高紅英，王志斌，付秀秀，王吳剛，穆柯曉

（1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院心臟超聲科，山東 青島 266003；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)南 250001）

原發(fā)性高血壓既是一種獨(dú)立性疾病，也是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，在長(zhǎng)期壓力及容量負(fù)荷作用下，心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生適應(yīng)性變化，即心臟發(fā)生重構(gòu)，包括心室重構(gòu)和心房重構(gòu)。測(cè)量左心房大小是評(píng)估心房重構(gòu)最簡(jiǎn)便的方法［1］，左心房擴(kuò)大與左心室肥厚及舒張功能障礙關(guān)系密切，左心房構(gòu)型改變也可引起左心室舒張功能異常，最終引起心力衰竭［2］。應(yīng)變率成像技術(shù)是基于組織多普勒成像原理的一種超聲心動(dòng)圖新技術(shù)，其中定量速度成像技術(shù)（quantitative tissue velocity imaging，QTVI）定量分析心肌舒張及收縮功能，為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心室舒張功能提供了新方法［3-4］。本研究應(yīng)用QTVI技術(shù)檢測(cè)左心室心肌應(yīng)變，探討左心房參數(shù)與左心室舒張功能的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年3—12月青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的90例原發(fā)性高血壓患者作為高血壓組，男52例，女 38例，平均年齡（50.2±9.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO對(duì)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，即在未服用降壓藥物前收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；②左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）男性 ＞115 g/m2，女性 ＞95 g/m2；③平均病程 2～4年。 排除標(biāo)準(zhǔn)：輕度以上的二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣反流、繼發(fā)性高血壓、器質(zhì)性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、心律失常等。另選取年齡、性別相匹配的50例健康志愿者作為對(duì)照組，男31例，女19例，平均年齡（48.3±9.0）歲。以二尖瓣口血流頻譜、二尖瓣環(huán)心肌組織多普勒及肺靜脈血流頻譜為依據(jù)進(jìn)行左心室舒張動(dòng)能分級(jí)［6］，并將高血壓組分為左心室整體舒張功能正常組和降低組。另外，根據(jù)左心房容積指數(shù)（left atrial volume index，LAVI）將 140 例分為3 組：A 組，左心房正常組 87 例（LAVI≤28）；B 組，左心房輕度擴(kuò)大組 26例（29≤LAVI≤33）；C 組，左心房中重度擴(kuò)大組27例（LAVI≥34）。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，頻率1～5 MHz，配有組織速度成像和應(yīng)變率成像技術(shù)，可進(jìn)行脫機(jī)分析。所有指標(biāo)至少測(cè)量連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。

1.2.2測(cè)量指標(biāo)測(cè)量受試者身高、體質(zhì)量、心率、收縮壓及舒張壓，計(jì)算體表面積（baby surface area，BSA）和體質(zhì)量指數(shù)（body surface index，BMI）。 根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）制定的標(biāo)準(zhǔn)［7］，通過改良Simpson雙平面法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)，常規(guī)在胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面用M型超聲測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（left atrial dimension，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricle end-diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricle end-systolic diameter，LVSDd）、室間隔厚度（inter-ventricular septum thickness，IVST）及左室后壁厚度（left ventricle posterior wall thickness，LVPWT），系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算左心室質(zhì)量（left ventricular mass，LVM），LVM=0.8×｛1.04［（LVEDd+LVPWT+IVST）3-LVEDd3］｝+0.6；BSA=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體質(zhì)量（kg）-0.152 9；計(jì)算 LVMI和左心房?jī)?nèi)徑指數(shù)（left atrial dimeter index，LADI），LVMI=LVM/BSA，LADI=LAD/BSA。

1.2.3常規(guī)超聲心動(dòng)圖囑患者取左側(cè)臥位、平靜呼吸，同步連接心電圖，應(yīng)用M5S探頭，采集清晰的二維超聲動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行存儲(chǔ)。根據(jù)ASE推薦的方法應(yīng)用Simpson’s法在心尖四腔心和兩腔心切面勾畫左心房?jī)?nèi)膜，測(cè)量左心房容積（left atrial volumn，LAV），勾畫時(shí)注意排除左心耳和肺靜脈入口，計(jì)算LAVI，LAVI=LAV/BSA。在心尖四腔心切面將頻譜多普勒取樣容積置于二尖瓣口，測(cè)量二尖瓣口舒張期前向血流頻譜，包括舒張?jiān)缙谧畲笄跋蜓魉俣菶峰、舒張晚期前向血流速度A峰、減速時(shí)間（deceleration time，DT），計(jì)算 E/A比值；組織多普勒測(cè)量室間隔側(cè)二尖瓣環(huán)心肌運(yùn)動(dòng)速度Em，計(jì)算E/Em。

