王曉偉　黃亞勝

杭州市中醫(yī)院泌尿外科（杭州 310007）

患者男，60歲，陰莖持續(xù)勃起3個月余入院，伴排尿困難，尿痛，癥狀漸加重并伴有血塊。近期無明顯體重下降。體檢：陰莖持續(xù)勃起狀態(tài)，龜頭發(fā)紫，表面皮膚無明顯破潰，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔檢：B超示左側(cè)精索增粗，考慮炎癥改變，左側(cè)睪丸鞘膜腔積液陰囊壁水腫，雙側(cè)陰莖海綿體腫大，海綿體動脈阻力指數(shù)增高，陰莖皮下組織水腫，根部少量積液、積氣。CT示陰莖海綿體充血伴皮膚腫脹積氣。X胸片未見異常。HbsAg、HCV?Ab、HIV、TP均陰性。男性腫瘤標(biāo)志物、凝血功能均未見異常。血常規(guī)中單核細(xì)胞20.1%?；颊哂?014年10月16日在全麻下行陰莖全切術(shù)，術(shù)中快速病理學(xué)檢查報告：小細(xì)胞惡性腫瘤，術(shù)后送檢陰莖全切標(biāo)本示：腫瘤彌漫生長，未見陰莖正常結(jié)構(gòu)，非霍奇金淋巴瘤彌漫大B性。免疫組化示：CD5（+），CD20（+），BCL?6（+），MUM?1（+），CD43（+），CK（-），S?100（-），Melan?A（-），Desmin（-），MyoD1（-），CD30（-），CD56（-），CD99（-），ALK（-），Syn（-），CgA（-），EBV（-）；Ki?67（70%）（圖1）。

患者男，62歲，發(fā)現(xiàn)陰莖體部及龜頭腫物2個月余入院，陰莖偶有疼痛不適，無明顯滲液，無肉眼血尿、尿急、尿痛等不適。體檢：陰莖體部可及一約3.0 cm×3.0 cm腫塊，質(zhì)硬，邊界清，龜頭3點(diǎn)方向可及一約2.0 cm×2.0 cm腫塊，質(zhì)韌，活動度可，9點(diǎn)方向可及一約1.0 cm×1.0 cm腫塊，質(zhì)韌，活動度可。尿道口可見，左側(cè)腹股溝可探及一約1.0 cm×1.0 cm淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動度可。輔檢：B超示雙側(cè)附睪頭囊腫左側(cè)精索靜脈曲張，肝膽脾胰未見異常。腫瘤標(biāo)記物CA?199：37.7 U/mL，CA?125：50.8 U/mL，血常規(guī)中單核細(xì)胞10.8%?；颊哂?014年12月16日在全麻下行陰莖全切術(shù)，術(shù)中快速病理學(xué)檢查報告：小細(xì)胞惡性腫瘤，術(shù)后病理診斷：非霍奇金淋巴瘤（T細(xì)胞型）。免疫組化示：CD3（+），CD20（-），CD30（Ki?1）（±），Ki?67（70%），CD21（-），CD2（+）（圖2）。

圖1　陰莖組織免疫組化染色結(jié)果Fig.1　Immunohistochemical staining of penile tissue

討論原發(fā)性陰莖淋巴瘤在臨床上十分罕見，據(jù)文獻(xiàn)報道，國內(nèi)外目前共檢索到32例，年齡區(qū)間為3～77歲，其中1例腫瘤侵犯部位不明，其余均侵犯陰莖局部，以體部居多，約占60%，病理表現(xiàn)T細(xì)胞型與B細(xì)胞型無明顯差異，據(jù)隨訪觀察，近50%患者在1年內(nèi)死亡。目前國內(nèi)外已報道病例。姚海軍等復(fù)習(xí)了文獻(xiàn)報道的24例，認(rèn)為陰莖惡性淋巴瘤與陰莖癌的區(qū)別點(diǎn)在于淋巴瘤表現(xiàn)為毀損性病變，以潰瘍型為主，而陰莖癌以增殖性病變?yōu)橹?。臨床表現(xiàn)方面，陰莖惡性淋巴瘤可表現(xiàn)為陰莖潰瘍、腫塊，可出現(xiàn)陰莖進(jìn)行性疼痛，尿道梗阻等。

淋巴瘤起源于淋巴造血系統(tǒng)，以非霍奇金淋巴瘤最為多見，特別是B細(xì)胞型，主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。

