季 鋒， 侯希賀， 顧海慧， 郝 強(qiáng)， 許 華

肱骨外上髁炎俗稱網(wǎng)球肘，是臨床最常見的軟組織損傷引起的疼痛性疾病之一，普通人群的發(fā)病率1%～3%［1］，肱骨外上髁炎治療包括服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）、制動(dòng)、理療和局部注射糖皮質(zhì)激素等，多數(shù)患者均能達(dá)到理想的治療效果［2］，但一些頑固性肱骨外上髁炎患者在經(jīng)過上述治療后仍然多次復(fù)發(fā)或療效不持久，有些患者因?yàn)榻邮芏啻翁瞧べ|(zhì)激素注射引起肌腱萎縮和局部結(jié)構(gòu)改變，反而加重?fù)p傷和疼痛［3］，甚至有患者因此喪失勞動(dòng)力。富血小板血漿（platlet-rich plasma，PRP）是通過離心靜脈全血后獲得的血小板濃聚物，研究顯示血小板激活后能釋放多種生長因子，如轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）、結(jié)締組織生長因子（CTGF）等［4］，這些生長因子可促進(jìn)軟組織的修復(fù)。本研究旨在通過超聲引導(dǎo)精確注射PRP至肱骨外上髁病變部位，觀察PRP對(duì)頑固性肱骨外上髁炎的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院疼痛門診2014年9月至2016年6月確診為肱骨外上髁炎的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①肱骨外上髁炎診斷明確且病程長于12個(gè)月者；②保守治療（制動(dòng)、理療或口服NSAIDs藥物）及反復(fù)（≥3次）局部糖皮質(zhì)激素注射治療效果不佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦和哺乳期產(chǎn)婦；②并存同側(cè)上肢肩周炎、腕管綜合征、頸神經(jīng)根病變患者；③存在可能影響血小板功能的系統(tǒng)性疾病患者；④近1周內(nèi)服用NSAID及其他可能影響血小板功能藥物的患者；⑤存在精神心理功能障礙不能正確評(píng)價(jià)療效者；⑥存在嚴(yán)重的出凝血功能障礙及局部感染禁忌注射治療者。

共有15例患者入選，其中男7例，女8例，年齡 35～67 歲，平均（54.5±3.4）歲，左側(cè) 2 例，右側(cè) 13例。告知患者PRP治療的風(fēng)險(xiǎn)及其療效的不確定性并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PRP的制備 每例患者抽取靜脈全血20 mL，加入2.5%枸櫞酸鈉抗凝劑2 mL，置入50 mL無菌離心管內(nèi)，應(yīng)用兩步離心法制備PRP，2次離心條件分別為 250×g、離心 10 min 及 1 000×g、離心 10 min［5］。在第1次離心后，抽取中間白膜層及其上層血清，注入新的離心管進(jìn)行第2次離心，第2次離心后，去除上層2/3血清，剩余部分即PRP。治療前應(yīng)用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)患者靜脈全血和離心后血漿中的血小板含量，當(dāng)離心后血小板濃度高于其全血血小板濃度3倍時(shí)認(rèn)為制備成功［6］。

1.2.2 PRP注射方法 囑患者屈曲肘部，尋找肱骨外上髁處壓痛點(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒注射部位，用線陣高頻探頭（無菌探頭套包裹）掃查壓痛點(diǎn)周圍，觀察有無水腫、有無肌腱撕裂情況，用30 G注射針頭行平面內(nèi)進(jìn)針至壓痛點(diǎn)的肌腱周圍，首先注射1%利多卡因1 mL預(yù)防患者注射PRP后出現(xiàn)急性疼痛，然后再將PRP注射至肌腱表面及肌腱下方（圖1）。注射后囑患者按壓注射點(diǎn)10 min。預(yù)先給患者開具曲馬多緩釋片，告知患者若注射后出現(xiàn)劇烈疼痛應(yīng)避免口服NSAID藥物，可采用冰敷及口服曲馬多鎮(zhèn)痛。所有患者每間隔1周行1次PRP注射治療，共計(jì)3次。

圖1 肱骨外上髁注射PRP過程

1.2.3 療效評(píng)價(jià) 分別于治療前，首次注射治療后1、2、3、6和12個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容為疼痛和肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.2.3.1 疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分（VAS）：0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7分以上為重度疼痛。

1.2.3.2 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用MAYO肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分表，從疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及日常活動(dòng)功能4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，90分以上為優(yōu)，75～89分為良好，60～74分為一般，60分以下為差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者3次治療獲取的靜脈血血小板基礎(chǔ)值為（223.98±71.73）×109/L，離心后所得 PRP 濃度為（845.13±238.87）×109/L， 血小板濃度平均升高（3.89±0.65）倍（表 1），達(dá)到 PRP 標(biāo)準(zhǔn)。 所有患者注射后均未出現(xiàn)局部感染，2例患者注射后局部疼痛加重，均在48 h后緩解。

表1 患者靜脈血血小板濃度、離心后所得PRP的血小板濃度及兩者比值 109/L

2.1 疼痛改善評(píng)估

在PRP注射治療前患者VAS評(píng)分為（5.93±1.29），其中重度疼痛 6例，中度疼痛 9例；與治療前相比，首次治療后1個(gè)月 VAS評(píng)分（4.53±1.19）顯著降低（P＜0.05）；與治療后 1、2個(gè)月相比，治療后 3 個(gè)月 VAS 評(píng)分（1.13±0.8）改善最為顯著（P＜0.05），治療后12個(gè)月VAS評(píng)分雖有升高，但較治療后3個(gè)月并無顯著差異，顯示患者疼痛改善并且至少維持12個(gè)月（圖2）。

