耿保偉，原茹艷，廖鵬，余政，王劍波，田勁，鄧超，張入丹

高血壓腦出血起病急，病情進(jìn)展速度快，致殘率、致死率高[1]。出血量＞30 mL的腦出血患者保守治療療效差[2]，對(duì)此類患者可采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，但常規(guī)手術(shù)患者顱內(nèi)壓下降速度快，而腦組織腫脹程度高，可能發(fā)生急性腦膨出，增加患者病死率[3]。改良梯度減壓術(shù)式可減輕患者腦腫脹程度，降低腦膨出風(fēng)險(xiǎn)，在重型顱腦損傷開顱術(shù)中應(yīng)用廣泛[4]，但在高血壓腦出血的治療中運(yùn)用的相關(guān)報(bào)道較少。亞低溫可有效減輕腦出血患者的腦水腫，改善患者預(yù)后[5]。本研究收集我院采用亞低溫聯(lián)合“梯度減壓”改良血腫清除術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣血腫清除術(shù)治療的高血壓腦出血240例的臨床資料，對(duì)比并分析其臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月至2016年2月我院收治的高血壓腦出血患者240例，男145例，女95例；年齡30～78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；有明確高血壓病史；年齡＞18歲；出血時(shí)間＜12 h；幕上血腫，血腫量30～90 mL，未破入腦室，未形成腦疝；心、肝、腎、肺功能基本正常；臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：由動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形所致腦出血者；凝血功能障礙者；雙側(cè)瞳孔散大固定，去皮質(zhì)強(qiáng)直者；腦外傷或瘤卒中者。

患者隨機(jī)分為改良組（給予亞低溫聯(lián)合“梯度減壓”改良血腫清除術(shù)）和標(biāo)準(zhǔn)組（給予亞低溫聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣血腫清除術(shù)）。改良組100例，男62例，女38例；年齡31～76歲，平均（56.5±3.4）歲；出血部位：基底核區(qū)46例，丘腦區(qū)38例，腦葉16例；出血量：30～50 mL者25例，50～70 mL者55例，70～90 mL者20例。標(biāo)準(zhǔn)組140例，男83例，女57例；年齡30～78歲，平均（57.3±3.9）歲；出血部位：基底核區(qū)61例，丘腦區(qū)53例，腦葉26例；出血量：30～50 mL者38例，50～70 mL者68例，70～90 mL者34例。2組性別、年齡、出血部位、出血量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法2組均予常規(guī)脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、吸氧、降壓、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。改良組采用梯度減壓改良血腫清除術(shù)：根據(jù)CT檢查結(jié)果定位血腫前緣、后緣，測(cè)量前后緣至該層面正中矢狀線弦長(zhǎng)并標(biāo)記，以血腫為中心作馬蹄形皮瓣，顱骨鉆孔，切開孔洞區(qū)硬腦膜，釋放腦脊液行初步減壓；翻開顱骨瓣，自血腫體表淺層區(qū)切開硬腦膜約2 cm，牽開切口，腦穿針穿刺緩慢抽吸血腫，或直接切開腦皮質(zhì)，吸出血腫，觀察腦組織塌陷及腦搏動(dòng)情況；待顱內(nèi)壓恢復(fù)正常后再行剪開硬腦膜瓣，清除腦內(nèi)血腫，徹底減壓，止血，并根據(jù)患者情況選擇是否進(jìn)行去骨瓣處理。標(biāo)準(zhǔn)組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣血腫清除術(shù)：術(shù)前CT確定血腫部位，自額顳部作馬蹄形或問號(hào)型切口，顱骨鉆孔，快速滴入甘露醇250 mL，骨窗大小12 cm×15 cm，剪開并懸吊硬腦膜，定位血腫；分離血腫近皮質(zhì)腦組織，保護(hù)周圍血管，避免損傷腦組織，進(jìn)入血腫腔，抽吸血腫，生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，電凝與血塊相連血管；血腫清除滿意后，術(shù)區(qū)置管引流。2組術(shù)后均予常規(guī)抗感染、脫水、維持酸堿度平衡、糾正水電解質(zhì)紊亂，并進(jìn)行亞低溫治療。采用水循環(huán)式醫(yī)用降溫毯降溫，微量泵入肌松冬眠合劑（200 mg卡肌寧+100 mg氯丙嗪+20 mL生理鹽水），2～4 mL/h，4～6 h內(nèi)將肛溫降低到33～35℃，持續(xù)3 d；隨后停用降溫毯，自然復(fù)溫，每4～6 h復(fù)溫1℃，復(fù)溫總時(shí)間12～24 h，恢復(fù)患者體溫至36.5～37℃。

