戴露使　李冰　徐少駿

[摘要]目的：探討富血小板血漿結合自體脂肪移植隆乳的臨床療效。方法：本組共36例就醫(yī)者，均于大腿部和腰腹部獲取自體脂肪并離心純化，靜脈采血經處理獲得自體富血小板血漿，富血小板血漿與自體脂肪按1：20比例混合后注射于乳腺后、胸大肌后及皮下。結果：術后隨訪12個月，其中32例對術后效果滿意，4例因術后半年輕度不對稱行二次填充，二次填充后效果滿意，一次填充術后6個月、12個月胸圍平均增加值分別為4.38cm和3.45cm，所有就醫(yī)者均未出現感染、壞死、血腫、結節(jié)等并發(fā)癥。結論：富血小板血漿結合自體脂肪移植隆乳效果確切，術后乳房形態(tài)明顯改善，值得，臨床推廣應用。

[關鍵詞]隆乳術；富血小板血漿；自體脂肪移植；乳房形態(tài)；感染；壞死

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0032-03

乳房是女性最重要的第二性征，同時也是性感的代名詞，它是女性形體美的重要組成部分，一個豐滿美麗的乳房不僅滿足了生理上的哺乳需求，也大大增加了女性魅力。隆乳術是臨床開展較早也較多的手術之一，臨床上曾嘗試用于隆乳的材料主要有人工材料與自體材料兩大類，人工材料有液體石蠟、硅油、硅膠假體等，自體材料主要是自體脂肪。假體材料因有發(fā)生包膜攣縮、破裂、排異反應、移位、繼發(fā)其它相關疾病等并發(fā)癥風險其應用受到了一定的限制，而自體脂肪作為自身材料，來源穩(wěn)定可靠，具有并發(fā)癥較少、塑形自然、無排異等優(yōu)點，相對人工材料具有較為明顯的優(yōu)勢，不足之處是脂肪移植術后吸收率不穩(wěn)定，遠期療效難以預估。富血小板血漿（Plateletrich plasma，PRP）是一種源于自身血液成分的自體材料，研究表明PRP可促進移植脂肪的血管化，增加移植脂肪存活率。自2016年以來，筆者科室應用富血小板血漿結合自體脂肪移植隆乳，取得滿意效果，現報道如下。

1臨床資料

本組共36例（70個乳房）就醫(yī)者，均為女性，年齡23～42歲，平均31.5歲；34例要求行雙側美容隆乳，2例因乳腺部分切除術后要求行單側隆乳；未哺乳16例，哺乳后20例；乳腺發(fā)育不良致小乳3l例，雙側乳房不對稱5例；均無假體隆乳或注射隆乳史，脂肪供區(qū)充足。

2手術方法

2.1術前準備：①完善術前檢查，所有就醫(yī)者行乳腺B超及X線檢查，明確有無乳腺病灶或鈣化灶；②近期無口服抗凝藥物史，除外月經期；③術前談話簽字，了解就醫(yī)者術后意愿，在光線良好處拍攝術前照片存檔；④選擇自體脂肪供區(qū)，根據就醫(yī)者情況評估所需脂肪量，視情況選擇大腿部、腰腹部作為自體脂肪供區(qū)，標記吸脂區(qū)及重點注射部位。

2.2獲取自體脂肪：手術在氣管插管全身麻醉下進行，確定自體脂肪供區(qū)，對供區(qū)進行局部腫脹麻醉，配置腫脹液：0.9%氯化鈉溶液1000m1+2%利多卡因20ml+腎上腺素1mg+碳酸氫鈉10ml，配制成腫脹液注入標記好的吸脂區(qū)進行腫脹麻醉，以局部組織輕微發(fā)白、腫脹感為宜，采用20ml注射器連接2mm吸脂鈍針進行脂肪抽吸，手動吸脂，回拉注射器形成負壓進行抽吸，一手持注射器一手輕壓吸脂針抽吸部位感觸層次（2.5mm多孔吸脂針，Body-jet水動力吸脂機進行低負壓抽吸，50kPa），避免抽吸過深或過淺，由深層至淺層呈扇形均勻抽吸，避免同一部位反復抽吸，以免術后局部凹凸畸形，吸脂時注意保護針眼，用無菌紗布墊置于吸脂針下，獲得足夠量自體脂肪，一般約400～500ml，吸脂完成后檢查吸脂部位，修飾不平坦部位，擠出吸脂區(qū)皮下積液，縫合吸脂針眼，整個過程要求嚴格無菌操作。

2.3自體脂肪處理：自體脂肪注射器針頭向下靜置5min左右，分層后上層為自體脂肪，下層為水樣液體，手動推壓注射器排除下方水樣液體，進行離心純化，采取1000r/min離心3min，離心后排除下方水樣液體并去除最上方油脂，獲得純凈自體脂肪備用。

