解春軍

摘 要：目的 研究損傷性膽管狹窄手術時機對肝功能變化的影響。方法 選取32只家兔，隨機分為4組，每組8只。A組直接行膽管切斷對端吻合術，B組膽管梗阻20 d、C組膽管梗阻30 d，D組膽管梗阻80 d，一期膽總管均置入橡皮塞，造成不完全性膽管梗阻，3個月后進行膽道再通及膽管對端吻合術，測定各組肝功能指標，對比肝功能變化情況。結果 兔梗阻二期術前B、C、D組血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）水平明顯高于A組，且D組明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兔梗阻B、C組膽管修復術后7 d TBIL、DBIL、ALT、ALP水平明顯恢復，D組恢復緩慢，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；二期手術前各組動物模型擴張膽管壁膠原纖維含量均較A組增高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），二期術后B組與術前差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），C、D組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 損傷性膽管狹窄手術，應遵循越早越好的原則，以促進肝功能的恢復，盡早進行膽管修復重建術，對肝功能損害小，肝功能恢復較快，具有重要的臨床意義。

關鍵詞：損傷性膽管狹窄；手術時機；肝功能

中圖分類號：R657.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.024

文章編號：1006-1959（2018）03-0078-03

Abstract：Objective To study the influence of the timing of surgery for traumatic biliary stricture on the changes of liver function. Methods 32 rabbits were selected and randomly divided into 4 groups with 8 in each.Group A underwent direct choledochotomy and end-to-end anastomosis.Group B had biliary obstruction for 20 d，group C had biliary obstruction for 30 d，group D had 80 d of obstruction，In one stage，rubber plug was inserted into the common bile duct，resulting in incomplete bile duct obstruction.After 3 months of operation，bile duct recanalization and cholangiostomy were performed to determine the liver function of each group.Results The levels of serum total bilirubin （TBIL），direct bilirubin（DBIL），alanine aminotransferase（ALT）and alkaline phosphatase（ALP）in groups B， C and D before operation were significantly higher than those in group A，group D was significantly higher than group B and C（P< 0.05）.Rabbits were obstructed by B，and the level of 7 d TBIL，DBIL，ALT，ALP after the repair of bile duct in group C was obviously restored，and the recovery of D group was slow，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The content of collagen fibers in dilated bile duct wall in each group was higher than that in group A before secondary operation，the difference was statistically significant （P<0.05），no statistically significant two B after operation compared with the preoperative difference（P>0.05），C and D group decreased significantly，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The surgical injury of bile duct stricture，should follow the principle as early as possible，in order to promote liver function can recover as soon as possible，bile duct reconstruction，less damage to liver function and liver function recovery，has important clinical significance.

Key words：Injury biliary stricture；Operation timing；Liver function

膽管損傷（Bile duct injury）是膽道手術的嚴重并發(fā)癥之一，通常病情復雜，治療困難，若治療不當，會導致患者接受多次手術治療，不僅增加了治療難度，且療效逐漸降低，嚴重時會發(fā)展成為肝硬化、肝衰竭，出現(xiàn)較高的病死率[1]。同時膽管損傷狹窄發(fā)生后，對膽管的損傷程度與手術時間有直接的關系， 是否可直接行修復術，修復后遠期是否會狹窄梗阻，其手術時機的選擇備受爭議[2]。本文作者結合自身經(jīng)驗，建立兔膽管損傷后狹窄修復模型，觀察梗阻時程對肝臟功能的影響，進一步研究損傷性膽管狹窄修復手術時機的選擇對肝功能變化的影響。

1資料與方法

1.1實驗對象 選取相同月齡、相同批次的健康家兔32只，體重2.1～2.7 kg，雌雄兼用，經(jīng)過動物實驗倫理委員會審核。

1.2方法 隨機分為4組，每組8只。A組直接行膽管切斷對端吻合術，B組膽管梗阻20 d、C組膽管梗阻30 d，D組膽管梗阻80 d，一期膽總管均置入橡皮塞，造成不完全性膽管梗阻，3個月后進行膽道再通及膽管對端吻合術。全部實驗動物不同時期取血觀察者和測定肝功能變化。①一期手術：一期手術橡皮塞置入膽總管，術前注射硫酸慶大霉素，采用鹽酸氯胺酮麻醉，并輔以地西泮注射液，無菌環(huán)境操作下于上腹正中切開5 cm，然后膽總管置入橡皮塞，關腹[3]。②二期手術：二期行膽道再通及膽管對端吻合術，同樣麻醉后開腹，仔細鈍性分離膽總管梗阻處。

1.3觀察指標 觀察動物一般情況；測定一期術后，二期術后各組動物肝功能指標（TBIL、DBIL、ALT、ALP），方法：抽取各組動物晨起空腹血5 ml，然后將其注入2支干燥的試管內(nèi)，5 min后離心分離血清，并且立即進行肝功能各項指標檢驗[4]。膠原含量測定，制作石蠟切片，并進行染色，觀察膠原含量變化情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1動物一般情況觀察 一期手術后B、C、D組家兔飲食減少，活動減少，體重減輕，1～2 d可見耳、眼黃染，其后黃疸逐漸加重。二期手術后D組1只黃疸集中，飲食不佳，3～5 d逐漸飲食、活動改善，體重逐漸增長，黃疸逐漸消退，至二期手術后7 d后，黃疸完全消退。