1.2.2 觀察指標(biāo)①血腫清除率。術(shù)后2 d進(jìn)行CT復(fù)查，觀察血腫清除情況，血腫清除率/%=清除血腫量/術(shù)前血腫量×100%。②手術(shù)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)2組腦膨出、遲發(fā)性血腫、腦梗死等不良事件發(fā)生率。腦膨出定義為：腦組織膨出骨窗邊緣＞1 cm，且骨窗形成卡壓，腦搏動(dòng)減弱或消失，無法還納；或腦組織膨出骨窗邊緣＜1 cm，呈進(jìn)行性增大，術(shù)中CT或B超證實(shí)出現(xiàn)遲發(fā)血腫[7]。③預(yù)后及日常生活能力評(píng)定。2組均完成術(shù)后6個(gè)月隨訪調(diào)查，采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome score，GOS）[8]及日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評(píng)分中Bathel指數(shù)（barthel index，BI）[9]評(píng)定其預(yù)后及日常生活能力的改善情況。GOS表共1～5分，1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度殘疾，清醒，殘疾，日常生活需照料；4分：輕度殘疾，殘疾，但可獨(dú)立生活，可在保護(hù)下工作；5分：恢復(fù)良好，伴輕度缺陷，但可正常生活及工作。BI共0～100分，100分（優(yōu)）：日常生活能力基本正常，無需幫助，可控制大小便，自主進(jìn)食、穿衣、洗澡、行走、上下樓；60～90分（良），輕度功能障礙，可獨(dú)立完成部分日常活動(dòng)，需部分幫助；40～60分（可），中度功能障礙，需較大幫助方可完成日?；顒?dòng)；＜40分（差），重度功能障礙，日常生活無法自理，需他人照料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組血腫清除率比較

改良組血腫清除率為90%～100%的患者所占比例高于標(biāo)準(zhǔn)組，其血腫清除率為80%～89%及＜80%的患者所占比例低于標(biāo)準(zhǔn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組血腫清除率比較[例(%)]

2.2 2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

改良組術(shù)中腦膨出、術(shù)后遲發(fā)血腫及腦梗死發(fā)生率均低于標(biāo)準(zhǔn)組（χ2=5.684、8.232、12.494，均P＜0.05），其余各并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 2組GOS評(píng)分比較

改良組GOS評(píng)分為5分、4分所占比例高于標(biāo)準(zhǔn)組，其評(píng)分為1分、2分所占比例低于標(biāo)準(zhǔn)組（均P＜0.05），見表3。

表3 2組GOS評(píng)分比較[例(%)]

2.4 2組BI評(píng)分比較

改良組隨訪日常生活能力評(píng)分“優(yōu)”、“良”所占比例高于標(biāo)準(zhǔn)組，“可”、“差”所占比例低于標(biāo)準(zhǔn)組，整體優(yōu)良率高于標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 2組日常生活能力評(píng)分比較[例(%)]