圖2 患者注射PRP前后的VAS評(píng)分

2.2 肘關(guān)節(jié)功能改善評(píng)估

PRP注射前患者M(jìn)AYO評(píng)分為 58.00±3.58，其中肘關(guān)節(jié)功能差的有9例，一般的3例；與治療前相比，治療后1個(gè)月MAYO評(píng)分（68.33±3.34）顯著升高（P＜0.05），并且，MAYO 評(píng)分在治療后 2、3、6和12個(gè)月維持良好水平，顯示患者肘關(guān)節(jié)功能得到了顯著改善（圖3）。

3 討論

圖3 患者注射PRP前后的MAYO肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分

肱骨外上髁是前臂伸肌總腱附著點(diǎn)，前臂橈側(cè)伸肌機(jī)械負(fù)荷過重或反復(fù)拉伸可使該處肌腱發(fā)生微損傷，而此處缺乏血供，自身修復(fù)困難，病理上表現(xiàn)為血管成纖維細(xì)胞退變和無菌性炎癥形成［7-8］，最終導(dǎo)致疼痛及功能障礙。目前臨床最常用的治療方法仍為保守治療，對(duì)于保守治療無效的肱骨外上髁炎患者多行局部糖皮質(zhì)激素注射治療，而臨床已證實(shí)反復(fù)注射糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致肌腱萎縮和局部結(jié)構(gòu)改變，因此對(duì)于頑固性肱骨外上髁炎仍沒有行之有效的治療方法。PRP療法利用患者自身血液成分進(jìn)行治療，研究證實(shí)PRP含有豐富的生長因子，能夠促進(jìn)軟組織損傷的修復(fù)［9-10］，只要在獲取和注射PRP時(shí)嚴(yán)格無菌操作，并不會(huì)造成感染，更不會(huì)使機(jī)體損傷的進(jìn)一步加重，因此PRP療法的安全性目前是普遍認(rèn)可的。本研究未發(fā)現(xiàn)注射PRP患者出現(xiàn)局部感染情況，有2例患者自述注射PRP后出現(xiàn)疼痛較治療前加重情況，48 h后好轉(zhuǎn)，可能與紅細(xì)胞破壞后K+釋放以及白細(xì)胞釋放的致炎因子有關(guān)。

目前國內(nèi)外關(guān)于PRP治療肱骨外上髁炎的臨床研究報(bào)道較多，觀點(diǎn)不一，大部分研究認(rèn)為PRP療法對(duì)于肱骨外上髁炎患者有效，Mishra等［11］通過一項(xiàng)納入230例肱骨外上髁炎患者的RCT研究發(fā)現(xiàn)，PRP組較對(duì)照組（注射局部麻醉藥物）在治療12周時(shí)VAS評(píng)分和患者自我網(wǎng)球肘評(píng)估（PRTEE）評(píng)分無顯著優(yōu)勢(shì)，但隨訪至24周時(shí)PRP組顯著優(yōu)于對(duì)照組，該研究認(rèn)為PRP潛在作用機(jī)制為促進(jìn)肌腱修復(fù)和再生，故其所需治療周期較長。Gautam等［12］研究認(rèn)為PRP較糖皮質(zhì)激素治療肱骨外上髁炎療效更持久，而且通過超聲評(píng)價(jià)顯示糖皮質(zhì)激素注射治療會(huì)導(dǎo)致肌腱的損傷和退變，PRP注射并未出現(xiàn)，因此該研究認(rèn)為PRP較糖皮質(zhì)激素更能達(dá)到生物學(xué)上的修復(fù)。本研究顯示PRP療法對(duì)頑固性肱骨外上髁炎可以維持較長的療效。

雖然PRP療法正受到越來越多的關(guān)注，但其廣泛應(yīng)用于臨床仍需要進(jìn)一步探索證實(shí)其療效，而PRP療法相關(guān)的問題有很多，如：①PRP中的血小板濃度無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Mrax［6］等認(rèn)為PRP是血小板濃度3～5倍于健康人群生理血小板濃度的血液濃聚物，但并未達(dá)成共識(shí)，而且有研究認(rèn)為血小板濃度的高低對(duì)PRP療效也有影響［13］。②PRP的制備無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于離心的參數(shù)，PRP的制備設(shè)備在各種文獻(xiàn)報(bào)道中不盡相同，但可以明確的是二次離心法可以獲得更高血小板濃度的PRP［14］。③PRP中白細(xì)胞含有大量炎性因子對(duì)其療效是否有影響，是否需要在注射前濾除白細(xì)胞仍有待進(jìn)一步臨床研究考證，有研究認(rèn)為白細(xì)胞能促進(jìn)軟組織的修復(fù)以及抑制局部細(xì)菌的生長［15］。④如何將患者的損傷機(jī)制與PRP的個(gè)體化提取與治療相結(jié)合等均需要進(jìn)一步的深入研究。

本研究有一定的缺陷：①病例數(shù)較少；②本研究是觀察性研究，未設(shè)置空白對(duì)照組，沒有排除患者自身修復(fù)能力對(duì)療效的影響；③患者在接受PRP治療前均進(jìn)行過糖皮質(zhì)激素的局部注射治療，不能排除糖皮質(zhì)激素治療對(duì)PRP療法療效的影響因素。這有待于進(jìn)一步的臨床研究和探討。

盡管如此，我們認(rèn)為通過本研究可以為PRP療法治療頑固性肱骨外上髁炎提供一定的臨床參考。

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