陳文強

【摘要】 機械通氣治療中最常見的一類并發(fā)癥是呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），VAP提高了患者的病死率。隨著醫(yī)學(xué)深入的研究，發(fā)現(xiàn)影響呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病的危險因素較多，預(yù)防和治療的措施也隨之增加，臨床有效降低了VAP的發(fā)生率以及患者的病死率，改善了患者的預(yù)后，提高了的生存質(zhì)量。本文就有關(guān)VAP發(fā)生的相關(guān)因素及防治措施研究進展進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 呼吸機相關(guān)性肺炎； 防治措施； 進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.095 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）05-0186-03

眾所周知，對重癥監(jiān)護病房（ICU）呼吸衰竭甚至停止的患者，機械通氣是一種重要的治療手段，其在改善通氣換氣功能的同時，常常伴隨一些并發(fā)癥，其中呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）占醫(yī)院機械通氣并發(fā)癥的90%[1]，VAP延長呼吸機使用時間、增長住院天數(shù)、增加并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，死亡率高達(dá)15%～70%[2]，醫(yī)療成本約增加4萬美元/例[3]。因此，有效降低機械通氣中VAP的發(fā)生率具有十分重要的意義。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，近年來VAP的危險因素及預(yù)防護理措施研究有了新的進展。本文就有關(guān)VAP發(fā)生的相關(guān)因素及防治措施研究進展綜述如下。

1 定義與診斷

1.1 定義

美國全國醫(yī)院感染檢測系統(tǒng)的定義為：患者原來無肺部感染，接受機械通氣治療后，由于氣管切開或插管，通氣時間48 h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48 h之內(nèi)發(fā)生的肺部感染[4-5]。

1.2 診斷

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）氣管插管時間≥48 h；（2）發(fā)熱：體溫>38.5 ℃；（3）存在肺實變體征和/或肺部濕性啰音[6]；（4）胸片或CT顯示新出現(xiàn)或進展明顯的肺內(nèi)炎癥病灶[7-8]；（5）外周血白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；（6）呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物；（7）病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為呼吸道吸出物培養(yǎng)結(jié)果中至少有一種新的致病菌生長，病原菌濃度≥105 cfu/ml。符合以上條件中第1～3條以及第4～7條中的至少1條。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除肺挫裂傷、肺水腫、肺結(jié)核、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺栓塞、肺不張、肺部腫瘤等。

2 相關(guān)因素

2.1 自身因素

2.1.1 年齡 早產(chǎn)兒與老年人的發(fā)病率增加，其原因可能為：（1）早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不良、免疫力功能低下；（2）老年人的機體免疫力下降，纖毛運動功能減退、呼吸道分泌物淤積，易發(fā)生肺內(nèi)感染[9]。

2.1.2 口腔狀況 唾液量減少，牙菌斑增加，VAP的發(fā)病率明顯提高[10]。

2.1.3 體位 平臥位的VAP發(fā)生率較高，由于此體位可導(dǎo)致胃液反流、胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道，口咽部細(xì)菌定植，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

2.1.4 營養(yǎng)狀況 患者的營養(yǎng)狀態(tài)越差，VAP發(fā)生率越高[11]。由于身體狀況不良，免疫力下降，抗擊細(xì)菌侵襲的能力減弱，容易出現(xiàn)VAP。

2.1.5 基礎(chǔ)疾病 患有慢性阻塞性肺病疾病、急性腎衰竭、糖尿病、急性呼吸窘迫綜合征、顱腦損傷、農(nóng)藥中毒、體內(nèi)各器官功能衰竭等更容易發(fā)生VAP[11]。其原因可能為：基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致機體免疫功能低下，易導(dǎo)致VAP。

2.1.6 其他 多態(tài)性TLR信號通路是重要炎性通路之一[12]，TLR4和TIRAP/MaL多態(tài)性使患者體內(nèi)的細(xì)胞因子IL-6和IL-8水平降低，從而誘發(fā)或加重VAP。患者過度鎮(zhèn)靜，意識水平低下，咳嗽反射減弱或消失，不能自行排痰，入住ICU時間長，血清白蛋白降低（<2.2 g/L），易發(fā)生或加重VAP。

