殷允華
(濉溪縣醫(yī)院骨二科,安徽淮北 235100)
該院收治膝關節(jié)單問室骨關節(jié)炎患者26例(26膝)。男 10 例,女 16例。年齡 40~65歲,平均年齡(50.5±2.5)歲;其中左膝關節(jié)15例,右膝11例,(雙膝關節(jié)炎主張先做較重一側(cè),便于功能鍛煉);其中關節(jié)鏡清理+腓骨截骨16例;脛腓骨高位截骨(HTO)5例;單髁置換(UKA)2例,全膝關節(jié)置換(TKA)3例。所有患者均是膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變,經(jīng)保守治療無效,疼痛無法緩解,無手術禁忌證。
1.2.1 單髁置換手術 (1)患者取平臥位,椎管內(nèi)麻醉,大腿近端綁縛電動氣囊止血帶。(2)屈膝關節(jié)90°位,膝關節(jié)正中切口,髕骨內(nèi)側(cè)入路,下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè),傷口約8 cm;向兩側(cè)牽開髕骨及關節(jié)囊,暴露關節(jié)腔,檢查關節(jié)腔前后交叉韌帶情況及髕骨關節(jié)內(nèi)外側(cè)間室軟骨破壞情況,如關節(jié)破壞嚴重可以行全膝關節(jié)置換,切除內(nèi)側(cè)增生骨贅及內(nèi)側(cè)半月板。(3)切除脛骨平臺:脛骨截骨導向器置于脛骨上,并保持其與脛骨長軸平行,保持7°的后傾,先用擺鋸垂直截骨,再截除脛骨平臺,并以切除脛骨平臺的大小來確定假體的尺寸,厚度要求能容納脛骨模塊及4 mm襯墊。(4)股骨截骨,以髁間窩內(nèi)前方1 cm處定位桿標記點,進行髓內(nèi)定位,脛骨下垂,放置脛骨模塊,安放股骨導向器,使導向器與髓內(nèi)定位桿平行,先在股骨截骨模塊下截除股骨后髁,在多次研磨股骨髁,并測量股骨髁假體尺寸。(5)假體安裝,截骨完成后,在脛骨上開槽用試模確定其穩(wěn)定性,平衡伸屈間隙,調(diào)和骨水泥,分別安裝假體。(6)逐層縫合傷口,置負壓引流。
1.2.2 全膝關節(jié)置換方法傳統(tǒng)手術方式,不再贅述。
1.2.3 關節(jié)鏡清理 按順序檢查膝關節(jié),切除髕上囊增生滑膜,清理內(nèi)側(cè)間室損傷脫落軟骨,半月板成型,關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和曲安奈德,然后外側(cè)切口中上1/3處截除腓骨約2 cm。
1.2.4 脛腓骨高位截骨 術前測量解剖軸與下肢力線之間的夾角,外翻3°,作為截骨角度;先于腓骨近端斜行截斷腓骨;在脛骨平臺下1.5~2 cm處平行截骨,再根據(jù)測量角度楔形截骨,保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性;脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板固定。
1.3.1 預防感染 圍手術期使用抗生素,傷口有滲出及時更換敷料,增強患者抵抗力。
1.3.2 預防下肢深靜脈血栓及肺栓塞 術后6~8 h開始皮下注射低分子肝素7~10 d[1]。
1.3.3 圍手術期鎮(zhèn)痛 術前一天開始口服塞來昔布200 mg/次;術后使用鎮(zhèn)痛泵或局部貼芬太尼透皮貼;使患者術后能在近乎無痛的狀態(tài)下進行康復鍛煉,提高患者的主觀感受和接受度[2]。
1.3.4 功能鍛煉 要求術后第2天開始做下肢肌肉等長功能鍛煉,48 h拔出引流后,扶助行器下床功能鍛煉(脛腓骨高位截骨患者3個月后視愈合情況下床活動);并進行下肢膝關節(jié)伸屈功能鍛煉。
觀察手術前后膝關節(jié)HSS評分、關節(jié)疼痛視覺評分法(VAS)。
采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
26例患者均獲得隨訪,隨訪時間為6~9個月,術后,HSS評分、VAS評分較前明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中有2例關節(jié)鏡清理+腓骨截骨患者術后有腓總神經(jīng)刺激癥狀,隨訪半年逐漸消失,有一例屈曲攣縮全膝關節(jié)置換術后,大腿內(nèi)收肌肌肉緊張,內(nèi)側(cè)疼痛,經(jīng)理療,功能鍛煉后緩解;隨訪患者術后無深靜脈血栓形成,無肺栓塞發(fā)生,無關節(jié)感染。
全膝關節(jié)置換術是治療終末期膝關節(jié)骨性炎的可靠治療方式;但有一些單間室骨性膝關節(jié)炎,病變局限在內(nèi)側(cè)、外側(cè)間室或是髕骨關節(jié),主要是以內(nèi)側(cè)間室為主,膝關節(jié)疼痛主要局限在單間室,活動時疼痛明顯,有逐漸加重的趨勢,患者癥狀較重經(jīng)保守治療無效的需要手術治療。
