康玉英　何肖　劉勇　?；哿帷∴嚻稹钤摹⌒靹P　郭榮　王麗

030032太原，山西大醫(yī)院皮膚性病科

急性蕁麻疹（acute urticaria，AU）是皮膚黏膜由于暫時(shí)性血管通透性增加而發(fā)生的局限性水腫。我們對(duì)185例AU患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)AU的誘因、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療方案。

一、研究對(duì)象

2013年1月1日至2016年12月31日山西大醫(yī)院皮膚性病科收住入院的185例AU患者，其中男63例，女122例；年齡3～79（32.87±14.18）歲，其中3～17歲21例（11.4%），18～40歲113例（61.8%），41～65歲48例（25.9%），＞65歲3例（1.6%）；病程2 h至30 d［（4.4± 5.85）d］。所有病例均符合中國(guó)蕁麻疹診療指南（2014版）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

二、臨床資料

1.誘因：不明者107例（57.8%），能夠準(zhǔn)確告知誘因者78例，食物23例（12.4%），感染20例（10.8%），感染后用藥13例（7.0%），藥物9例（4.9%），環(huán)境因素（寒冷刺激6例、打掃衛(wèi)生1例、油煙刺激1例）8例（4.3%），接觸化學(xué)制劑5例（2.7%）。感染癥狀主要包括發(fā)熱、咽痛、流涕、咳嗽、腹痛及腹瀉（經(jīng)消化科確診為胃腸炎）。

2.伴隨癥狀：185例患者均伴有劇烈瘙癢，143例（77.3%）伴隨系統(tǒng)癥狀，包括發(fā)熱82例（44.3%），胸悶56例（30.3%），惡心、腹痛55例（29.7%），咽痛12例（6.5%），暈厥6例（3.2%），咳嗽6例（3.2%），關(guān)節(jié)痛1例（0.5%），上述癥狀可單獨(dú)或幾種同時(shí)存在。

3.入院前治療情況：165例（89.2%）患者住院前有治療史，無(wú)系統(tǒng)用藥者20例（10.8%）。

4.既往史：91例（49.2%）無(wú)系統(tǒng)疾病史及藥物食物過(guò)敏史、過(guò)敏性疾病史，59例（31.9%）有系統(tǒng)疾病史或手術(shù)史，宮內(nèi)妊娠2例（1.1%），蕁麻疹12例（6.5%），過(guò)敏性鼻炎7例（3.8%），濕疹1例（0.5%），哮喘1例（0.5%），藥物過(guò)敏史28例（15.1%），食物過(guò)敏史3例（1.6%），上述病史單獨(dú)或幾種同時(shí)存在。

5.其他：2例在皮疹發(fā)生前分別出現(xiàn)腹痛、咳嗽前驅(qū)癥狀，對(duì)癥治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，針對(duì)蕁麻疹治療后上述癥狀消失。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

185例患者中，血細(xì)胞分析示132例（71.4%）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，其中34例（25.8%）曾使用糖皮質(zhì)激素；中性粒細(xì)胞比例升高128例（69.2%），其中33例（25.8%）曾使用糖皮質(zhì)激素。171例檢測(cè)C反應(yīng)蛋白，118例（69%）升高。178例檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率，51例（28.7%）偏高。49例檢測(cè)肺炎支原體抗體，16例（32.7%）陽(yáng)性，12例滴度偏低，4例（8.2%）滴度較高（1∶160、1∶160、1∶320、1∶640）者為肺炎支原體感染。185例患者中170例（91.9%）有感染指標(biāo)升高（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白中一項(xiàng)或多項(xiàng)升高），有感染征象者90例（48.6%）。

四、治療及轉(zhuǎn)歸

185例患者均給予口服西替利嗪片或枸地氯雷他定膠囊、富馬酸酮替芬片及靜脈滴注維生素C、鈣劑、復(fù)方甘草酸苷等抗過(guò)敏治療。對(duì)147例伴隨胸悶、惡心、腹痛、暈厥者或上述抗過(guò)敏治療療效不佳者給予系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，89例成人靜脈滴注地塞米松5 mg/d，22例癥狀不能完全緩解者劑量增至7.5 mg/d或10 mg/d，14例兒童用量2.5～5 mg/d；22例應(yīng)用地塞米松3 d以上無(wú)效者改用靜脈滴注甲潑尼龍40 mg/d。當(dāng)系統(tǒng)癥狀消失及無(wú)新發(fā)皮疹時(shí)糖皮質(zhì)激素開始減量，一般于5～10 d內(nèi)停用。對(duì)173例伴有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等感染癥狀者和（或）有感染指標(biāo)升高者，132例予口服或靜脈滴注阿奇霉素0.5 g/d共5 d有效，兒童劑量5～10 mg/kg（最大劑量0.5 g/d），16例感染癥狀（或感染指標(biāo)）無(wú)改善者換用其他類型抗生素，療程多為1周。123例同時(shí)存在上述2種情況，則聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素。8例有病毒感染臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)異常的患者，2例在一般抗過(guò)敏治療基礎(chǔ)上加用利巴韋林，6例聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物（利巴韋林、伐昔洛韋或更昔洛韋）及糖皮質(zhì)激素、抗生素。

