程康耀　呂偉波

摘 要：ICU長(zhǎng)期臥床患者多發(fā)下肢深靜脈血栓，其預(yù)防較治療更為重要，但目前臨床護(hù)理過程中常忽視對(duì)于下肢深靜脈血栓的預(yù)防，尤其腹內(nèi)壓的控制等因素常常被忽略。本文從下肢深靜脈血栓形成（LDVT）病因、高危人群、評(píng)估識(shí)別、預(yù)防護(hù)理等角度系統(tǒng)地對(duì)LDVT展開闡述，希望能為臨床工作提供一定借鑒。

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓；預(yù)防護(hù)理；ICU

中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.020

文章編號(hào)：1006-1959（2018）03-0064-03

Abstract：ICU long-term bedridden patients with multiple lower extremity deep venous thrombosis，the preventive treatment is more important，but often neglected in clinical care for prevention of deep venous thrombosis of the lower extremity，especially intra-abdominal pressure control and other factors are often ignored.In this paper，from the formation of lower extremity deep venous thrombosis（LDVT）etiology，high-risk assessment recognition.The prevention and nursing aspects of the system of LDVT are discussed， hoping to provide a reference for clinical work.

Key words：lower extremity deep venous thrombosis；Preventive care；ICU

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）是由于血液在血管內(nèi)不正常凝結(jié)形成血栓，導(dǎo)致靜脈回流障礙而引起的，起初時(shí)表現(xiàn)為下肢肢體疼痛、腫脹、發(fā)熱、淺靜脈曲張，繼而進(jìn)展為皮膚青紫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等，若沒有得到及時(shí)治療，對(duì)于患者來(lái)說極有可能引起下肢肢體潰爛，最嚴(yán)重發(fā)生肺栓塞（PE），引起死亡[1]。絕大多數(shù)ICU患者由于疾病的原因需要長(zhǎng)期臥床，在診療過程多發(fā)LDVT，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的注意。

1病因分析

1.1血流瘀滯 ICU患者因疾病引起廢用綜合征，肌肉失去泵作用，靜脈回流緩慢；長(zhǎng)期被動(dòng)體位，活動(dòng)受限，肌張力降低，靜脈回流也會(huì)減慢。

1.2血管內(nèi)膜損傷 原因：①侵入性操作：下肢靜脈穿刺輸液，特別是輸入刺激性藥物及反復(fù)穿刺；②外部受力：患者翻身牽拉或約束壓迫損傷血管內(nèi)膜。

1.3血液高凝狀態(tài) ICU患者伴有惡性腫瘤、雌激素升高（妊娠、口服避孕藥）、肥胖、下肢靜脈曲張、糖尿病、慢性靜脈炎、心血管疾病等疾病，都會(huì)引起血液高凝；遺傳和吸煙也能引起血液高凝。

1.4手術(shù)情況下機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài) 部分ICU患者在接受手術(shù)麻醉中引起的低體溫或創(chuàng)傷，會(huì)產(chǎn)生軀體相應(yīng)的應(yīng)激變化，使患者具備LDVT的好發(fā)因素。

2長(zhǎng)期臥床患者中LDVT的高危人群

2.1高齡人群 隨著年齡的增長(zhǎng)，血液粘稠度和血管彈性變差，使LDVT的發(fā)生率顯著增高[1]。尤其是50歲以上的人群與<50歲的人群存在明顯差異，同時(shí)，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生率還在遞增。

2.2腹內(nèi)脹氣的患者 由于手術(shù)、失能、腦卒中等原因長(zhǎng)期臥床的患者，其活動(dòng)受限引起便秘或胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)操作不當(dāng)，如注射速度太快、鼻飼液溫度過高或過低、注射食物顆粒太大，均會(huì)引起腹內(nèi)脹氣，進(jìn)而引起下肢靜脈回流障礙，最終導(dǎo)致LDVT發(fā)生。

2.3在下肢進(jìn)行深靜脈或淺靜脈穿刺輸液或采血的患者 如使用利尿劑、脫水劑、大分子藥物輸液治療，易引起靜脈炎等血管并發(fā)癥，導(dǎo)致血管內(nèi)膜進(jìn)一步受損。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常的患者 如血漿蛋白原濃度、D-二聚體、同型半胱氨酸較高、纖維蛋白原升高都是指向血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；CRP水平升高，誘導(dǎo)炎性因子激活促凝機(jī)制；活化蛋白C（APC）的抗凝作用；CD62P/CD63/PAI-1三種物質(zhì)激活血小板[2]；還有脂蛋白異常的患者。