2.4PRP制備：參考Landesberg等的二步法制備PRP。常規(guī)進行靜脈抽血，用裝有1：10枸櫞酸葡萄糖溶液抗凝劑的真空采血管采集外周靜脈血，采取靜脈血140～50ml，與采血管內的抗凝劑均勻混合，進行離心，第1次采用2000r/min離心10min，離心后分為3層，第一層為貧血小板血漿（Plateletpoor plasma，PPP），中間是血小板濃縮物（Plateletconcentrate，PC），最下層為紅細胞，抽取全部上、中層清液及部分紅細胞，將抽取的混合液轉移到另一個無菌試管中，進行第2次離心，同樣取2000r/min離心10min，離心后可見分3層，上層為PPP，中層為PRP，最下層為少許紅細胞，吸取上清液棄用，剩余即為PRP，獲得PRP約20ml。將PRP與自體脂肪混合，比例為1：20。

2.5PRP-自體脂肪注射：一般選擇乳房外下皺襞處作為進針點，此處較為隱蔽且便于注射操作，行局部浸潤麻醉，尖刀片切開2～3mm開口，采用18G單孔鈍針連接10ml注射器進行注射，采取乳腺下、胸大肌下、皮下三個層面進行注射。先行胸大肌下、乳腺下注射且大部分注射于乳腺下層次，乳腺下、胸大肌下層次約占注射量的70%，緩慢退針注射、呈扇形放射狀均勻注射，避免局部注射過多造成脂肪堆積成團，一手注射一手觸摸感知注射層次及部位，避免注入乳腺組織中。約20%注射于皮下，皮下注射時可取乳暈周圍切口2～3個作為進針點進行注射。剩余10%留作最后調整補充塑形，可調整至半坐位觀察是否對稱、是否需要局部補充，注射完成后對乳房進行局部輕柔按壓塑形，使注射的PRP-自體脂肪均勻分布于受區(qū)，乳頭乳暈下也可少量注射，使之外形更加挺拔，每側脂肪注射量200～250mi。

2.6術后處理：對吸脂區(qū)彈力綁帶加壓包扎5～7d，切口7d拆線，穿彈力衣3個月。自體脂肪注射針眼涂抹紅霉素眼膏，術后彈力綁帶輕柔固定乳房，減少上肢活動；術后應用抗生素5～7d預防感染，7d后拆線，穿戴彈力胸衣1～3個月，術后3個月內避免外力按摩、擠壓乳房。

3結果

術后隨訪12個月，所有就醫(yī)者術后乳房體積均明顯增加，乳房質感柔軟、自然，彈性好，術后效果持久，行乳腺彩超及x線檢查，均未發(fā)現明顯鈣化灶。其中32例就醫(yī)者對術后效果滿意，術后6個月胸圍平均增加4.38cm，術后12個月增加3.45cm；4例因術后半年輕度不對稱行二次填充，二次填充修飾后效果滿意，二次填充PRP-自體脂肪量約100M，術后6個月胸圍平均增加2.23cm，術后12個月增加1.58cm。所有就醫(yī)者均未出現感染、壞死、血腫、結節(jié)等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

4討論

隨著社會的高速發(fā)展以及審美價值觀的改變，良好的形體曲線成為廣大女性的共同追求，豐滿、富有彈性的乳房必不可少。就醫(yī)者隆胸原因眾多，可能是先天發(fā)育不良，或發(fā)育良好但自身仍覺不夠豐滿，乳房不對稱、乳房畸形，也有的是后天性的乳房缺損，如外傷、乳腺癌術后導致的乳房缺失等，針對不同病因其追求的術后目標可能不同，發(fā)育不良的小乳癥就醫(yī)者一般單純要求行美容隆乳，對術后效果要求較高；而后天因素導致乳房部分或全部缺失的就醫(yī)者首要目標可能是改善病態(tài)畸形，充分了解就醫(yī)者意愿對醫(yī)生術前評估及術中操作都具有一定的指導意義。

隆乳術最早可追溯到19世紀末，1899年，維也納醫(yī)生Robert Gersuny報道直接將液體石蠟注入乳房內的方法來進行隆乳，之后此法迅速流行開來，受到女性青睞，但長期應用之后其并發(fā)癥逐漸展現出來，如異物反應、炎性反應、硬結等，限制了它的應用。之后廣大學者們又研究發(fā)展了硅膠注射隆乳、脂肪真皮瓣隆乳、硅膠假體隆乳、自體脂肪隆乳等術式，促進了隆乳術的發(fā)展，其中硅膠假體隆乳術、自體脂肪隆乳術成為沿用至今的經典術式。理想的隆乳材料應具有以下特性：①不受軟組織干擾；②無化學活性；③不產生炎癥反應或異物反應；④無致癌性；⑤無變態(tài)反應或過敏反應；⑥能形成理想的形狀；⑦可消毒處理。自體脂肪基本符合這些要求，其是取材于自身的組織材料，現已廣泛應用于隆乳、修復重建、軟組織填充等多個領域，取得了較好的臨床療效，將自體脂肪應用于隆乳的優(yōu)點是術后手感好、安全性高、無排異反應、操作簡單等，缺點是術后脂肪吸收較多，遠期療效不佳，如何改善自體脂肪隆乳術后的吸收問題值得關注。

