張樹文　李忠偉　陸帥　徐小雄

新疆維吾爾自治區(qū)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科（烏魯木齊 830054）

隨著交通事業(yè)的發(fā)展及各類極限運動的興起，胸腰椎骨折的發(fā)病率呈上升趨勢，絕大多數(shù)患者行手術(shù)治療后可盡早下地活動、減少臥床并發(fā)癥及早期恢復(fù)正常生活和工作。后正中入路治療胸腰椎骨折仍然是脊柱外科最常見手術(shù)方式之一，手術(shù)治療可減少脊柱后凸畸形、椎體前緣塌陷，有效改善患者病情，但部分患者術(shù)后可出現(xiàn)腰背部慢性疼痛、肌肉僵硬、無力、活動受限等并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為椎旁肌肉損傷可能是導(dǎo)致并發(fā)癥的危險因素之一，術(shù)中對椎旁肌肉廣泛剝離和長時間過度牽拉是引起腰背部肌肉缺血性壞死、失神經(jīng)支配，導(dǎo)致局部肌肉纖維瘢痕化及萎縮的原因［1］。隨著微創(chuàng)理念的提倡，Wiltse入路在臨床治療胸腰椎疾病中得以應(yīng)用，已有文獻(xiàn)進(jìn)行研究報道Wiltse入路在減少上述并發(fā)癥中的優(yōu)勢，但是文獻(xiàn)樣本量相對較小，得出結(jié)論尚不一致，并且對于初學(xué)者而言Wiltse入路暴露視野相對較小，術(shù)區(qū)暴露時易損傷椎旁肌肉，出血較多，置釘時參考標(biāo)準(zhǔn)少，延長置釘時間，影響置釘位置及方向，從而影響患者預(yù)后［2］，因此在對兩種手術(shù)入路的選擇上仍存在一定的困難。此外，尚缺乏Wiltse入路與后正中入路在治療胸腰椎骨折的系統(tǒng)評價。因此，本文應(yīng)用系統(tǒng)評價的方法評價Wiltse入路與后正中入路在單節(jié)段胸腰椎治療的臨床效果，以期為臨床應(yīng)用提供最佳證據(jù)。

1　對象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）文章發(fā)表時間為2011年1月至2016年12月；（2）文獻(xiàn)研究比較Wiltse入路與后中正入路治療單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床療效；（3）文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)完整，至少包括一項結(jié)局指標(biāo)：①手術(shù)時間，②術(shù)中出血量，③術(shù)后引流量，④VAS評分，⑤末次隨訪Cobb角度，⑥末次隨訪傷椎前緣高度百分比。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）無對照的臨床病例報告以及重復(fù)文獻(xiàn)的試驗；（2）研究中兩組手術(shù)基線不一致的應(yīng)予排除，研究中分組方法不科學(xué)的應(yīng)予排除。

1.3檢索策略計算機檢索Embase、Pubmed、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的關(guān)于Wiltse入路與后正中入路治療單節(jié)段胸腰椎骨折的相關(guān)文獻(xiàn)。中文以“Wiltse入路”、“后中正入路”、“胸椎骨折”、“腰椎骨折”為檢索詞；英文檢索詞“Wiltse approach”、“traditional midline approach”、“thoraco?lumbar fracture”為檢索詞，并且通過檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及綜述文章來獲取相關(guān)研究文章。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析。在合并各項研究前采用Q檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)P＞0.1，I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型分析，P≤0.1，I2＞50%，采用隨機效應(yīng)模型分析；計量資料使用均數(shù)差（mean differ?ence，MD）分析，計數(shù)資料使用比值比（odd ratio，OR）分析，并分別計算其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。如不能采用Meta分析則使用描述性評價方法或隨機效應(yīng)模型。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果與方法學(xué)質(zhì)量評價初步檢索文獻(xiàn)685篇，認(rèn)真閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后，排除研究目的不符及重復(fù)性文獻(xiàn)，得到Wiltse入路與后中正入路治療單節(jié)段胸腰椎骨折的114篇文獻(xiàn)，中文110篇，英文4篇。仔細(xì)閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的108篇文獻(xiàn)，最終有6篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)［3-8］。共351例患者，Wiltse入路組174例，后正中入路組177例。由2名評價者根據(jù)Cochrane隨機對照試驗的4條評價標(biāo)準(zhǔn)對納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價［9］。見表1。

表1　納入研究的基本資料Tab.1　Basic information of the studies

2.2結(jié)局指標(biāo)

2.2.1手術(shù)時間6篇文獻(xiàn)報道了手術(shù)時間，有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=90%，P＜0.000 01），采用隨機效應(yīng)模型。兩種術(shù)式手術(shù)時間之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-14.97，95%CI（-17.27，-12.68），P＜0.000 01］。見圖1。

圖1　Wiltse入路組與傳統(tǒng)入路組手術(shù)所需時間比較的Meta分析分析森林圖Fig.1　Forest plot of comparison of operation time between the Wiltse approach group and traditional posterior

2.2.2術(shù)中出血量6篇文獻(xiàn)報道了兩種術(shù)式的術(shù)中出血量，有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=99%，P＜0.000 01），采用隨機效應(yīng)模型。兩種術(shù)式的平均出血量之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-30.18，95%CI（-33.27，-27.09），P＜0.000 01］，見圖2。

2.2.3術(shù)后引流量5篇文獻(xiàn)報道了兩種術(shù)式的術(shù)后出血量，有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=96%，P＜0.000 01），采用隨機效應(yīng)模型。兩種術(shù)式的術(shù)后引流量之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-82.46，95%CI（-87.90，-77.05），P＜ 0.000 01］，見圖3。

