劉光華

摘 要：目的 探討不同鼓室圖對分泌性中耳炎轉(zhuǎn)歸的意義。方法 選取我科2016年1月～12月確診為分泌性中耳炎100例患者，根據(jù)其鼓室圖及治療后的結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果 不同鼓室圖對分泌性中耳炎的治療有著直接的影響。結(jié)論 對于“B”圖分泌性中耳炎的患者可以直接進(jìn)行手術(shù)（鼓膜穿刺、切開、置管等）治療，避免前期用藥治療無效而延誤病情；對于病程小于3個月病情較輕的“C”型圖分泌性中耳炎患者，可先予藥物治療，當(dāng)藥物治療效果不佳時盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)（鼓膜穿刺、切開、置管等），以避免出現(xiàn)鼓室粘連、硬化或膽固醇性肉芽腫等中耳并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：分泌性中耳炎；鼓室圖；咽鼓管

中圖分類號：R764.21 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.035

文章編號：1006-1959（2018）03-0107-03

Abstract：Objective To investigate the effects of different tympanometry on the outcome of secretory otitis media.Methods From January to December 2016，select 100 cases of patients diagnosed secretory otitis media in our hospital，analyse according to the tympanogram and treatment.Results Different tympanogram has a direct effect on the treatment of secretory otitis media.Conclusion The patients with secretory otitis media with"B"graph can be treated directly by operation（tympanic membrane puncture，incision，tube insertion，etc.），so as to avoid the delay of the treatment.For patients with"C"type secretory otitis media，whose course of disease is less than 3 months，the patients may be treated with drugs first，and surgical intervention（tympanic membrane puncture，incision，tube insertion，etc.）may be carried out as early as possible when the effect of drug treatment is not good.To avoid tympanic adhesions， sclerosis or cholesterol granuloma and other middle ear complications.

Key words：Secretory otitis media；Tympanogram；Eustachian tube

分泌性中耳炎（secretory otitis media）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病多發(fā)病，以中耳積液和聽力下降為主要特征，延誤診治，可發(fā)展為粘連性中耳炎、膽固醇肉芽腫等疾病，嚴(yán)重影響聽力。我科統(tǒng)計了2016年1月～2016年12月分泌性中耳炎100例患者，對于“B”型及“C”型圖患者的治療進(jìn)行對比分析，得出的結(jié)論是“B”型圖患者可以直接進(jìn)行手術(shù)治療，“C”型圖患者可先行藥物治療，效果不佳時及時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，這樣可以提高療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 分析2016年1月～12月在我科診治的分泌性中耳炎100例患者，年齡14～62歲，其中男性56例（64耳），女性例44（50耳）。檢查患者單耳或雙耳鼓膜渾濁、內(nèi)陷、淡黃色或琥珀色等鼓室積液征象，聲導(dǎo)抗檢查為“B”型圖或“C”型圖，純音聽力檢查存在氣骨導(dǎo)差；鼻內(nèi)鏡檢查除外鼻咽部占位。

1.2方法 對診斷為分泌性中耳炎的患者隨機(jī)分為實驗組及對照組，兩組聲導(dǎo)抗“B”型圖的直接進(jìn)行鼓膜穿刺，“C”型圖的第1 周先行藥物治療，如果效果不佳第2周則行鼓膜穿刺，“C”型圖鼓膜穿刺前不灌注或口服糖皮質(zhì)激素；實驗組采用鼓膜穿刺抽液后曲安奈德鼓室灌注治療；對照組采用鼓膜穿刺后口服糖皮質(zhì)激素治療，兩組患者開始時均口服抗生素及氨溴索，治療2周后復(fù)查聲導(dǎo)抗及純音測聽， 1月后再復(fù)查根據(jù)鼓室圖及純音聽閾變化的結(jié)果進(jìn)行分析對比。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn) 療效判定：治愈：患者耳鳴及耳悶脹感癥狀消失，聽力基本恢復(fù)到正常，骨氣導(dǎo)差經(jīng)過測定為<10 dB，鼓室圖轉(zhuǎn)為A型；好轉(zhuǎn)：患者耳鳴及耳悶脹感癥狀明顯減輕，聽力提高程度>15 dB，但是未恢復(fù)到正常水平，鼓室圖轉(zhuǎn)為As型；無效：患者耳鳴及耳悶脹感無明顯好轉(zhuǎn)，聽力無明顯改善，鼓室圖無明顯變化。治愈及好轉(zhuǎn)記為有效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組療效的差異用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組50例60耳，其中“B”型圖40耳：治愈30耳，好轉(zhuǎn)6耳，無效4耳，“B”型圖有效率90.00%；“C”型圖20耳：治愈15耳，好轉(zhuǎn)3耳，無效2耳，“C”型圖有效率90.00%。實驗組總有效率90.00%，實驗組治愈45耳，治愈率為75.00%。對照組50例54耳，其中“B”型圖34耳：治愈18耳，好轉(zhuǎn)11耳，無效5耳，“B”型圖有效率85.29%；“C”型圖20耳：治愈10耳，好轉(zhuǎn)7耳，無效3耳，“C”型圖有效率85.00%；對照組總有效率85.19%；對照組治愈28耳，對照組治愈率為51.85%。