2.2 外界因素

2.2.1 氣管插管及切開 人工氣道的建立破壞了呼吸道的生理功能和防御功能，增加了發(fā)生肺部感染的機會[13]?？赡艿臋C制包括：（1）氣管插管是一種侵襲性操作，氣管切開是一種創(chuàng)傷性操作，可以導(dǎo)致咽喉部上皮直接的侵入性損傷，上皮細(xì)胞受損，使細(xì)菌易于黏附并定居繁殖；（2）氣管插管及切開跨越了咽喉這一重要防御屏障，可以影響纖毛的正常運動、抑制咳嗽反射，削弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機制，損傷上呼吸道的防御屏障；（3）還可抑制吞咽活動，使胃液反流至氣道，胃酸加重對上皮的破壞，使細(xì)菌更易黏附定植；（4）細(xì)菌在氣管導(dǎo)管表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成生物被膜，吸痰時吸痰管機械碰撞可導(dǎo)致細(xì)菌生物被膜移動堆積或脫落，脫落的生物被膜碎片進入下呼吸道，從而誘發(fā)或加重VAP。

2.2.2 胃管置入 反流及誤吸是VAP發(fā)生的主要致病因素，包括口咽部定植菌的誤吸以及胃腸道滯留物反流導(dǎo)致細(xì)菌逆行和異位。機械通氣患者給予放置胃管，減弱了賁門括約肌的收縮功能，導(dǎo)致食管下段括約肌關(guān)閉不良，引起胃內(nèi)容物反流，刺激咽部可引起惡心、嘔吐，將上消化道的細(xì)菌帶至咽部，口腔內(nèi)細(xì)菌迅速繁殖，細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周圍經(jīng)聲門下漏進入呼吸道等，可造成口咽部細(xì)菌下移引起呼吸道感染[14]。

2.2.3 吸痰 吸痰可以幫助患者排出過多的呼吸道分泌物，避免窒息的危險。同時，吸痰時的負(fù)壓吸引可以直接損傷呼吸道黏膜表面，可以將外部細(xì)菌帶入下呼吸道，使積聚在插管表面及氣囊周圍的微生物進入下呼吸道，從而誘發(fā)或加重VAP[12]。

2.2.4 機械通氣時間 VAP的發(fā)生與機械通氣時間的長短有一定的相關(guān)性[15]。由于長時間機械通氣，導(dǎo)致咽喉部黏膜長時間的受壓迫而出現(xiàn)缺血損傷，同時因反復(fù)多次吸痰而誘發(fā)肺部感染。

2.2.5 交叉感染 ICU患者病情多危重，動靜脈置管、留置尿管等侵入性操作多，發(fā)生感染的機會大，病原菌可通過空氣傳播或者手進行傳播。護理人員防護知識缺乏，洗手不到位，護士缺乏，配備少，沒有經(jīng)驗，氣管內(nèi)吸痰時沒有嚴(yán)格無菌操作，接觸或使用污染設(shè)備等因素，導(dǎo)致交叉感染，誘發(fā)或加重VAP[9]。

2.2.6 藥物因素 ICU患者病情復(fù)雜危重，應(yīng)用廣譜抗生素、激素等導(dǎo)致機體的正常菌群失調(diào)和真菌感染，使細(xì)菌繁殖并逆行到咽部進行定植和擴散，消化道細(xì)菌易位；長期使用制酸劑促使胃酸缺乏、細(xì)菌繁殖，從而誘發(fā)或加重VAP。

3 防治措施

3.1 自身因素管理

3.1.1 營養(yǎng)支持 給予足夠的營養(yǎng)支持[16]。對年齡大、合并基礎(chǔ)疾病的患者，做好保護性隔離，做好飲食護理，做好早期腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠降低高代謝，增加血清胃泌素水平，促進胃腸黏膜生長及運動，清除腸道內(nèi)容物淤滯，預(yù)防細(xì)菌損傷腸黏膜；吸收谷胺酰胺和膳食纖維，修復(fù)消化道黏膜；改善血液循環(huán)，中和胃酸，保護消化道黏膜完整性；減少H2受體阻滯劑的應(yīng)用，增加膽道IgA的分泌量，保持膽道菌群正常范圍，從而提高了免疫力，預(yù)防和減少VAP的發(fā)生。

3.1.2 體位 將患者的床頭抬高30°～45°有利于食物通過幽門進入小腸，促進胃內(nèi)容物消化和排空，減少胃內(nèi)容物潴留；減少或避免返流與誤吸，降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植，有效預(yù)防VAP[16]。