2.5合并3種及以上并發(fā)癥的患者 冠心病、高血壓、腫瘤、糖尿病、房顫、感染、腦梗、骨折、膿毒血癥、外傷、惡性腫瘤、靜脈曲張、肺栓塞、高血壓等；肥胖患者血液均呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；以及長(zhǎng)期吸煙史的患者，易形成栓子。

2.6被給予長(zhǎng)期約束的患者 被給予長(zhǎng)期約束的患者，因牽拉和壓迫導(dǎo)致血管損傷。

3 預(yù)防評(píng)估、觀察和識(shí)別

3.1 LDVT癥狀量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 量化評(píng)估較為直觀地反映患者LDVT的危險(xiǎn)程度，其中Autar量表評(píng)分較為常用[3]，分值劃分：≤6分無(wú)危險(xiǎn)，7～10分為低危，11～14為中危，≥15為高危。國(guó)內(nèi)學(xué)者許多學(xué)者，如莊偉清等人[4]也研制了更加適用國(guó)內(nèi)情況的改良后的Autar量表，但此量表較適合用于骨科術(shù)后患者評(píng)估。除此之外Wells（適合的范圍比較廣）和Geneva量表應(yīng)用也非常廣泛[5]。另外指南[6]也提到將LDVT的癥狀進(jìn)行量化，見表1。

3.2實(shí)驗(yàn)室檢查 凝血功能監(jiān)測(cè)以D-2聚體為代表，D-2聚體高值（>5 mg/L）卻也還不能明確指向LDVT，低值可以用于排除LDVT。有研究表明[7]，脂蛋白水平中甘油三酯、膽固醇水平與LDVT無(wú)關(guān)，而低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、脂蛋白（α）、氧化型低密度脂蛋白與LDVT密切相關(guān)。

3.3影像學(xué)檢查 如彩色多普勒超聲首選、靜脈造影術(shù)等，在預(yù)防監(jiān)測(cè)中價(jià)值有限，往往都是癥狀已經(jīng)出現(xiàn)的時(shí)候才會(huì)進(jìn)行檢查，同時(shí)無(wú)法不斷跟進(jìn)。如多普勒超聲對(duì)于遠(yuǎn)端血栓的診斷準(zhǔn)確性較差，靜脈造影術(shù)則存在部分患者對(duì)造影劑過敏、造影劑刺激血管加重血管內(nèi)膜損傷，從而形成新的血栓等[8]。

3.4病情觀察 觀察患者的生命體征、肢體疼痛腫脹程度、肢端感覺、末梢循環(huán)、皮膚色澤及溫度變化。特別需要注意觀察足背和脛后動(dòng)脈（腘動(dòng)脈延伸）搏動(dòng)情況[9]。詢問患者本人或家屬是否有長(zhǎng)期吸煙史。

3.5肢體周徑測(cè)量及?？茩z查 在早期時(shí)可用皮尺測(cè)量不同平面肢體的周徑，左右比較，小腿測(cè)量的是髕骨下緣10 cm處，大腿為髕骨上緣20 cm處。若兩側(cè)肢體同一平面周徑差>0.5 cm，應(yīng)告知醫(yī)生。每天進(jìn)行1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如腓腸肌捫診伴有壓痛，則需要進(jìn)行直腿伸踝Homans試驗(yàn)，若檢查為陽(yáng)性則提示有血栓形成[10]。

4預(yù)防措施及護(hù)理

目前對(duì)于LDVT的預(yù)防尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院對(duì)于此類情況的處理各有不同。筆者根據(jù)部分文獻(xiàn)的描述，整理如下。

4.1藥物預(yù)防

4.1.1低分子肝素 一般是速碧林和法安明。用藥預(yù)防血栓形成的同時(shí)，也存在出血的可能，需要觀察有無(wú)出血傾向，有無(wú)皮膚青紫瘀斑，有無(wú)牙齦出血、鼻出血、注射部位、消化道出血、顱內(nèi)出血等。

4.1.2低劑量普通肝素 需要檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，肝腎功能不全者慎用。

4.1.3口服抗凝藥 維生素K拮抗劑，如阿司匹林、華法林等，適合臥床患者長(zhǎng)期預(yù)防。最新藥物利伐沙班，具有只需每天服用一次，無(wú)需監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。

4.2康復(fù)預(yù)防[11]

4.2.1被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 膝關(guān)節(jié)及足踝運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)腓腸肌泵的功能，足踝的屈伸、內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)能增加股靜脈血流速度，其中以主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)股靜脈血流的促進(jìn)作用最強(qiáng)，預(yù)防作用最為理想，可以降低發(fā)生率75%～77%。