實驗組和對照組中“C”型圖各20耳第2 周進(jìn)行了鼓膜穿刺的分別為18耳和17耳；未穿刺的實驗組2耳最終治愈1耳，好轉(zhuǎn)1耳；未穿刺對照組的3耳最后治愈1耳，好轉(zhuǎn)2耳。兩組患者有效率比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

注：兩組患者有效率比較：χ2=6.948，P=0.03，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

3 討論

分泌性中耳炎是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，其中聽力障礙為大部分患者的首發(fā)癥狀，其病因尚未完全明確，但咽鼓管功能障礙成為大多學(xué)者的共識。分泌性中耳炎早期或恢復(fù)期，因咽鼓管阻塞或功能不良時，中耳內(nèi)氣體被吸收形成負(fù)壓，鼓膜內(nèi)陷，鼓室壓峰壓點向負(fù)壓側(cè)偏移，形成“C”型圖；如病變繼續(xù)發(fā)展，鼓膜內(nèi)陷進(jìn)一步加重，峰壓點更加偏向負(fù)值，鼓室負(fù)壓增大至鼓室積液，傳音結(jié)構(gòu)質(zhì)量增加使聲導(dǎo)抗增加，鼓室導(dǎo)抗圖則呈現(xiàn)“B”型曲線。不過成人與與嬰兒的探測音有所不同，高頻探測音鼓室聲導(dǎo)抗測試用于嬰兒中耳功能障礙的診斷已得到公認(rèn)，而226 Hz鼓室聲導(dǎo)抗在2歲以上兒童和成年人中則對中耳積液具有很高的診斷準(zhǔn)確性[1]。聲導(dǎo)抗是一種非侵入性的、快速評估兒童中耳功能的理想方法，具有高敏感性和特異性，可以彌補(bǔ)耳鏡和純音測聽診斷鼓室積液欠準(zhǔn)確等方面的不足[2]。但對于嬰幼兒聲導(dǎo)抗檢查具有其特殊性，周佳霖等的研究發(fā)現(xiàn)單純226 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試不能準(zhǔn)確反映0～10月齡嬰幼兒的中耳功能，1000 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試能更好的評估0～10月齡嬰幼兒的中耳功能，226 Hz探測音鼓室聲導(dǎo)抗測試能客觀反映11～36月齡嬰幼兒的中耳功能[3]，因而對于不同人群進(jìn)行鼓室聲導(dǎo)抗測試應(yīng)當(dāng)采取不同的探測音，如此才能提高準(zhǔn)確率，避免和降低變異型鼓室圖對醫(yī)師的誤導(dǎo)。

分泌性中耳炎是以高頻聽力下降為主的疾病，其純音聽閾表現(xiàn)為以高頻聽力下降為主，伴有平坦型或輕度上升型曲線，故純音聽閾測試配合聲導(dǎo)抗測試對診斷分泌性中耳炎十分重要[4]。聲導(dǎo)抗對早期發(fā)現(xiàn)診斷診斷中耳積液具有重要價值，同時也可作為評估中耳炎預(yù)后的手段[5]，早期如能準(zhǔn)確診斷出分泌性中耳炎，及時予以藥物和手術(shù)治療，絕大部分病人是可以完全康復(fù)的。雖然聲導(dǎo)抗鼓室圖對分泌性中耳炎的診斷價值已經(jīng)得到了大家的認(rèn)可，盡管單純的鼓室圖對于分泌性中耳炎病情具有較好的反應(yīng)，但是敏感度還不夠精確[6]，故診斷鼓室是否有積液，不能單憑鼓室圖就予以診斷，還需要結(jié)合病史、純音聽閾測定、聲反射以及其他的聽力學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析，如此才可最低限度地減少誤診漏診。

