周輝　韋智曉　李俊紅　彭盛梅

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（南寧 530021）

患者男，47歲，因“反復(fù)心悸、氣促、消瘦14年，全身水腫10 d”于2013年5月29日入院?；颊咦允?999年4月無明顯誘因下出現(xiàn)心悸、乏力，時有胸悶、氣促不適，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮心臟瓣膜病，未予正規(guī)治療。入院前10 d上述癥狀再發(fā)并出現(xiàn)全身水腫，入院前5 d在外院住院行對癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂予留置胸腔閉式引流管轉(zhuǎn)入我院?；颊唢嫲拙?0余年，每天量0.5～1斤，已戒酒10年。父親患甲亢。體格檢查：P 88次/min，左頸部皮膚見蜘蛛痣，頸靜脈怒張，鞏膜輕度黃染。甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，彌漫性。心界向左下擴大，心率102次/min，心律不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)S1亢進，心尖部可聞及3級收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹部膨隆，未觸及包塊，雙手細顫（+），雙下肢重度水腫。輔助檢查：自身免疫性肝病抗體均陰性。胸水常規(guī)考慮漏出液，胸水生化正常。余實驗室檢查結(jié)果見表1。

甲狀腺攝131I率3 h：29.5%，24 h：62.4%。甲狀腺B超提示：甲狀腺彌漫性病變。心臟彩超示：（1）左右房增大并二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全呈中度肺動脈高壓表現(xiàn)，考慮與房顫有關(guān)；（2）左室收縮功能下降，EF值為46%；（3）心包積液。胸片示：心影增大，考慮甲亢心。胸腹部 CT：（1）兩肺炎癥；（2）兩側(cè)胸腔積液；（3）肝硬化，脾大，腹水。診斷為：（1）甲狀腺功能亢進癥（甲亢）；（2）甲狀腺功能亢進性心臟病（甲亢心）、房顫、心功能Ⅳ級；（3）酒精性肝硬化失代償期；（4）多漿膜腔積液；（5）低蛋白血癥；（6）肺炎。經(jīng)地高辛和呋塞米強心利尿、重組人粒細胞刺激因子升白細胞、甘草酸二銨和還原型谷胱甘肽護肝、普萘洛爾減慢心率、左氧氟沙星抗感染、輸人血白蛋白和引流胸腔積液等治療后腹水、雙下肢水腫消退明顯，心悸、氣促有所緩解。觸診甲狀腺為Ⅱ°腫大，參考B超及甲狀腺核素顯像結(jié)果估重50 g，計劃每克予2.59 MBq，按公式：131I用量=甲狀腺估重（g）×計劃用量（MBq/g）/甲狀腺最高吸碘率（%），計算個體化131I用量225.7 MBq治療，服碘后患者病情平穩(wěn)。

表1　實驗室檢查結(jié)果Tab.1　Laboratory test results

出院后患者自覺水腫消退，心悸、乏力、氣促癥狀逐漸消失，未按要求復(fù)診。2016年8月開始癥狀復(fù)現(xiàn)，查甲功仍高，于2016年11月24日再次給予131I第2療程治療，方案同前，劑量為166.5 MBq。治療后6個月復(fù)查示甲狀腺功能減退，予左甲狀腺素鈉片25 μg/d治療，替代后2個月復(fù)查甲功及肝功能均示正常。復(fù)查EF值為68%；心包腔及胸腹腔B超均未探及液性暗區(qū)。心電圖提示房顫。

討論甲亢是一種器官特異性自身免疫性疾病，以甲狀腺激素分泌異常增多為主要特征，可影響神經(jīng)、消化、循環(huán)、血液等多個系統(tǒng)，甲亢心是甲亢發(fā)展到一定階段造成的心臟損害。在甲狀腺激素的直接作用和交感腎上腺激素系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活的間接作用下，患者處于高代謝、高動力循環(huán)狀態(tài)，易導(dǎo)致心律失常、心臟擴大，尤其是房顫，甚至心力衰竭。嚴重的甲亢心是甲亢患者住院及死亡的主要原因，及時有效控制甲亢是治療甲亢心的關(guān)鍵。