該院自2016年7月以來,收治該類患者26例;根據(jù)患者年齡,骨性關節(jié)炎內(nèi)翻畸形程度,關節(jié)活動范圍;活動量的要求等。分別行關節(jié)鏡清理+腓骨截骨15例;脛腓骨高位截骨5例;單髁置換2例,全膝關節(jié)置換4例。取得良好的治療效果,跟個性化手術方式的選擇密不可分。
對于相對年輕膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎的患者,基于活動量大及使用壽命的要求,一般采用膝關節(jié)鏡清理+腓骨截骨術或脛骨高位截骨術。關節(jié)鏡清理加腓骨近端截骨針對內(nèi)翻畸形小于15°的內(nèi)側(cè)間室膝關節(jié)炎效果顯著,通過關節(jié)鏡清理關節(jié)內(nèi)磨損軟骨,清除游離體,對內(nèi)側(cè)撕裂的半月板成型,切除增生的滑膜組織和炎性介質(zhì),改善膝關節(jié)關節(jié)內(nèi)環(huán)境,減少關節(jié)內(nèi)摩擦,對于早中期骨性關節(jié)炎療效肯定;但單純關節(jié)鏡清理,無法解決膝關節(jié)內(nèi)外受力不均的問題,根據(jù)張英澤等[3]的膝關節(jié)不均勻沉降理論原理發(fā)現(xiàn),患者骨質(zhì)疏松后,會發(fā)生不同程度的沉降,膝關節(jié)外側(cè)有腓骨支持,導致內(nèi)外側(cè)力線不均勻。我們在關節(jié)鏡清理的基礎上,采取腓骨高位截骨減少膝關節(jié)外側(cè)支撐力來達到內(nèi)外側(cè)力線平衡,使力線輕度外移,從而取得了良好的治療效果[4]。但通過腓骨截骨來均衡內(nèi)外力線的平衡的作用非常有限,對于少數(shù)超過15°的內(nèi)翻畸形患者,下肢力線嚴重內(nèi)移,單純做腓骨截骨無法均衡下肢力線。為了糾正力線需采取脛腓骨高位截骨,將力線外移,達到內(nèi)外側(cè)間室力量分布均勻,增加健側(cè)間室的壓力,緩解病側(cè)壓力。HTO對力線有比較嚴格的要求,有研究表明截骨后內(nèi)翻超過2°或者外翻超過6°,手術失敗率會明顯提高,理想矯正角度應在髖膝踝角度在183°~186°;力線落在膝關節(jié)正中或稍偏外的位置[5]。這和單髁膝關節(jié)置換力線要求稍有區(qū)別,一般UKA手術力線的要求有0°~2°的內(nèi)翻,力線落在關節(jié)中心或者偏內(nèi)的位置更為力線,否則會引起內(nèi)側(cè)假體塌陷或?qū)?cè)間室的退變。另外HTO對關節(jié)的活動度沒有改善不明顯,UKA可以通過切除后方骨贅,去除增生來增加膝關節(jié)的活動度[6]。脛腓骨高位截骨后,內(nèi)側(cè)間室壓力減少,血供適當增加,為病側(cè)間室軟骨提供修復的內(nèi)環(huán)境。但HTO手術,是通過改變力線,增加外側(cè)間室壓力,改變髕骨關節(jié)軌跡來緩解疼痛,改善關節(jié)功能,對內(nèi)側(cè)軟骨的修復作用輕微,另外患者恢復周期相對較長,有截骨后骨不連等并發(fā)癥,隨著年齡的增加截骨失敗率會明顯增加,這使該項手術有逐漸減少的趨勢。對于內(nèi)側(cè)間室軟骨明顯破壞的患者,年齡超過55歲,我們主張行UKA或者TKA手術,UKA手術有著相對嚴格的適應證[6],隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和手術技術的提高,UKR手術手術適應證進一步擴展,目前適應證應為單間室骨性關節(jié)炎膝關節(jié)內(nèi)翻<15°排除手術禁忌證[7]。叉韌帶不完整是否可以進行單髁置換手術,存在爭議。我們在開展該項業(yè)務初期,暫時把叉韌帶不完整列為手術禁忌證。UKA手術有微創(chuàng),恢復快,保留膝關節(jié)骨量以及保留本體感覺,認可度高等優(yōu)點[8]。但由于手術適應證的局限,對于55歲以上,膝關節(jié)周圍骨質(zhì)疏松,內(nèi)翻關節(jié)畸形超過15°。我們一般主張全膝關節(jié)表面置換術。因為TKA手術可以更加徹底切除骨贅,對膝關節(jié)進行全方位的松解,達到軟組織平衡,恢復下肢力線和膝關節(jié)的活動度。
綜上所述,根據(jù)對26例膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎外科治療發(fā)現(xiàn),膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎根據(jù)不同的患者,綜合考慮年齡,活動量要求,骨質(zhì)情況以及膝關節(jié)活動范圍,嚴格把握適應證,設計個性化的手術方案,對下肢力線進行精準的重建,圍手術期階梯型鎮(zhèn)痛,預防深靜脈血栓及感染等并發(fā)癥,適當?shù)目祻头桨福拍苓_到滿意的治療效果。該次研究臨床效果顯著,但病例數(shù)較少,隨訪的時間短,將來需要更多的病例及隨訪來進一步完善研究。這也是申請這項新技術的主要目的所在。