PRP是高濃度血小板血漿，是自體全血經離心后自體血小板的濃集物，源于自身血液成分，其血小板數目比全血中高5倍以上，含有大量的生長因子，如血小板衍生生長因子（PDGF），轉化生長因子-β（TGF-β），表皮生長因子（EGF），血管內皮生長因子（VEGF）等。PRP具有控制炎癥，促進細胞和組織再生、難治性傷口愈合及移植脂肪存活等療效。目前廣泛應用于口腔科、整形科、眼科、骨科等領域。2013年，Cervelli等研究了不同濃度PRP的移植脂肪成活率，結果表明，PRP濃度與移植脂肪成活率呈正相關關系。PRP促進移植脂肪的存活可能與以下因素有關：①提供移植脂肪的早期營養(yǎng)，PRP是血漿成分，其含有大量生長因子及營養(yǎng)成分，能夠為脂肪細胞的早期存活提供養(yǎng)分；②促進了后續(xù)移植脂肪的血管化，血運重建是移植脂肪存活的關鍵因素；③促進脂肪來源干細胞的增殖分化，脂肪干細胞的增殖分化離不開大量的生長因子，而血小板激活后可釋放大量生長因子，增強了脂肪來源干細胞的活性及轉化能力；④調節(jié)炎癥因子和腫脹過程，血小板激活后釋放的部分因子也參與到炎癥應答中，可發(fā)揮一定的抗炎作用；⑤PRP提高了分化前脂肪細胞的抗凋亡活性。

鑒于PRP與自體脂肪聯合應用的良好效果，本次將其聯合應用于隆乳術中，取得了良好療效，術后乳房外形飽滿自然、手感柔軟、脂肪吸收率低，術后胸圍測量值明顯增加。認為PRP結合自體脂肪顆粒隆乳的優(yōu)勢在于：①PRP與自體脂肪顆粒均來源于自身組織，不會發(fā)生任何免疫反應，就醫(yī)者可接受度較高；②PRP-自體脂肪移植填充于乳腺后、胸大肌下、皮下，不會造成重要血管、神經損傷，術后恢復快；③手感好，PRP-自體脂肪顆粒質地柔軟，符合乳房組織的生理構造，相比其他組織材料能夠明顯減少不適感；④PRP聯合自體脂肪應用有助于移植脂肪早期血管化，促進了移植脂肪的存活，降低了二次脂肪移植的概率；⑤PRP中的炎性成分在一定程度上發(fā)揮了抗炎作用，降低了術后感染風險；⑥對于局部脂肪堆積的就醫(yī)者，既移除了堆積的脂肪，又達到了隆乳效果，雙重受益。

PRP聯合自體脂肪移植隆乳也存在一定的局限性，比如移植脂肪后期可能形成硬結、鈣化以及后期仍有可能需要進行二次填充等，但總體而言，相較單純脂肪移植隆乳具有明顯優(yōu)勢。術中操作體會：①術中應嚴格遵循無菌操作原則，PRP制備與自體脂肪移植均對無菌要求非常高；②術中PRP-自體脂肪注射層次主要在乳腺下，其次是胸大肌下、皮下，皮下作最后注射，以改善局部外形為主；③不建議注射于胸大肌間和乳腺組織內，注射于胸大肌間可能引起局部出血，造成血腫，注射于乳腺組織內若形成硬結鈣化可能對日后乳腺癌的篩查造成一定的干擾；④注射時應遵循退針注射、扇形均勻注射，使PRP-自體脂肪盡可能均勻分布，避免某一處脂肪堆積過多；⑤本次采用低速離心方式進行自體脂肪的純化處理，也可采用生理鹽水洗滌、靜置的方法純化，但不建議高速離心，以免對脂肪顆粒破壞過多；⑥本次采用PRP與白體脂肪的混合比例為1：20，也可適當提高至1：10。

PRP目前已廣泛應用于多個學科領域，雖然其相關機制仍未明確，但其應用前景是廣闊的，作為最前沿的醫(yī)療技術之一，PRP聯合自體脂肪的應用也必將為更多的臨床醫(yī)師所接受，為更多的就醫(yī)者帶來福音。

[收稿日期]2017-11-23 [修回日期]2017-12-25

編輯/朱婉蓉