4.2.2中醫(yī)穴位按摩 穴位按摩治療儀進(jìn)行穴位足三里及三陰交按摩，30 min/次。足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)均走行于下肢，取足陽(yáng)明胃經(jīng)的足三里穴和足太陰脾經(jīng)的三陰交穴可激發(fā)兩經(jīng)的經(jīng)氣，調(diào)節(jié)脾胃生理功能，達(dá)到健脾益氣、活血化淤、疏通經(jīng)絡(luò)之效，使毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，充分改善下肢血液循環(huán)。

4.3機(jī)械預(yù)防 此方式是否適合患者還沒有明確證據(jù)[12]，主要包括壓力梯度長(zhǎng)襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）、靜脈足泵（VFP）、神經(jīng)肌肉電刺激（NES）等。壓力襪是目前最常見的機(jī)械預(yù)防方式，選擇方法為測(cè)量腿根部周徑（A），如A<63.5 cm選腿長(zhǎng)型壓力襪；然后測(cè)量小腿最粗部分周徑（B），B<30.5 cm選小號(hào)[13]。

4.4預(yù)防護(hù)理

4.4.1體位護(hù)理 每2 h翻身1次，必要時(shí)墊高下肢，但注意膝下避免墊硬枕。注意日常給予腓腸肌和比目魚肌的按摩以及保暖。若患者已經(jīng)發(fā)生肢體腫脹疼痛，應(yīng)避免按摩或熱敷。

4.4.2危險(xiǎn)評(píng)估 通過量表和指南提供的量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定時(shí)評(píng)估，做好記錄，注意交班；護(hù)士在病情觀察過程中，注意對(duì)于足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)的觀察，加強(qiáng)每日腓腸肌的捫診和進(jìn)一步的Homans試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理初發(fā)的LDVT。

4.4.3常規(guī)護(hù)理 保持患者二便通暢，避免引起腹內(nèi)壓過高。在胃管給藥或通過胃管給食時(shí)，應(yīng)勻速推入流食，控制在200 ml/次左右，溫度控制在38 ℃左右，每次給予涼開水10 ml沖管?；颊呦涣?、呃逆頻繁或出現(xiàn)其他消化道癥狀時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)生，避免給予牛奶等產(chǎn)氣食物，空腹盡量不要食用香蕉，否則會(huì)加重心臟負(fù)荷。

4.4.4輸液護(hù)理 輸液盡量避開下肢輸液，如果必要時(shí)最好上下肢交替。對(duì)于發(fā)生過LDVT的肢體，或偏癱患者，應(yīng)避開患肢，在健側(cè)進(jìn)行輸液。

5 LDVT預(yù)防研究進(jìn)展

對(duì)于有房顫的患者，標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的新型口服抗凝藥（NOACs）是預(yù)防全身性栓塞的最有效方式，而口服藥合理的劑量方案能夠替代華法林在預(yù)防靜脈血栓栓塞方面的作用[14]。許多研究提出上肢DVT較下肢DVT發(fā)生PE的幾率要低，但最新研究發(fā)現(xiàn)在抗凝治療過程中復(fù)發(fā)PE的幾率兩者是相同的，甚至部分管路相關(guān)的上肢DVT患者發(fā)生率更高[15]。ICU無(wú)活動(dòng)能力的急性缺血性腦卒中患者，LDVT的預(yù)防可參考以下幾點(diǎn)[16]：①不推薦無(wú)活動(dòng)能力急性缺血性腦卒中患者使用壓力梯度長(zhǎng)襪（GCS）來(lái)預(yù)防LDVT，而是推薦其使用間歇充氣加壓裝置（IPC），但腿部存在開放收口等情況的患者不得使用IPC，已存在LDVT、心力衰竭、嚴(yán)重心血管疾病或意識(shí)模糊患者也應(yīng)謹(jǐn)慎使用；②目前還沒有隨機(jī)對(duì)照研究涉及神經(jīng)肌肉電刺激（NES）對(duì)于LDVT預(yù)防的效果研究，因此還需要充分證據(jù)支持，目前無(wú)法給出關(guān)于NES對(duì)于預(yù)防LDVT當(dāng)然建議，也提示我們臨床研究應(yīng)該加大該領(lǐng)域的研究力度；③對(duì)于此類患者，如果降低LDVT風(fēng)險(xiǎn)足以抵消顱內(nèi)及顱外出血風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)考慮適用UFH（普通肝素）5000 U，2～3次/d或LMWH（低分子肝素）進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療；④如果患者確實(shí)具備了預(yù)防性抗凝治療的指征，應(yīng)考慮用LMWH或類肝素而不是UFH，因?yàn)榍皟烧呓档蚅DVT效果更明顯，患者舒適度更高（1次/d即可），當(dāng)然是要考慮到出血、成本、腎功能等方面前提下進(jìn)行權(quán)衡選擇。

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收稿日期：2017-8-2；修回日期：2017-8-16

編輯/張建婷