C型圖鼓室負(fù)壓>200 daPa大多示鼓室內(nèi)有積液，聲反射消失[7]。本研究也證實了C型鼓室圖負(fù)壓值越大患者鼓室積液的可能性越高，穿刺抽液后再進(jìn)行治療的效果遠(yuǎn)比單純藥物治療的效果要好，本項目實驗組和對照組的C型鼓室圖病例最后大多進(jìn)行了鼓膜穿刺；B型鼓室圖大多具有鼓室積液，直接穿刺后再進(jìn)行藥物治療，本研究表明鼓膜穿刺后曲安奈德鼓室灌注治療分泌性中耳炎比鼓膜穿刺后口服糖皮質(zhì)激素治療分泌性中耳炎的療效更好，治愈率更高，可能與曲安奈德為長效激素，藥效相對持久有關(guān)，因鼓室局部灌注治療增加了鼓室及咽鼓管內(nèi)的藥物濃度，減輕了其局部的炎癥反應(yīng)，抑制了其變態(tài)反應(yīng)，從而減少了咽鼓管粘膜水腫，減輕了鼓室的負(fù)壓狀態(tài)，恢復(fù)了中耳壓力平衡，減少滲出，促進(jìn)咽鼓管功能恢復(fù)，從根本上解除了分泌性中耳炎病因發(fā)生的機(jī)理，故而提高了其療效。

聲導(dǎo)抗對早期發(fā)現(xiàn)診斷分泌性中耳炎及中耳積液具有重要價值，同時也可作為預(yù)后的手段[8]。對于“B”型分泌性中耳炎患者采用藥物治療效果較差，而對于“C”型分泌性中耳炎患者采用藥物治療的效果尚可以[9]。有研究表明，“B”型曲線抽液陽性率為83%，“B”型曲線對鼓室積液的陽性率判斷敏感于“C”型和異型曲線[10]。故而“C”型圖患者可先行藥物治療，效果不佳時再手術(shù)干預(yù)，“B”型圖患者則直接進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，這樣對減少并發(fā)癥，提高療效是十分有益的。在診斷兒童分泌性中耳炎時，鼓室壓圖與純音測聽結(jié)果一致時可得出分泌性中耳炎的診斷，而遇到鼓室壓與純音測聽結(jié)果出現(xiàn)矛盾時，選擇其他更多的相關(guān)檢查，如顳骨CT、ABR等進(jìn)行綜合分析才能得出盡可能正確的結(jié)論[11]。對于“C”型鼓室圖患者，要根據(jù)其生理狀況結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷其有無病理意義，因為在一部分正常人群中，如咽鼓管功能不良，也可造成鼓室負(fù)壓，測試結(jié)果為“C”型鼓室圖，但其鼓室內(nèi)并無積液出現(xiàn)，有資料表明，在“C”型鼓室圖患者中，以-140 daPa為界，鼓室負(fù)壓高于此界限，得液率較低，如低于此界限，且伴振幅減小者，則得液率較高，鼓室存在積液可能性越大[12]。有對B、C型曲線圖恢復(fù)差異性進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)C型圖患兒的短期治療效果明顯優(yōu)于B型圖患兒，說明在早期、積液明顯之前進(jìn)行積極治療，效果會更好[13]。

聲導(dǎo)抗對鼓室和咽鼓管的功能評價及對分泌性中耳炎的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的動態(tài)變化，具有重要意義，聲導(dǎo)抗曲線的恢復(fù)反映了分泌性中耳炎病情的好轉(zhuǎn)。分泌性中耳炎早期鼓室圖可以從“C”型發(fā)展到“B”型；治療好轉(zhuǎn)后則鼓室圖又從“B”型轉(zhuǎn)為“C”型最終可以恢復(fù)到“A”型正常鼓室圖，臨床上根據(jù)鼓室圖的動態(tài)變化則可判斷出分泌性中耳炎的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，為是否更改治療方案提供可靠的依據(jù)。對于“B”型曲線分泌性中耳炎的患者可以直接進(jìn)行手術(shù)（鼓膜穿刺、切開、置管等）治療，避免前期用藥治療無效而延誤病情，對于病程小于3個月病情較輕的“C”型圖分泌性中耳炎患者，可先予藥物治療，當(dāng)藥物治療效果不佳時盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)（鼓膜穿刺、切開、置管等），以避免出現(xiàn)鼓室粘連、硬化或膽固醇性肉芽腫等中耳并發(fā)癥。鼓室圖的變化預(yù)示了分泌性中耳炎不同的發(fā)展階段，也提示了我們治療是否有效，與分泌性中耳炎的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有著較為直接的關(guān)系。

不過由于本組病例研究對象為14歲以上且鼻咽部無占位患者，樣本數(shù)量有限，具有一定的局限性，對于有鼻咽部疾患及嬰幼兒和兒童患者，分泌性中耳炎其鼓室圖的類型與其治療和轉(zhuǎn)歸的關(guān)系如何是我們今后需要進(jìn)一步研究的方向。

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收稿日期：217-8-31；修回日期：2017-9-13

編輯/成森