3.1.3 口腔 口腔清潔對于預(yù)防VAP有重要意義[17]。注重牙菌斑、舌體、齒齦部位、插管部位、氣管切開部位的護理。戴靜我等[18]推薦刷牙結(jié)合沖洗法，減少口腔細(xì)菌黏附、牙菌斑和牙齦炎的發(fā)生，有效預(yù)防VAP。先用兒童牙刷進行常規(guī)刷牙，再用生理鹽水充分沖洗，最后進行一次聲門下吸引。兒童牙刷體積小、毛軟、舒適，可以對牙間隙、舌部、頰部、齒齦槽進行充分清潔，通過流水在口腔內(nèi)不斷沖洗，不僅能清除口腔各部位及深部的各種污垢，而且能使細(xì)菌吸附能力明顯下降，隨著沖洗而排出，降低口腔感染及VAP的發(fā)生率。

3.1.4 肢體活動 長期臥床會導(dǎo)致萎縮或者褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，因此患者進行肢體功能鍛煉非常必要[2]。運動量遵循由少至多、被動到主動、循序漸進的原則。長期臥床患者可以采用穿彈力襪來預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。

3.1.5 基礎(chǔ)疾病 全面有效的治療基礎(chǔ)疾病，維持生命體征穩(wěn)定、維持水電解質(zhì)平衡、增強機體免疫力及支持對癥治療。

3.2 外界因素管理

3.2.1 機械通氣時間 實行每日喚醒制度，對呼吸功能穩(wěn)定的患者每日暫停使用鎮(zhèn)靜藥，避免過度鎮(zhèn)靜，定期的評估對管條件，試行脫機和拔管，當(dāng)呼吸功能改善、感染控制時盡早脫機拔管，縮短機械通氣時間，減少肺內(nèi)感染的機會。加強對患者的觀察，以減低其疼痛、躁動、焦慮等不適癥狀，降低拔管停機的風(fēng)險。

3.2.2 留置胃管 提倡早期胃造瘺、應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，防止反流和誤吸，避免胃過度擴張。文獻(xiàn)報道顯示，有效的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，是預(yù)防VAP的重要相關(guān)因素[19]。

3.2.3 環(huán)境 定時進行ICU病房空氣消毒，開窗通風(fēng)。做好隔離措施，護理前穿隔離衣，限制親屬的探視，加強消毒隔離工作，預(yù)防交叉感染。

3.2.4 吸痰 有效吸痰是保持呼吸道通暢、保證機械通氣效果的關(guān)鍵[20]。強化氣道濕化和痰液引流，防止氣道分泌物潴留和痰痂形成，吸痰動作應(yīng)輕柔，由氣管內(nèi)到口鼻分泌物吸痰，以旋轉(zhuǎn)方式退出，切忌上下提插損傷氣道黏膜。吸引后進行肺部聽診，評價吸痰效果。準(zhǔn)確判斷患者的吸痰時機，及時清除呼吸道的分泌物，適時吸痰，避免頻繁吸痰，減少吸痰次數(shù)來減少機械性刺激，使發(fā)生VAP的機會降低。濕化器、螺紋管、濕化水每日至少徹底更換1次，以防止病原菌的定植和生長，誘發(fā)VAP。

3.2.5 氣管導(dǎo)管套囊 對導(dǎo)管氣囊充氣可以保證人工氣道的牢固性和密閉性，避免呼吸道或胃內(nèi)容物反流進入氣管，減少VAP的發(fā)生[21]。套囊內(nèi)注入5 ml左右氣量，氣囊內(nèi)壓力2.7～4.0 kPa。若套囊充氣不夠可致通氣不足，長時間過度充氣，氣管黏膜會出現(xiàn)缺血壞死，繼發(fā)感染。

3.2.6 呼吸機 由專人負(fù)責(zé)管理呼吸機，適當(dāng)時間更換管道，以2～7 d更換1次為宜，更換過于頻繁時會被空氣中和手部攜帶的細(xì)菌污染；更換不及時會導(dǎo)致管路嚴(yán)重污染，從而誘發(fā)VAP。每日更換并消毒霧化器、除塵清潔呼吸機壓縮機上的空氣濾網(wǎng)、清洗并消毒吸痰器、管路和廣口瓶內(nèi)液體，每周消毒濕化瓶1次，加強呼吸機管路系統(tǒng)的消毒滅菌。

3.2.7 嚴(yán)格無菌操作 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止交叉感染，包括加強ICU病房的管理，完善消毒、隔離制度，強調(diào)醫(yī)護人員的手清潔，早期識別院內(nèi)感染趨勢，將高?；颊咧糜趯恿魇襕2]。