一些報道表明甲亢與肝纖維化有著密切的聯(lián)系。有研究證實T3、T4在體內(nèi)外實驗中均對原始肝星狀細胞的活化起重要促進作用。加拿大學(xué)者曾研究提示大量飲酒可導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)類似于甲亢樣代謝旺盛狀態(tài)。慢性肝病患者有可能患甲狀腺炎、甲亢或甲狀腺功能減退癥，甚至活動性酒精性肝硬化患者即使沒有甲功異常的臨床表現(xiàn)，也會出現(xiàn)類似于甲亢的眼部體征，或者出現(xiàn)甲狀腺激素水平升高。在臨床工作中經(jīng)常遇到甲亢患者存在肝功能異常，隨著甲狀腺疾病的改善，肝功能可恢復(fù)正常。本例甲亢患者合并酒精性肝硬化并腹水，肝功能損害嚴重，隨著甲功的恢復(fù)，肝功能亦好轉(zhuǎn)，腹水吸收。充分說明關(guān)鍵治療在于控制甲亢。

臨床上多漿膜腔積液多見于惡性腫瘤、心功能不全和低蛋白血癥等情況，而與甲亢相伴發(fā)者并不多見。本病例排除了結(jié)核和腫瘤，考慮可能導(dǎo)致多漿膜腔積液的原因有：（1）甲亢時高甲狀腺素血癥影響心血管系統(tǒng)誘發(fā)心衰，導(dǎo)致中心靜脈壓增高，液體大量滲入漿膜腔。（2）低蛋白血癥使得胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低，液體漏出。（3）甲亢可引起炎性細胞浸潤、細胞因子和趨化因子等產(chǎn)生，其沉積在血管中可引起毛細血管通透性增大，液體外滲。此外，本例本身就是肝硬化失代償期，從而更易引起嚴重的腹腔積液。綜上，患者初時表現(xiàn)為惡液質(zhì)，經(jīng)131I治療后，由于甲亢得到控制而使全身情況亦明顯改善，各處漿膜腔積液逐漸吸收。

本例甲亢患者合并嚴重的甲亢心、肝硬化和多漿膜腔積液等多種其他系統(tǒng)疾病出現(xiàn)，尤其是合并了國內(nèi)少有的酒精性肝硬化類型，實屬罕見?？紤]到患者已經(jīng)出現(xiàn)嚴重的甲亢心，應(yīng)徹底治愈甲亢，減少進一步對心功能影響，同時患者存在肝硬化、白細胞減少，認為患者已不適合抗甲狀腺藥物及手術(shù)治療，遂予131I治療甲亢。本例患者經(jīng)2次131I治療，均根據(jù)甲狀腺超聲、甲狀腺核素顯像及甲狀腺觸診估算甲狀腺質(zhì)量，并依據(jù)相應(yīng)公式計算出所需131I用量。兩次均予小劑量并實施分次治療，是考慮到患者甲狀腺腫大不明顯、病情復(fù)雜及嚴重程度和個體對131I的敏感性有關(guān)。但兩次治療間隔時間太長，主要因患者“醫(yī)從性”差有關(guān)。

有研究表明，131I對甲亢并發(fā)癥具有很好的療效，在131I治療后，隨著甲功的恢復(fù)，這些并發(fā)癥大多數(shù)能治愈或緩解。本例報道也證實131I在治療甲亢合并多種并發(fā)癥和合并癥時的安全性和有效性，雖然患者仍遺留有房顫，但已經(jīng)不影響其正常生活。目前的國內(nèi)共識未就甲亢心等并發(fā)癥131I治療劑量制定給予明確說明，但考慮到長期甲亢狀態(tài)會加重心臟、肝臟損害，且重復(fù)治療會延長病程，增加不良事件發(fā)生率，故可酌情增大131I治療劑量，強調(diào)一次性、以甲減為目的的治療，以盡快控制甲亢，為其他系統(tǒng)異常癥狀的緩解爭取時間。同時應(yīng)積極對癥處理或請相應(yīng)科室會診，以糾正心衰、肝損等嚴重并發(fā)癥。另外在臨床工作中要注意多與患者溝通病情，加強隨訪，尤其對“醫(yī)從性”差的患者，更應(yīng)督促其按時復(fù)診，及時發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退并行替代治療，使患者盡早控制甲亢而治愈或緩解其并發(fā)癥和（或）合并癥。