTNB所獲取的部分組織與手術(shù)完整標(biāo)本在NSCLC的病理分型上存在一定差異，主要出現(xiàn)于大細(xì)胞癌和腺鱗癌。僅1例大細(xì)胞肺癌穿刺病理結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果一致，其余4例均誤診為腺癌。8例手術(shù)標(biāo)本診斷為腺鱗癌的患者CT引導(dǎo)下PTNB小標(biāo)本均未診斷出腺鱗癌，本研究與劉亞芳等［8］報(bào)道一致。大細(xì)胞肺癌來(lái)源復(fù)雜，通常呈未分化狀態(tài)，部分組織可呈腺癌分化，并且大細(xì)胞肺癌常為周圍型肺癌［9］，因此導(dǎo)致大細(xì)胞肺癌易誤診為腺癌。而腺鱗癌病理成分較復(fù)雜，同時(shí)表達(dá)腺癌及鱗癌的成分［10］，因此，穿刺活檢術(shù)取得的小標(biāo)本極易將其診斷為腺癌或鱗癌。在常見(jiàn)的NSCLC病理分型時(shí)，CT引導(dǎo)下PTNB病理結(jié)果與手術(shù)標(biāo)本結(jié)果比較，鱗癌的符合率為100%（68/68），腺癌 97.5%（119/122），診斷符合率均高于李波［5］［4］等的研究結(jié)果，差異可能與不同研究納入的樣本不同有關(guān)。CT引導(dǎo)下PTNB小標(biāo)本與手術(shù)標(biāo)本的一致性較高（κ＝0.872），因此CT引導(dǎo)下PTNB仍是協(xié)助臨床診斷NSCLC的重要途徑。

對(duì)可能影響CT引導(dǎo)下PTNB準(zhǔn)確率的因素分析后發(fā)現(xiàn)，病灶大小是穿刺活檢準(zhǔn)確率的影響因素，且病灶大小2～5 cm穿刺診斷準(zhǔn)確率高于＜2 cm者（P＝0.004）。 Priola 等［11］對(duì)肺內(nèi) 612 例病灶行 CT引導(dǎo)下穿刺活檢，將病灶分為＜1.5、1.5～5.0和＞5.0 cm三組，其診斷準(zhǔn)確率分別為68%、87%和78%，本研究結(jié)果與該研究結(jié)果相似，其原因可能為小病灶更容易受穿刺針角度變化和患者呼吸狀態(tài)改變的影響，導(dǎo)致取材失??；此外，較小的病灶在第一針取材后較易受滲出液遮蓋，第2針取材的組織可能不甚理想，導(dǎo)致取材組織不足以完成病理診斷。而病灶大小2～5 cm和＞5 cm者、＜2 cm和＞5 cm者穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文獻(xiàn)報(bào)道有所不同［11-12］，主要原因可能與本研究中＞5 cm樣本量不足有關(guān)?；颊咝詣e、年齡、病灶位置、病灶內(nèi)有無(wú)壞死、病灶距胸膜下距離、穿刺活檢組織的大小對(duì)穿刺活檢準(zhǔn)確率均無(wú)明顯影響（P＞0.05）。

本研究局限性：首先，本研究納入分析的203例NSCLC患者，大細(xì)胞癌和腺鱗癌的資料較少，應(yīng)在以后的研究中加以補(bǔ)充。其次，本研究為回顧性分析，其病例在技術(shù)和病理分型上是單中心研究，因此可能導(dǎo)致研究結(jié)果偏高，還需擴(kuò)大樣本量并聯(lián)合多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)結(jié)論。

綜上，對(duì)于發(fā)病率較高的NSCLC，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)具有較高的診斷準(zhǔn)確率，可作為NSCLC診斷的重要方法之一，具有較高的臨床價(jià)值。病灶大小是穿刺活檢術(shù)診斷準(zhǔn)確率的重要影響因素之一。

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