柳莉丹　張嬌　李錦意　陳永鋒

230032合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)（柳莉丹）；安徽醫(yī)科大學(xué)廣東皮膚病臨床學(xué)院 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院（張嬌、李錦意、陳永鋒）

患者男，34歲。因右上眼瞼紅斑、丘疹7年，軀干紅斑、鱗屑8個月，于2016年11月來我院就診。2014年于外院行病理活檢示T細胞淋巴瘤，予干擾素α、甲氨蝶呤、甲潑尼龍等治療，未見好轉(zhuǎn)。8個月前軀干出現(xiàn)散在紅斑、鱗屑，未予治療。既往體健，個人史無特殊，家族中無類似疾病者。

體檢：各系統(tǒng)檢查無特殊。皮膚科檢查：右眶周彌漫性紅斑、腫脹，皮溫較高，上下眼瞼散在粟粒大小丘疹；右眼少量分泌物；軀干散在大小不一的片狀紅斑，上覆細小鱗屑，Auspitz征陰性。見圖1。

實驗室檢查：血尿糞常規(guī)未見異常；甘油三酯6.28mmol/L（參考值0.55～1.7mmol/L，下同），IgA 530 mg/L（700～4 290 mg/L）；IgG、IgM及C3、C4、紅細胞沉降率均正常；外周血白細胞形態(tài)檢查未見異常，總T細胞百分比和總B細胞百分比正常，輔助T細胞/抑制T細胞正常；C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、肌酸激酶、肌酐、總蛋白、白蛋白等水平正常；腫瘤指標篩查無異常。心電圖、胸部X線片未見異常。腹部B超示脂肪肝。

圖1　患者右側(cè)眶周彌漫紅斑、腫脹（圖1A），軀干散在紅斑，上覆細薄鱗屑（1B）

圖2　眼瞼皮損病理檢查　毛囊周圍致密的結(jié)節(jié)狀或彌漫性淋巴細胞浸潤，中小淋巴細胞為主，核形不規(guī)則，偶見多核巨細胞（2A：HE×40；2B：HE×100）

皮損組織病理檢查：眼瞼皮損表現(xiàn)為毛囊周圍致密的結(jié)節(jié)狀或彌漫性淋巴細胞浸潤，以中小淋巴細胞為主，胞核不規(guī)則，偶見多核巨細胞（圖2）；左腋下皮損表現(xiàn)為棘層灶性海綿水腫，少量淋巴細胞進入表皮；真皮血管、附件周圍淋巴細胞、少量嗜酸性粒細胞和漿細胞浸潤。部分細胞輕度異形。腋下皮損免疫組化：白細胞共同抗原（LCA）、Ki67陽性，CD3、CD4陽性，CD2、CD5、CD7部分陽性，CD8、細胞毒顆粒相關(guān)蛋白（TIA?1）少許細胞陽性，CD30、顆粒酶B、CD20、CD56均陰性。TCR基因重排：TCR?B Vβ?Jβ陽性。診斷：原發(fā)性皮膚CD4陽性小/中T淋巴細胞增殖性疾病。

治療：給予甲潑尼龍16 mg/d、異維A酸10 mg每日2次口服；軀干皮疹淺層X線照射，外涂鹽酸氮芥溶液（50 ml∶10 mg）；眶周皮疹外涂0.1%他克莫司軟膏。2周后眶周腫脹基本消退，遺留淡紅斑，軀干皮疹色素沉著。目前患者繼續(xù)隨訪中。2個月后予甲潑尼龍4 mg/d、胸腺肽10 mg每日3次口服，皮疹控制尚可。

討論原發(fā)性皮膚CD4+小/中多形性T細胞淋巴瘤是一種罕見的克隆性T細胞淋巴增生性疾病，其生物學(xué)行為惰性，但因存在細胞異形性及單克隆T細胞群，故其良惡性質(zhì)尚不明確［1］，曾有人認為其是對某種克隆性刺激的反應(yīng)性增生，不滿足惡性腫瘤的標準。2016年WHO新分類將其修改為“原發(fā)性皮膚CD4陽性小/中T淋巴細胞增殖性疾病”［2］。

臨床上該病常見于成年人或老年人，也可見于青少年［3］，本例患者為34歲男性。皮損多表現(xiàn)為單個、局限或多發(fā)的結(jié)節(jié)、腫塊，主要累及頭頸部及軀干上部［1，4］。本例患者初起為眶周局限性紅斑、丘疹，病史7年仍局限于眶周，說明其生物學(xué)行為惰性，與文獻報道相符，但近8個月患者軀干出現(xiàn)散在片狀紅斑、細薄鱗屑，考慮病情處于活動期，應(yīng)高度警惕。

組織學(xué)上該病腫瘤細胞常無親表皮性，即使浸潤表皮亦極輕微。鏡下腫瘤細胞彌漫性分布，以中小CD4+T細胞浸潤為主，有時可見多形性大淋巴細胞（所占比例小于30%），胞核常明顯增多。免疫組化示腫瘤細胞表達T細胞抗原，常表達CD3、CD4，而不表達CD8和CD30，且一般不表達細胞毒蛋白，大多數(shù)病例TCR基因重排示單克隆性［5］。

該病需與其他類型皮膚細胞淋巴瘤相鑒別，尤其是蕈樣肉芽腫（MF）。本例腋下皮損組織病理上雖見少量淋巴細胞進入表皮，但未見MF細胞，亦未見Pautrier微膿腫，結(jié)合臨床、病理及組化表現(xiàn)，排除MF。

該病預(yù)后良好，5年生存率為60%～80%［4］，應(yīng)避免過度化療，對于單發(fā)性局限性皮損，首選早期外科切除，但仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險［1，4］，最佳方法還待進一步確定。

［1］Beltraminelli H,Leinweber B,Kerl H et al.Primary cutaneous CD4+small?/medium ?sized pleomorphic T ?cell lymphoma:a cutaneous nodular proliferation of pleomorphic T lymphocytes of undetermined significance?A study of 136 cases［J］.Am J Dermatopathol,2009,31（4）:317?322.doi:10.1097/DAD.0b013e 31819f19bb.

［2］Swerdlow SH,Campo E,Pileri SA,et al.The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms［J］.Blood,2016,127（20）:2375?2390.doi:10.1182/blood?2016?01?643569.

［3］Kim YC,Vandersteen DP.Primary cutaneous pleomorphic small/medium?sized T?cell lymphoma in a young man［J］.Br J Dermatol,2001,144（4）:903?905.

［4］Grogg KL,Jung S,Erickson LA,et al.Primary cutaneous CD4?positive small/medium?sized pleomorphic T?cell lymphoma:a clonal T?cell lymphoproliferative disorder with indolent behavior［J］.Mod Pathol,2008,21（6）:708 ?715.doi:10.1038/modpathol.2008.40.

［5］Ma H,Qiu S,Lu R,et al.Methotrexate and etanercept?induced primary cutaneous CD4 positive small/medium?sized pleomorphic T?cell lymphoma［J］.An Bras Dermatol,2016,91（3）:368?371.doi:10.1590/abd1806?4841.20163875.