張 磊， 黃 達(dá)， 姜億一， 彭 宇， 金 元， 張鈞凱， 林 海

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）為頭面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)的陣發(fā)性的、短暫性的、反復(fù)發(fā)作性的電擊樣劇烈疼痛，易于洗臉、吃飯、刷牙、說(shuō)話時(shí)誘發(fā)［1］。針對(duì)第 2支（上頜支）三叉神經(jīng)痛可以通過(guò)穿刺圓孔行射頻熱凝術(shù)治療。在穿刺治療過(guò)程中，患者體位的選擇，圓孔的尋找，穿刺針路線和角度的選擇以及針尖所至部位的準(zhǔn)確判斷是治療成敗的關(guān)鍵。Huang等［2］提出CT引導(dǎo)下經(jīng)顴弓下直針穿刺圓孔治療第2支三叉神經(jīng)痛，但未對(duì)穿刺三維立體方位定位進(jìn)行分析和闡述，近年國(guó)內(nèi)外關(guān)于經(jīng)圓孔穿刺治療三叉神經(jīng)第2支疼痛的文獻(xiàn)也未對(duì)不同性別、年齡、左右側(cè)、BMI值對(duì)穿刺影響進(jìn)行分析。本研究對(duì)我科成功實(shí)施CT定位下圓孔穿刺治療第2支三叉神經(jīng)痛的64例患者進(jìn)行回顧性分析?？偨Y(jié)患者進(jìn)針穿刺的角度、深度、圓孔的解剖位置及性別、年齡、左右側(cè)、BMI對(duì)穿刺參數(shù)的影響，為臨床縮短穿刺時(shí)間，提高穿刺準(zhǔn)確性提供幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年8月—2017年3月于我院接受CT引導(dǎo)下治療第2支三叉神經(jīng)痛患者64例，其中女34 例，男 30 例，年齡 45～87 歲，平均（68.5±11.1）歲。病程2個(gè)月～30年。其中左側(cè)32例，右側(cè)32例。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描 采用GE LightSpeed RPO 16層CT，行螺旋掃描。掃描體位：仰臥位，范圍從眼眶上緣致下頜骨頦突水平。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，有效管電流100～200 mA，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.4 s/r，準(zhǔn)直器寬度 16 mm×0.625 mm，螺距（pitch）1.75 mm，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm。采用骨窗模式，窗寬2000，窗中心500。浙江卡易智慧醫(yī)療科技有限公司INFINITT軟件進(jìn)行圖像數(shù)據(jù)測(cè)量。

1.2.2 操作方法 我們采用Huang等［2］顴弓下入路進(jìn)行圓孔穿刺。①患者取仰臥位，根據(jù)患者頭仰的角度使機(jī)架傾斜 15°～25°，矢狀位掃描顯示圓孔的位置（圖1）；②穿刺點(diǎn)為患側(cè)顴弓下，穿刺方向與機(jī)架傾斜角度一致，在CT引導(dǎo)下調(diào)整射頻針（22 G，100×5，北琪醫(yī)療科技有限公司）進(jìn)針?lè)较?，使針尖進(jìn)入圓孔（圖2）；③回吸無(wú)血時(shí)，采用北琪B2000射頻治療儀做電極測(cè)試實(shí)驗(yàn)。電刺激參數(shù)為100 Hz，0.3～0.6 V，誘發(fā)患者疼痛感覺(jué)向上頜神經(jīng)支配區(qū)域放射，與平時(shí)上頜神經(jīng)痛區(qū)域相同；④以溫控射頻熱凝對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行消融，由45℃逐漸加溫，最終穩(wěn)定在75℃，持續(xù)時(shí)間3 min。

圖1 矢狀位：穿刺針與耳鼻線所成的夾角α

圖2 橫斷面：穿刺針與鼻背中點(diǎn)與篩竇垂直板后緣中點(diǎn)連線（M線）的角度β，圓孔中點(diǎn)距M線的垂直距離D1，體表穿刺點(diǎn)距M線的垂直距離D2，以及穿刺針深度D3