183例痊愈患者中應(yīng)用抗生素153例（83.6%），單用抗生素26例（14.2%），24例所用抗生素為阿奇霉素（13.1%）；聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素等治療127（69.4%）例，111例（60.7%）所用抗生素為阿奇霉素，其他抗生素為青霉素、頭孢類抗生素、左氧氟沙星、克林霉素、羅紅霉素。183例痊愈患者中單用地塞米松17例、甲潑尼龍3例，占10.9%，聯(lián)用地塞米松108例、甲潑尼龍19例，占69.4%。

44例患者因惡心、腹痛予以解痙、抑酸等治療，2例因呼吸困難皮下注射腎上腺素。35例患者在用糖皮質(zhì)激素、抗生素等治療后皮損或胸悶等癥狀仍不能完全緩解，加用白芍總苷膠囊、孟魯司特片后癥狀完全緩解，其中23例應(yīng)用白芍總苷膠囊，5例孟魯司特片，7例白芍總苷膠囊+孟魯司特片。

185例患者住院時(shí)間1～23（6.93±3.49）d，183例患者經(jīng)治療后無(wú)發(fā)熱、不適，皮損完全消退（痊愈）后出院。1例經(jīng)抗過(guò)敏、地塞米松、阿奇霉素、左氧氟沙星、雷公藤多苷等治療后皮疹仍反復(fù)發(fā)生（無(wú)效），1例經(jīng)抗過(guò)敏、地塞米松、青霉素、利巴韋林、頭孢孟多治療后皮疹減少（好轉(zhuǎn)）。147例使用糖皮質(zhì)激素后痊愈，其中118例出院后停用糖皮質(zhì)激素，29例出院后逐漸減量至停藥。隨訪1個(gè)月，183例痊愈患者中，3例皮疹反復(fù)，口服抗組胺藥物后皮疹消退，180例患者未見復(fù)發(fā)。治療過(guò)程中5例繼發(fā)單純皰疹，1例繼發(fā)帶狀皰疹，1例繼發(fā)體癬，其中1例單純皰疹及1例帶狀皰疹患者D二聚體極高，治療后明顯下降。

五、不良反應(yīng)

治療過(guò)程中6例患者復(fù)查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和（或）天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，在126例靜脈滴注阿奇霉素治療過(guò)程中，有8例患者發(fā)生胃部不適或針刺部位疼痛感，予減慢滴速、稀釋藥物濃度給藥后上述癥狀緩解。

六、有系統(tǒng)癥狀、感染征象患者的感染指標(biāo)及使用藥物情況

185例患者中，伴與不伴系統(tǒng)癥狀者比較，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例升高頻率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。171例檢測(cè)C反應(yīng)蛋白，其中，伴系統(tǒng)癥狀131例中98例（74.8%）C反應(yīng)蛋白升高，不伴系統(tǒng)癥狀40例中20例（50.0%）C反應(yīng)蛋白升高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.82，P＜0.05）。

183例痊愈患者中，伴與不伴系統(tǒng)癥狀組比較，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、阿奇霉素、糖皮質(zhì)激素聯(lián)用阿奇霉素的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2；88例有感染征象組與95例無(wú)感染征象組之間有感染指標(biāo)升高者比例和使用阿奇霉素者比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

七、討論

AU由各種致敏因素刺激機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)或非變態(tài)反應(yīng)引起，病因復(fù)雜，常由感染、食物、藥物誘發(fā)。黃偉等［2］報(bào)道，135例AU中63例（47%）為感染誘發(fā)，但感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明。蔡玉玲等［3］報(bào)道，AU患者中13.43%有急性細(xì)菌性咽炎。本研究中，感染及感染后用藥誘發(fā)者33例（17.8%），有感染指標(biāo)升高者170例（91.9%），有感染征象者90例（48.6%），提示感染征象與實(shí)驗(yàn)室檢查的感染指標(biāo)不完全符合，判斷是否有感染要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。本文中伴隨系統(tǒng)癥狀者與不伴隨系統(tǒng)癥狀者比較，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例升高頻率無(wú)差異，C反應(yīng)蛋白升高頻率有差異，提示伴隨系統(tǒng)癥狀者更容易發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。