2.2.4術(shù)后VAS評分6篇文獻(xiàn)報道了兩種術(shù)式的術(shù)后VAS評分，有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=91%，P＜0.000 01），采用隨機效應(yīng)模型。兩種術(shù)式的術(shù)后VAS評分之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-1.39，95%CI（-1.57，-1.21），P＜0.000 01］，見圖4。

2.2.5末次隨訪Cobb角4篇文獻(xiàn)報道了兩種術(shù)式的末次隨訪Cobb角，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.93），采用固定效應(yīng)模型。兩種術(shù)式的末次隨訪Cobb角之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=0.09，95%CI（-0.34，0.51），P=0.69］，見圖5。

2.2.6末次隨訪傷椎前緣高度百分比3篇文獻(xiàn)報道了兩種術(shù)式的末次隨訪傷椎前緣高度百分比，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.69），采用固定效應(yīng)模型。兩種術(shù)式的末次隨訪傷椎前緣高度百分比之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=0.28，95%CI（-0.47，1.03），P=0.46］，見圖6。

3　討論

圖2　Wiltse入路組與傳統(tǒng)入路組術(shù)中出血量比較的Meta分析分析森林圖Fig.2　Forest plot of comparison of intra?operative blood loss between the Wiltse approach group and traditional posterior

圖3　Wiltse入路組與傳統(tǒng)入路組術(shù)后引流量比較的Meta分析分析森林圖Fig.3　Forest plot of comparison of post?operative blood loss between the Wiltse approach group and traditional posterior

圖4　Wiltse入路組與傳統(tǒng)入路組腰痛VAS比較的Meta分析分析森林圖Fig.4　Forest plot of comparison of lumbago VAS between the Wiltse approach group and traditional posterior

圖5　Wiltse入路組與傳統(tǒng)入路組末次隨訪Cobb角度比較的Meta分析分析森林圖Fig.5　Forest plot of comparison of Cobb angle between the Wiltse approach group and traditional posterior

圖6　Wiltse入路組與傳統(tǒng)入路組末次隨訪傷椎前緣高度百分比比較的Meta分析分析森林圖Fig.6　Forest plot of comparison of fanterior edge convex height between the Wiltse approach group and traditional posterior

胸腰椎骨折發(fā)病率逐年升高，對于不穩(wěn)定型骨折多采用切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法，目的是恢復(fù)脊柱生理曲度，維護脊柱穩(wěn)定，減少疼痛以及遲發(fā)性神經(jīng)損害，盡早的功能鍛煉及早期恢復(fù)正常生活及工作。脊柱后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為胸腰椎骨折最常用術(shù)式仍然存在術(shù)后腰背部慢性疼痛、肌肉僵硬、無力、活動受限等并發(fā)癥，相關(guān)文獻(xiàn)分析與術(shù)中過度損傷椎旁肌肉相關(guān)。隨著外科微創(chuàng)觀念不斷進(jìn)展，Wiltse入路技術(shù)不斷改進(jìn)與提高，已在胸腰椎疾患的治療中展開應(yīng)用。但是，由于脊柱外科醫(yī)師以傳統(tǒng)后正中入路為初學(xué)技術(shù)，對Wiltse技術(shù)手術(shù)要點掌握不足，因此認(rèn)為Wiltse入路術(shù)中肌肉破壞嚴(yán)重、出血多，手術(shù)時間長，增加了手術(shù)難度，影響患者術(shù)后療效。

本研究分析兩組術(shù)后末次隨訪Cobb角度及末次隨訪傷椎前緣高度百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果表明兩種手術(shù)入路治療胸腰椎骨折在脊柱結(jié)構(gòu)重建、穩(wěn)定脊柱序列上均安全有效。對于術(shù)后VAS評分而言，Wiltse入路組在緩解術(shù)后癥狀、減輕腰背部疼痛方面明顯優(yōu)于后正中入路組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的比較中，盡管納入文獻(xiàn)存在一定異質(zhì)性，但主要考慮與醫(yī)師操作水平相關(guān)，總體分析認(rèn)為Wiltse入路組優(yōu)于后正中入路組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析認(rèn)為Wiltse入路組各對比指標(biāo)的優(yōu)勢如下：（1）術(shù)中無需剝離多裂肌及棘肌，經(jīng)多裂肌與最長肌間隙可快速充分暴露橫突內(nèi)側(cè)以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)面，于橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣的交點處攻入椎弓根釘，從而減少手術(shù)時間。（2）術(shù)中無需經(jīng)棘突間剝離肌肉，只需鈍性分離肌間隙達(dá)到關(guān)節(jié)突，最大限度地保護了橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處的穿支處血管，從而使術(shù)中出血量及術(shù)后引流量減少到最小［2］。（3）術(shù)中避免肌肉剝離，減少術(shù)后瘢痕組織生成，保護脊柱后柱復(fù)合體的完整性從而保護深部神經(jīng)；術(shù)中不需要對肌肉過度牽拉，從而明顯減輕肌肉腫脹和缺血性萎縮，減輕術(shù)后腰背部疼痛，有利于患者早期功能鍛煉［10-12］。（4）經(jīng)肌間隙入路直接暴露椎弓根螺釘進(jìn)針點，避免了損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，從而增加了脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)中透視下定位亦可達(dá)到準(zhǔn)確的置釘位置、方向及深度。

綜上所述，與傳統(tǒng)胸腰椎后正中入路相比，Wiltse入路具有椎旁肌損傷較小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、術(shù)后腰痛評分低和功能恢復(fù)快的優(yōu)勢，此種入路可保留胸腰椎后部動力結(jié)構(gòu)的完整性、有利于胸腰椎后部肌肉的早期修復(fù)以及能有效降低術(shù)后腰背部慢性疼痛、僵硬的發(fā)生率。

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