1.2.3 CT影像解剖學(xué)觀察 外耳道開(kāi)口及鼻根部在CT影像和體表均可準(zhǔn)確標(biāo)記。所以CT定位影像矢狀面上選擇測(cè)量外耳道與鼻根部的連線（耳鼻線）與CT射線平面（即穿刺針）所成的夾角為α（圖1）。鼻背中線位置固定，位于面部正中，CT影像和體表均可以準(zhǔn)確標(biāo)記，篩竇垂直板居正中矢狀位。所以，CT橫斷面上選擇測(cè)量穿刺針和鼻背中點(diǎn)與篩竇垂直板后緣中點(diǎn)連線（M線）（圖2）的角度為β，圓孔中點(diǎn)距M線的垂直距離D1，體表穿刺點(diǎn)距M線的垂直距離D2，以及穿刺針深度D3。所有測(cè)量數(shù)據(jù)均由2名醫(yī)師單獨(dú)測(cè)量，取3次的平均值，然后記錄列表。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例患者CT圖像均能清晰顯示圓孔及其周圍解剖結(jié)構(gòu)。α 角男性為 55.93°±4.72°，女性為 54.19°±6.19°，β 角男性為 38.79°±8.73°， 女性為 37.59°±8.67°，α、β角男女性別比較，P＞0.05均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D1男性距離為（20.16±3.04） mm，女性為（18.94±2.18） mm，D3男性距離為（69.15±5.41） mm，女性為（65.64±5.47）mm，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P＜0.05。D2男性距離為（58.71±3.27） mm，女性為（58.30±7.05）mm，P＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 不同性別圓孔穿刺參數(shù)

不同年齡組分析：除不同年齡組β角存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外（P＜0.05），在 α 角、D1、D2、D3差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。對(duì)于左右不同側(cè)別而言，不論是α角、β角還是D1、D2、D3差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表 3）。 不同體塊指數(shù)（BMI）對(duì)穿刺參數(shù)影響：BMI＞22.9 的患者，β 為 39.37°±9.63°，BMI≤22.9 患者為 35.93°±5.87°，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 D2距離分別為（61.37±4.82） mm 和（56.83±6.30） mm，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表 4）。

3 討論

三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)是目前治療三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）的主要方法之一。 Sweet（1974）首先報(bào)道射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，經(jīng)過(guò)多年的改良和發(fā)展，該技術(shù)具備了療效好、創(chuàng)傷低、風(fēng)險(xiǎn)小、可重復(fù)治療等諸多優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于三叉神經(jīng)上頜支（第2支）痛的患者，目前臨床中主要有3種穿刺路徑，卵圓孔Hartel前入路、圓孔經(jīng)眶入路以及圓孔顴弓下入路。

表2 不同年齡圓孔穿刺參數(shù)

表3 左右側(cè)圓孔穿刺參數(shù)

表4 不同BMI指數(shù)對(duì)穿刺參數(shù)影響

經(jīng)圓孔顴弓下入路不需要進(jìn)入顱內(nèi)或眶內(nèi)，對(duì)于重要組織或神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)小，是一種理想安全的圓孔射頻入路［3］。但在此入路中，穿刺針與圓孔成角，且臨床中發(fā)現(xiàn)有小部分患者穿刺路徑中有骨性遮擋，沒(méi)有CT引導(dǎo)很難進(jìn)入圓孔。圓孔是顱中窩蝶骨大翼上的一個(gè)骨性孔道，位于蝶骨大翼內(nèi)側(cè)根部，蝶竇的外側(cè)，連接顱中窩和翼腭窩，內(nèi)含上頜神經(jīng)［4］。既往研究對(duì)于圓孔的CT影像學(xué)解剖研究發(fā)現(xiàn)圓孔解剖上存在極大的變異性，其位置、走行、角度對(duì)于穿刺定位準(zhǔn)確性影響重大［5-8］。以往的研究局限于對(duì)正常人影像學(xué)或尸體解剖學(xué)上圓孔解剖位置的研究［5］等。薛同慶等［9］在C臂引導(dǎo)下采用40°彎針?biāo)苄源┐虉A孔，并利用CT重建確認(rèn)針尖位置。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于CT引導(dǎo)下經(jīng)圓孔穿刺射頻治療三叉神經(jīng)第2支疼痛三維立體穿刺角度的研究及性別、年齡、左右側(cè)、BMI指數(shù)對(duì)穿刺角度，深度等是否存在影響報(bào)道較少。