3.2.8 合理用藥 （1）正確使用抗生素是成功治療VAP的關(guān)鍵：在進行經(jīng)驗性選擇抗生素時充分考慮患者的各種情況，包括病情的嚴(yán)重程度、既往抗生素使用情況、基礎(chǔ)疾病狀況、病原學(xué)流行及耐藥情況等因素，盡可能地選擇廣譜抗生素，以提高首次用藥成功率。依據(jù)疾病的嚴(yán)重性、臨床反應(yīng)時間及病原菌制定抗生素治療時間[19]。（2）增強免疫功能：對有輸血指征的患者輸注新鮮成分血，靜脈注射高免疫活性的免疫球蛋白，增強抗病能力，阻止多種革蘭陰性桿菌侵入呼吸道，減少肺炎的發(fā)生率[22]。

機械通氣治療中嚴(yán)重、常見的醫(yī)院感染為VAP，其與患者自身情況及外界環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)護人員的操作等多種因素相關(guān)，因此，醫(yī)護人員不斷提高醫(yī)療護理技術(shù)水平，給予患者針對性的、個體化的防治方案，有效預(yù)防VAP的發(fā)生，對改善患者預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，延長生存時間，降低醫(yī)療費用具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]張喜.老年重癥患者呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，13（6）：41-42.

[2]姚林英，范詠梅，吳冬琴.烏司他汀輔助對呼吸機相關(guān)性肺炎患者療效的影響及機制[J].中國生化藥物雜志，2017，4（4）：191-194.

[3]王亮.氣管切開并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎16例治療體會[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2006，1（3）：423-425.

[4] Bauer T T，F(xiàn)errer R，Angrill J，et a1.Ventilator associated pneumonia：incidence，risk factors，and microbiology[J].Semin Respir Infect，2000，15（4）：272-279.

[5] Vincent J L，de Souza Barros D，Cianferoni S.Diagnosis，management and prevention of ventilator-associated pneumonia：an update[J].Drugs，2010，70（15）：1927-1944.

[6]中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201.

[7]樂丹.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎采用俯臥位通氣治療的臨床效果[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2017，4（12）：97-99.

[8]盧鳳英.綜合ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素與干預(yù)措施探討[J].中國實用醫(yī)藥，2017，13（9）：72-74.

[9]周蘭平，楊旻，丁燕，等.重癥監(jiān)護病房護士實施預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的認(rèn)知調(diào)查研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（11）：1631-1633.

[10]陸燕.綜合干預(yù)降低重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的臨床觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，16（13）：2031-2033.

[11]王邵安.氣管插管后呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（25）：56-57.

[12] Joseph N M，Sistla S，Dutta T K，et al.Role of intensive care unit environment and health-care workers in transmission of ventilator-associated pneumonia[J].J Infect Dev Ctries，2010，4（5）：282-291.

[13]謝勇前.呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的原因分析與護理對策[J].臨床肺科雜志，2010，15（10）：1515-1516.

[14]齊路，孫榮青.不同胃液pH值下呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病情況分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25（12）：2196-2197.

[15]徐華，陳美琴.振動排痰法與叩背排痰法預(yù)防重型顱腦損傷呼吸機相關(guān)性肺炎的對照研究[J].浙江實用醫(yī)學(xué)，2016，21（6）：446-447，456.

[16]彭傳龍.中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸機相關(guān)性肺炎患者的臨床價值研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（A3）：166，183.

[17] Ban K O.The effectiveness of an evidence-based nursing care program to reduce ventilator-associated pneumonia in a Korean ICU[J].Intensive Crit Care Nurs，2011，27（4）：226-232.

[18]戴靜我，陸愛紅，何月桂，等.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎相關(guān)因素分析及護理預(yù)防[J].護士進修雜志，2012，27（15）：168.

[19]朱明華，畢艷華，劉華，等.呼吸機管路內(nèi)細(xì)菌污染與呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，10（3）：2233-2236.

[20]張曉燕.床旁纖維支氣管鏡治療120例呼吸機相關(guān)性肺炎的療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥，2016，29（6）：1247-1248.

[21] Lawrence P，F(xiàn)uIbrook P.The ventilator care bundle and its impact on ventilator-associated pneumonia：a review of the evidence[J].Nuts Crit Care，2011，16（5）：222-234.

[22]周鷺，尤偉方，蔡恩麗.創(chuàng)傷性腦出血術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎的研究進展[J].全科護理，2017，15（13）：1564-1567.

（收稿日期：2017-08-11）