2.2病理觀察 B組兔膽管梗阻20 d，觀察可見肝細胞有濁腫變性。C組兔膽管梗阻30 d，觀察顯示干細胞進展為灶狀壞死。D組兔膽管梗阻80 d，肝小葉內(nèi)可見多種形態(tài)的壞死灶，并連接成片狀，增生的纖維組織和炎癥細胞將肝小葉分割，同時假小葉形成。

2.3各組動物模型二期術前TBIL、DBIL、ALT、ALP水平變化 兔梗阻B、C、D組血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）水平明顯高于A組，且D組明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.4各組動物模型二期修復術7 d后TBIL、DBIL、ALT、ALP水平變化 兔梗阻B、C組膽管修復術7 d后TBIL、DBIL、ALT、ALP水平明顯恢復，D組恢復緩慢，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.5二期術前各組動物模型膠原含量對比 二期手術前各組動物模型擴張膽管壁膠原纖維含量均較A組增高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），二期術后B組與術前差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），C、D組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

損傷性膽管狹窄的治療與時間有著緊密的聯(lián)系，梗阻型膽道損傷臨床主要表現(xiàn)為進行性黃疸，黃疸發(fā)展速度快[5]。臨床對該類膽管損傷的處理時機存在較多爭議，原因使各自考慮問題的側(cè)重點不同，部分學者側(cè)重手術操作難度與局部的吻合環(huán)境，提倡延期修復[6]。而部分學者側(cè)重膽管損傷后導致的黃疸對肝臟造成的損傷，以及對正常膽管的破壞和膽管損傷后受損膽管在不同時間內(nèi)的瘢痕纖維增生對修復膽管瘢痕攣縮性狹窄的影響，提倡早期進行修復[7]。

膽管發(fā)生梗阻后，膽管內(nèi)壓力快速升高，膽汁淤積，首先對肝臟造成傷害。梗阻性黃疸對肝臟可能造成嚴重損傷，通常會出現(xiàn)肝功能不全、內(nèi)毒素血癥、肝硬化、門脈高壓癥。由于肝功能受損，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對血液中內(nèi)毒素清除率下降，從而增加了內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率[8]。內(nèi)毒素不僅能直接損害干細胞，而且會通過細胞因子和激活氧自由基的途徑，加重肝損害。所以，膽管梗阻時間越長，黃疸越嚴重，最終會發(fā)展成為肝衰竭和肝硬化，嚴重威脅患者的生命安全。本文通過電鏡觀察干細胞的變化，可見肝臟膠原蛋白含量明顯增加，內(nèi)部結構消失，并且出現(xiàn)不同程度的腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)出現(xiàn)斷裂，糖原消失，細胞器損傷的程度即范圍與梗阻的時間成正比。以上研究結果表明，梗阻時間越長，肝功能損害越嚴重[9]。

膽道再通后，肝功能的恢復情況與手術時機也存密切的關系。本研究結果顯示，修復術后A組、B組兔干細胞腫脹基本恢復，淤膽消失，炎癥細胞吸收，肝功能基本恢復。而C組、D組仍存在肝內(nèi)纖維增生，且血清TBIL、DBIL、ALT、ALP水平明顯高于A組。該結果提示梗阻時間短，受損的肝臟明顯恢復。但梗阻時間過長，肝臟損傷存在一定程度的不可逆。出現(xiàn)以上原因，是因為梗阻型膽道損傷后，在早期炎癥水腫明顯減輕，膽管擴張僅在1.5 cm左右，符合膽腸內(nèi)引流要求。同時膽管壁增厚顯著，局部組織粘連不緊密。故損傷后及時給予修復不會對肝功能造成不可逆的損傷，且損傷程度輕，可避免肝功能損害影響術后恢復。此外，膽管損傷后膽管膠原組織含量會發(fā)生明顯的變化，會影響膽管修復術后吻合口狹窄。所以，損傷時程越長，膠原含量越高，修復術后極易發(fā)生膽管吻合口再狹窄[10]。

本研究顯示，梗阻性黃疸對肝臟損害明顯，膽管梗阻時間越長，肝臟損害程度越嚴重。在膽管梗阻接觸后肝臟功能會得到不同程度的恢復，但梗阻時間如果過長，梗阻即使解除后，肝功能恢復不僅緩慢，甚至會出現(xiàn)不可逆的情況。所以，臨床對于損傷性膽管狹窄患者，在具備條件的前提下，臨床應早期行膽管修復重建術，以促進患者肝功能的恢復。需要注意的是，本次研究動物體積小、實驗觀察時間有限，與人類存在一定的差異，所以手術時機與人類臨床也可能存在差異。故本文只對臨床損傷性膽管狹窄手術時機的選擇上提供一定的實驗性理論依據(jù)。在臨床損傷膽管狹窄患者手術時機科學選擇的同時，還需要手術者經(jīng)驗豐富，操作熟練。只有經(jīng)驗豐富的膽道醫(yī)生，遵循臨床吻合無張力和良好血供環(huán)境的同時，選擇正常膽管進行吻合，并在吻合時做到黏膜對黏膜的縫合，只有將以上各方面綜合運用好，才能獲得最佳的臨床治療效果。

綜上所述，損傷性膽管狹窄手術時機對肝功能會產(chǎn)生一定的影響，肝功能的恢復與手術時機呈反相關，損傷時間越長，肝功能恢復越慢。所以，臨床中可以參考本文動物實驗結果，并結合臨床患者具體情況，科學合理選擇手術時機，以其獲得良好的治療效果，避免因手術時機選擇不佳造成的不良治療效果。

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收稿日期：2017-10-23；修回日期：2017-10-25

編輯/張建婷