圖2　陰莖組織免疫組化染色結(jié)果Fig.2　Immunohistochemical staining of penile tissue

起源于陰莖的原發(fā)性淋巴瘤在國內(nèi)外十分罕見，在已有的報道中，原發(fā)性惡性淋巴瘤發(fā)生率占全身惡性淋巴瘤的比例不到1%，且大部分生長迅速，多以無痛性陰莖、龜頭腫物或潰瘍出現(xiàn)，也可侵犯陰莖海綿體，導(dǎo)致陰莖腫脹，異常勃起，一般無全身臨床表現(xiàn)。有學(xué)者提出診斷原發(fā)性陰莖惡性淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)是：（1）臨床上腫瘤限于陰莖，無白血病依據(jù)；（2）如出現(xiàn)繼發(fā)腫瘤，必須在原發(fā)性陰莖惡性淋巴瘤之后有較長時間間隔，如果病變局限于陰莖，或雖有其他部位受累及，但陰莖病變顯著者，仍可視為原發(fā)。本病可發(fā)生于各個年齡組，主要發(fā)病年齡段為55～77歲。根據(jù)以往文獻(xiàn)，瘤細(xì)胞均侵犯陰莖或龜頭局部組織，出現(xiàn)局部腫塊或潰瘍等臨床表現(xiàn)，但在我院收治的1例患者中，并沒有腫塊或潰瘍的出現(xiàn)，而是瘤細(xì)胞在陰莖彌漫性的生長，引起異常勃起數(shù)月。從已有文獻(xiàn)分析，陰莖惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)沒有特異性，診斷較為困難，容易誤診。組織病理學(xué)檢查及免疫組化仍是診斷的主要方法及確診依據(jù)，特別是免疫分型B、T、NK細(xì)胞型的分類對于治療的指導(dǎo)及預(yù)后具有一定的意義。本病確診原發(fā)或繼發(fā)較為困難，目前普遍認(rèn)為臨床表現(xiàn)僅局限于陰莖且不涉及其他器官、組織的病變，可認(rèn)定為原發(fā)，也有學(xué)者Paladugu認(rèn)為單純應(yīng)用手術(shù)治療陰莖惡性淋巴瘤患者存活60個月以上，提示為原發(fā)性病灶。目前，本病的治療沒有金標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者認(rèn)為，單純手術(shù)或者聯(lián)合放療就能取得較好的效果，也有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)聯(lián)合化療才能提高效果，而少部分學(xué)者認(rèn)為如診斷明確，只需單純化療就能達(dá)到較好的效果。一些學(xué)者通過陰莖全切聯(lián)合化療、手術(shù)聯(lián)合放療或單純放療后取得較好療效。對于早期患者，多數(shù)人仍采用手術(shù)及放化療聯(lián)合治療，而對于晚期患者效果并不理想。在預(yù)后方面，與瘤細(xì)胞的侵襲程度、臨床分期、分子遺傳學(xué)、免疫學(xué)等多種因素相關(guān)，T細(xì)胞淋巴瘤與NK細(xì)胞淋巴瘤具有侵襲性，生存期往往比B細(xì)胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的時間短。

非霍奇金淋巴瘤隨年齡增長而發(fā)病增多，除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速且有遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向，在我院診治的這兩例患者當(dāng)中，在手術(shù)前均排除陰莖外全身其他器官組織的惡性淋巴瘤病變，故都擬定為原發(fā)性病變。在病例一中由于陰莖持續(xù)性勃起長達(dá)60余天，造成排尿困難，雙腎積水，肌酐、尿素氮持續(xù)升高發(fā)生尿毒癥，每日尿量500 mL，術(shù)前、術(shù)后輔助血液透析，行陰莖全切術(shù)+膀胱切口造瘺術(shù)，術(shù)中見陰莖兩側(cè)整個海綿體彌漫性魚肉樣組織，整個治療過程因腎功能差，無法接受化療，術(shù)后2個月因多臟器衰竭而死亡。病例二患者陰莖體部可及一約3.0 cm×3.0 cm腫塊，龜頭3、9點(diǎn)方向各及一約1.0 cm×1.0 cm腫塊，行陰莖全切術(shù)+會陰尿道外口成形術(shù)，未予放、化療，目前仍在隨訪觀察中，無復(fù)發(fā)跡象。

筆者分析認(rèn)為：在出現(xiàn)久治不愈的腫塊潰瘍，陰莖異常勃起，抗炎治療不理想的情況下，在排除其他疾病后，應(yīng)及時行病理活檢以明確診斷有無惡性淋巴瘤。在治療方面，手術(shù)切除是必要手段，但是否為全切仍存在爭議。至于是否需要聯(lián)合放、化療，說法也不統(tǒng)一，有文獻(xiàn)報道認(rèn)為要先區(qū)分局限性或全身性惡性淋巴瘤，再考慮是否聯(lián)合放、化療［5］。

總之，由于該病的發(fā)生率極低，原發(fā)性泌尿男生殖系統(tǒng)惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查缺乏特異性，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對泌尿生殖系統(tǒng)惡性淋巴瘤具有重要意義。目前對于陰莖淋巴瘤認(rèn)識仍有不足，本組病例不多，在診斷、治療方法上需不斷摸索。