AU大多需要系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制病情，尤其是合并有系統(tǒng)癥狀、皮疹泛發(fā)或血管性水腫的患者［1］。但是對(duì)于相當(dāng)一部分患者，單用糖皮質(zhì)激素不能控制病情，本文患者入院前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效者90例，占48.6%；入院后單用地塞米松17例、甲潑尼龍3例痊愈，占10.9%；聯(lián)用地塞米松108例、甲潑尼龍19例痊愈，占69.4%。對(duì)于有感染征象或白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白全部或部分偏高者，可考慮加用抗感染治療。Sakuria等［4］報(bào)道，急性感染性蕁麻疹的治療需要聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和抗生素。有報(bào)道阿奇霉素可用于治療感染性蕁麻疹，且療效好［5?7］。本研究中，183例痊愈患者中單用阿奇霉素24例、聯(lián)用111例，占73.8%；其他抗生素單用2例，聯(lián)用16例，占9.8%，應(yīng)用阿奇霉素治療感染性AU的比例高于其他抗生素。

曹冰青和郝偉麗［8］對(duì)抗組胺藥物治療無(wú)效的頑固性蕁麻疹患者行血常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，部分患者加用抗生素治療后效果顯著。本研究中，有感染征象者感染指標(biāo)升高及使用抗生素（阿奇霉素）的比例高于無(wú)感染征象者，提示有感染征象者易出現(xiàn)感染指標(biāo)升高并需要聯(lián)合抗感染治療；當(dāng)然，無(wú)感染征象組中也有87.4%的患者感染指標(biāo)升高，且經(jīng)阿奇霉素抗感染治愈者占64.2%，提示除感染征象外，實(shí)驗(yàn)室檢查也是重要的參考依據(jù)。

本研究還根據(jù)是否伴系統(tǒng)癥狀分組比較糖皮質(zhì)激素、阿奇霉素、糖皮質(zhì)激素聯(lián)用阿奇霉素使用情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示系統(tǒng)癥狀不是應(yīng)用以上藥物的單一依據(jù)，治療方案需結(jié)合有無(wú)感染征象、實(shí)驗(yàn)室檢查及皮損的治療反應(yīng)。我們收治的AU患者為皮損嚴(yán)重或伴有系統(tǒng)癥狀或院外治療療效不佳者，屬于嚴(yán)重類型或頑固性AU，183例痊愈患者聯(lián)用糖皮質(zhì)激素、抗生素等治療127（69.4%）例，其中所用抗生素111例（60.7%）為阿奇霉素，提示嚴(yán)重類型或頑固性AU患者常需糖皮質(zhì)激素、抗生素等聯(lián)合治療。部分患者在用糖皮質(zhì)激素、抗生素等治療后皮損或胸悶等癥狀仍不能完全緩解，加用白芍總苷、孟魯司特后癥狀完全緩解，也給臨床工作提供了好的治療思路。

綜上所述，感染是AU常見的病因，有感染征象或感染指標(biāo)升高者需要聯(lián)合抗感染治療；痊愈患者應(yīng)用阿奇霉素治療感染性AU的比例高于其他抗生素。除臨床征象外，實(shí)驗(yàn)室檢查中外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白對(duì)判斷AU患者有無(wú)感染有重要的參考價(jià)值。

表1　伴與不伴系統(tǒng)癥狀急性蕁麻疹患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例升高情況［例（%）］

表2　伴與不伴系統(tǒng)癥狀急性蕁麻疹痊愈患者用藥情況比較［例（%）］

表3　有無(wú)感染癥狀急性蕁麻疹痊愈患者感染指標(biāo)升高及應(yīng)用阿奇霉素情況比較［例（%）］

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組.中國(guó)蕁麻疹診療指南（2014 版）［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（7）:514?516.doi:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2014.07.019.

［2］黃偉.135例急性蕁麻疹臨床分析［J］.華夏醫(yī)學(xué),2008,21（1）:188?189.doi:10.3969/j.issn.1008?2409.2008.01.110.

［3］蔡玉玲,李永雙,張宗華.成人急性蕁麻疹與急性細(xì)菌性咽炎的關(guān)系［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18（14）:39?40.doi:10.3969/j.issn.1674?4721.2011.14.020.

［4］Sakurai M,Oba M,Matsumoto K,et al.Acute infectious urticaria:clinical and laboratory analysis in nineteen patients［J］.J Dermatol,2000,27（2）:87?93.

［5］周峻,鐘和添.95例急性蕁麻疹臨床分析［J］.福建醫(yī)藥雜志,2011,33（6）:30?31.doi:10.3969/j.issn.1002?2600.2011.06.014.

［6］賈月琴,朱應(yīng)玉,查翔遠(yuǎn),等.感染性蕁麻疹33例臨床分析［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,（2）:159?161.doi:10.3969/j.issn.1002?0217.2014.02.022.

［7］劉彥群,張昕博,魏志平.阿奇霉素和頭孢曲松治療感染性蕁麻疹的療效分析［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,32（12）:866?867.doi:10.3969/j.issn.1000?2065.2012.12.028.

［8］曹冰青,郝偉麗.蕁麻疹患者168例血常規(guī)檢測(cè)［J］.中華皮膚科雜志,2010,43（2）:120?120.doi:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2010.02.023.