Huang等［2］測(cè)量了CT機(jī)架角與頭顱冠狀面所成角度，結(jié)果為29.13°±1.36°。但是由于在穿刺過(guò)程中，患者頭后仰程度不同，往往導(dǎo)致CT機(jī)架角變化很大，該角度并不能準(zhǔn)確反映出穿刺針與人體的角度關(guān)系，不適于穿刺角度確定。本研究將患者體表標(biāo)志和CT影像聯(lián)系起來(lái)，首次提出以外耳道開(kāi)口至鼻根部連線（耳鼻線）為基線，以此研究穿刺針的角度。我們測(cè)得耳鼻線與穿刺針?biāo)傻膴A角 α，結(jié)果為 55.05°±5.48°。

在臨床圓孔穿刺過(guò)程中，圓孔周圍存在許多重要結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)不熟悉或CT影像顯示不清，容易增加術(shù)后并發(fā)癥。其中陳冬雷等［10］報(bào)道圓孔與眶上裂距離（3.85±1.34）mm，距離非常密切，而眶上裂內(nèi)有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ腦神經(jīng)和眼上靜脈，進(jìn)針過(guò)深或角度選擇不當(dāng)容易引起其中神經(jīng)血管損傷。因此為了便于圓孔的識(shí)別以及精準(zhǔn)的穿刺操作，我們希望CT影像能將靶點(diǎn)圓孔以及穿刺針的穿刺路徑顯示在同一層面內(nèi)。而在選擇圓孔穿刺顴弓下入路時(shí)，常規(guī)的頭顱CT平掃，并不能滿足這一要求。臨床上常需患者呈頭后仰位，而后仰的角度存在一定的隨機(jī)性，沒(méi)有準(zhǔn)確的量化指標(biāo)進(jìn)行指導(dǎo)。頭后仰角度過(guò)小，CT影像上選擇穿刺路徑時(shí)會(huì)有顴骨遮擋，無(wú)法完整顯示穿刺針路徑。頭后仰角度過(guò)大，患者姿勢(shì)難以長(zhǎng)久維持，術(shù)中體位容易改變，需重新調(diào)整穿刺路徑，造成反復(fù)穿刺，增加并發(fā)癥的可能。因此，我們對(duì)成功實(shí)施圓孔穿刺顴弓下入路射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛第2支的患者CT影像進(jìn)行回顧性分析，并選定一外耳道與鼻根部的連線（耳鼻線）為基準(zhǔn)線，測(cè)量穿刺針與其所成角度α。該線的選擇，不僅便于CT影像學(xué)上的識(shí)別和準(zhǔn)確測(cè)量，也可以在體表上準(zhǔn)確標(biāo)記，便于提供臨床指導(dǎo)。

同時(shí)我們還測(cè)量了穿刺針與M線的角度β、圓孔中點(diǎn)距M線的距離D1、體表穿刺點(diǎn)與M線的垂直距離D2值、穿刺深度D3以及性別，年齡，左右側(cè)別，BMI對(duì)這些參數(shù)的影響。研究發(fā)現(xiàn)男女性別不同，穿刺D1即圓孔中點(diǎn)距M線的垂直距離和D3（穿刺針深度）距離分別不同，因此，在穿刺時(shí)我們應(yīng)該注意不同性別進(jìn)針深度及旁開(kāi)距離不同。年齡不同，β角（穿刺針和鼻背中點(diǎn)與篩竇垂直板后緣中點(diǎn)連線夾角）亦不同，說(shuō)明不同年齡進(jìn)針角度不同，超過(guò)65歲患者，進(jìn)針角度宜增大，可能和局部骨質(zhì)增生有關(guān)。不同BMI，則可使β角和D2（體表穿刺點(diǎn)距M線的垂直距離D2）各不同，BMI越大進(jìn)針角度及中線旁開(kāi)距離越大，方容易進(jìn)針圓孔。左右側(cè)別對(duì)圓孔穿刺多參數(shù)指標(biāo)并未有影響。

綜上所述，通過(guò)本課題研究，可以為經(jīng)圓孔穿刺射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛（第2支）提供詳細(xì)的三維穿刺入路數(shù)據(jù)，同時(shí)在穿刺過(guò)程中應(yīng)該注意不同性別、不同年齡以及不同BMI對(duì)穿刺角度和深度的影響，避免穿刺盲目性。

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