3 討論

高血壓腦出血早期常采用常規(guī)開顱術(shù)治療，但術(shù)中患者急性腦膨出及術(shù)后腦梗死、遲發(fā)性水腫發(fā)生率較高[10，11]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)減壓速度過快，易產(chǎn)生壓力填塞效應(yīng)，導(dǎo)致受壓腦血管過度灌注及擴(kuò)張，而部分失去自我調(diào)節(jié)能力的小血管可能因外界壓力差增大導(dǎo)致血管破裂，引起腦膨出或腦血腫，造成骨窗邊緣腦組織損傷，進(jìn)一步影響腦部血液循環(huán)，加重病情。此外，常規(guī)大骨瓣血腫清除術(shù)切開硬腦膜時(shí)可能因顱內(nèi)壓力不平衡引起急性腦膨出，且顱內(nèi)正常腦組織可能受到血腫擠壓，造成移位，嚴(yán)重者可能引起血管撕裂[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，在顱腦損傷患者的臨床治療中采用梯度減壓術(shù)未出現(xiàn)急性腦膨出病例，改良術(shù)式可改善患者預(yù)后，降低其病死率[13]。目前對(duì)梯度減壓術(shù)在高血壓腦出血患者中的報(bào)道較少。

目前認(rèn)為，高血壓腦出血患者術(shù)中急性腦膨出發(fā)生的原因主要與彌漫性腦腫脹、顱內(nèi)壓力快速下降有關(guān)[14]。且毛細(xì)血管動(dòng)脈壓力過大，此時(shí)快速開顱，可能導(dǎo)致血管外壓力快速降低，大量水分進(jìn)入組織間隙，引起腦水腫；同時(shí)腦表面靜脈端壓力上升，開顱術(shù)后患者腦表面靜脈受壓集中于骨窗邊緣，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)壓力、靜脈壓均升高，引起水分外滲，加重患者腦水腫程度，導(dǎo)致腦膨出，形成惡性循環(huán)。此外，醫(yī)源性損傷亦可加重患者腦腫脹程度，引起腦膨出。改良梯度減壓有助于緩解常規(guī)開顱術(shù)引起腦腫脹病理過程，其通過穿刺釋放腦脊液、血凝塊可逐漸減輕顱內(nèi)壓力，在確定腦組織對(duì)硬腦膜無明顯壓迫時(shí)，擴(kuò)大并剪開硬腦膜，徹底清除血腫，手術(shù)過程循序漸進(jìn)，可在逐漸降低顱內(nèi)壓的同時(shí)清除血腫，促進(jìn)腦部毛細(xì)血管動(dòng)脈功能恢復(fù)。且梯度減壓術(shù)中患者硬膜切口小，腦組織暴露少，可保留硬腦膜對(duì)大腦皮質(zhì)的保護(hù)作用，避免醫(yī)源性損傷，減少繼發(fā)性血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

術(shù)后配合亞低溫干預(yù)，有助于進(jìn)一步降低患者腦組織耗氧量，避免乳酸堆積，減少鈣離子內(nèi)流，保護(hù)血腦屏障，減輕患者腦水腫程度；同時(shí)可抑制內(nèi)源性毒素對(duì)腦細(xì)胞的損傷，減輕神經(jīng)元毒性，降低腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，抑制神經(jīng)元凋亡，減輕腦缺血缺氧炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)[16]。

本研究中，改良組采血腫清除有效程度高于標(biāo)準(zhǔn)組，腦膨出、遲發(fā)性血腫、腦梗死發(fā)生率均低于標(biāo)準(zhǔn)組。預(yù)后監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，改良組術(shù)后GOS評(píng)分及日常生活能力恢復(fù)情況均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組，提示亞低溫聯(lián)合梯度減壓術(shù)是治療高血壓腦出血的有效方法，有助于患者的神經(jīng)保護(hù)及預(yù)后的改善。

綜上所述，采用亞低溫聯(lián)合梯度減壓改良血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效肯定，有其較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。后續(xù)仍需進(jìn)行大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，以獲得肯定的結(jié)論。

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