陳躍

對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施科學(xué)管理，建立一套科學(xué)高效的醫(yī)?；梭w系是當(dāng)前社會(huì)各界廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的加快推進(jìn)，逐步實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保全覆蓋，各類新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也呈快速增長趨勢(shì)，如何對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施科學(xué)管理，建立一套科學(xué)高效的醫(yī)保稽核體系成為了當(dāng)前各級(jí)政府以及社會(huì)各界廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)。本文以成都市青白江區(qū)為例，就建立“1+3”綜合聯(lián)動(dòng)醫(yī)?；梭w系談粗淺意見。

開展醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的實(shí)踐

建立工作規(guī)程，規(guī)范稽核行為。青白江區(qū)以區(qū)級(jí)醫(yī)保稽核部門為中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)保協(xié)管力量、醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員、第三方評(píng)審專家為延伸，建立“1+3”綜合聯(lián)動(dòng)醫(yī)?；四Ｊ?，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保管理科學(xué)化和稽核行為標(biāo)準(zhǔn)化。2017年以來，實(shí)現(xiàn)稽核覆蓋面100%，對(duì)90家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下達(dá)《限期整改通知書》，中止2家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)金額70.19萬元，扣減違約金169.44萬元。

強(qiáng)化警示教育，暢通監(jiān)管體系。2017年以來，區(qū)人社局開展醫(yī)保監(jiān)管主題“醫(yī)保講堂”和“訂單式培訓(xùn)”6次，培訓(xùn)人員700余人次；組織基層稽核專題培訓(xùn)5次，培訓(xùn)人員300余人次，醫(yī)?；鶎悠脚_(tái)開展巡查265次，醫(yī)保政策宣傳11次，切實(shí)提升了醫(yī)?；鶎颖O(jiān)督和服務(wù)能力。

注重?cái)?shù)據(jù)分析，實(shí)施精準(zhǔn)稽核。利用“醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)”，主動(dòng)對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)異常標(biāo)高的采取手工二次審核或提交第三方專家評(píng)審，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

綜合多方聯(lián)動(dòng)，建全監(jiān)督體系。將社會(huì)保障基層平臺(tái)和醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員納入醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督體系，統(tǒng)一稽核標(biāo)準(zhǔn)，保證基層平臺(tái)協(xié)管員公平、公正、公開的開展醫(yī)保監(jiān)管。

建立獎(jiǎng)罰機(jī)制，震懾騙保行為。將醫(yī)保稽核與總控分配掛鉤，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施導(dǎo)向管理；對(duì)違規(guī)的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行處罰，并抄送衛(wèi)生行政部門；建立處罰報(bào)送相關(guān)機(jī)制，震懾醫(yī)保欺詐行為。近三年，醫(yī)?？偪爻蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量由19家降為16家，超控金額由6086.67萬元降為1621.99萬元，超控金額占比由42.34%降為6.55%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)金額由869.77萬元降為115.70萬元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)金額占比由14.29%降為7.13%。

醫(yī)保稽核工作面臨的困難

一是稽核信息化基礎(chǔ)建設(shè)有待加強(qiáng)。目前醫(yī)?；藢?duì)診療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控尚為薄弱，難以實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)上傳與同步稽核。二是醫(yī)保基層平臺(tái)力量薄弱。基層醫(yī)保協(xié)管員缺乏醫(yī)學(xué)背景和稽核經(jīng)驗(yàn)，且大多兼職，不利于基層稽核協(xié)管工作的開展。三是醫(yī)?；肆α繉I(yè)面相對(duì)較窄。在應(yīng)對(duì)復(fù)雜的稽核任務(wù)時(shí)缺乏輔助專業(yè)的理論支撐，顯得力不從心。四是對(duì)異地和外傷的醫(yī)保稽核力量薄弱。受就診地距離和時(shí)間等因素影響，往往需要占用大量的稽核力量且收效不明顯。五是第三方評(píng)審專家資源不均衡。專家也存在業(yè)務(wù)知識(shí)更新不及時(shí)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)確等問題，不利于評(píng)審工作的開展。六是醫(yī)保稽核與行政處罰的聯(lián)動(dòng)有待加強(qiáng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備行政處罰權(quán)，移交行政處罰的機(jī)制和與行政部門的配合、工作流程尚需進(jìn)一步完善。

建立“1+3”綜合聯(lián)動(dòng)醫(yī)保稽核體系的思考

加強(qiáng)稽核信息化建設(shè)?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”和醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析手段在醫(yī)?；说倪\(yùn)用尤為重要。一方面可以通過建立互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)保數(shù)據(jù)的互通機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的社會(huì)化。另一方面可以逐步建立醫(yī)保生物識(shí)別基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，提升醫(yī)?；说木珳?zhǔn)性。

強(qiáng)化醫(yī)?；鶎悠脚_(tái)建設(shè)。探索建立醫(yī)?；鶎悠脚_(tái)協(xié)管員考核獎(jiǎng)罰機(jī)制，鼓勵(lì)具備相關(guān)專業(yè)能力的“一村一大”志愿者充實(shí)基層醫(yī)?；岁?duì)伍。

全方位提升醫(yī)?；肆α俊＿M(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)稽核人員的專業(yè)培訓(xùn)，并加大稽核人才引進(jìn)力度，夯實(shí)人才基礎(chǔ)。

探索第三方稽核手段。探索引入第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；说哪Ｊ剑岣哚t(yī)?；诵?；引入第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)異常醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，填補(bǔ)醫(yī)?；说募夹g(shù)空缺。

完善第三方專家評(píng)審機(jī)制。持續(xù)提升專家的業(yè)務(wù)水平，規(guī)范評(píng)審行為，制定和完善評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，建立健全對(duì)第三方專家的考核考評(píng)辦法，嚴(yán)控評(píng)審質(zhì)量，建立獎(jiǎng)罰和競(jìng)爭(zhēng)淘汰機(jī)制。

進(jìn)一步強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)。亟需建立打擊騙取社?；鹇?lián)席會(huì)議機(jī)制，通過案件通報(bào)、下達(dá)目標(biāo)任務(wù)和建立考核機(jī)制等措施，充分調(diào)動(dòng)各部門參與醫(yī)?；说姆e極性。