1.2.4QTVI 分別采集心尖四腔心、兩腔心及三腔心切面的動(dòng)態(tài)組織多普勒?qǐng)D像進(jìn)行存儲(chǔ)，后進(jìn)行脫機(jī)分析。啟用QTVI，在應(yīng)變率模式下，將取樣點(diǎn)分別置于室間隔、左室側(cè)壁、前壁、下壁，獲取室間隔、左室側(cè)壁、前壁、下壁基底段、中間段等處的應(yīng)變率曲線（圖1）；測(cè)量左心室舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率（SRe）、舒張晚期峰值應(yīng)變率（SRa），計(jì)算 SRe/SRa 比值，SRe/SRa＜1.1認(rèn)為節(jié)段性舒張功能降低；將左室壁分為18個(gè)節(jié)段，記錄舒張功能降低的心室節(jié)段總數(shù)。

圖1　男，52歲。Q-analyse軟件分析對(duì)照組左心室壁不同節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)速度。黃色曲線代表室間隔基底段心肌長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)速度，紅色曲線代表室間隔中間段心肌長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)速度；藍(lán)色曲線代表左心室側(cè)壁基底段心肌長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)速度，綠色曲線代表左心室側(cè)壁中間段心肌長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)速度

2　結(jié)果

2.1一般資料比較（表1） 對(duì)照組與高血壓組在性別、年齡、BSA及左心室射血分?jǐn)?shù)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）；高血壓組 BMI、收縮壓、舒張壓、LVMI、相對(duì)室壁厚度（RWT）均高于對(duì)照組（均 P＜0.05）。

表1　2組一般資料比較（±s）

表1　2組一般資料比較（±s）

注：BSA，體表面積；BMI，體質(zhì)量指數(shù)；RWT，相對(duì)室壁厚度；與對(duì)照組比較，★P＜0.05。

（g/m2）　RWT　左心室射血分?jǐn)?shù)（%）對(duì)照組　62.0　48.3±9.0 1.95±0.20 27.1±3.3　110.0±8.6　79.0±5.1　92.0±15.1　0.36±0.06　62.0高血壓組　57.8　50.2±9.6 1.92±0.23 28.8±4.8★ 140.0±15.0★　83.0±8.6★　115.0±24.2★　0.49±0.09★　63.0組別　性別（男，%）年齡（歲）BSA（m2）BMI（kg/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）左心室質(zhì)量指數(shù)

2.2常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（表2）與對(duì)照組比較，高血壓組 DT、A 峰、E/Em 均升高（均 P＜0.05）；E/A、Em 降低（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，高血壓組舒張功能降低心室節(jié)段總數(shù)明顯增多（P＜0.05）。

表2　2組常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)比較（±s）

表2　2組常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)比較（±s）

注：DT，減速時(shí)間；E，舒張?jiān)缙谧畲笄跋蜓魉俣?；A，舒張晚期前向血流速度；Em，室間隔側(cè)二尖瓣環(huán)心肌運(yùn)動(dòng)速度。與對(duì)照組比較，★P＜0.05。

組別　DT（t/ms）　E（v/cm·s-1）　A（cm/s）　E/A　Em（v/cm·s-1）　E/Em　異常節(jié)段數(shù)（節(jié)段）對(duì)照組　186.2±31.8　65.2±10.3　56.7±12.5　1.2±0.4　9.6±1.9　6.5±1.0　5.3±3.5高血壓組　222.6±45.3★　66.1±12.6　68.3±15.2★　0.9±0.38★　7.3±1.8★　9.5±2.2★　9.2±2.6★

2.3左心房參數(shù)比較與對(duì)照組比較，高血壓組LAD、LADI、LAV、LAVI均增加（均P＜0.05）（表3）。

表3　2組左心房大小與舒張功能降低之間的關(guān)系（±s）

表3　2組左心房大小與舒張功能降低之間的關(guān)系（±s）

注：LAD，左心房?jī)?nèi)徑；LADI，左心房?jī)?nèi)徑指數(shù)；LAV，左心房容積；LAVI，左心房容積指數(shù)。與對(duì)照組比較，★P＜0.05。

組別　舒張功能降低節(jié)段數(shù)（節(jié)段）　LAD（d/mm）　LADI　LAD/身高　LAV（V/mL）　LAVI（mL/m2）　LAV/身高對(duì)照組　5.3±3.5　35.8±4.1　18.2±1.8　21.2±2.5　40.5±12.6　20.2±4.0　22.3±6.3高血壓組　9.2±2.6★　41.0±4.8★　22.3±2.2★　25.1±2.9★　57.4±18.7★　28.2±9.8★　34.6±9.8★

與A組比較，B、C組舒張功能降低心室節(jié)段總數(shù)、E/Em均顯著增加（均 P＜0.05）；與A組比較，B、C 組 Em 均降低（均 P＜0.05）（表4）。

表4　LAVI與多普勒超聲各參數(shù)之間的關(guān)系（±s）

表4　LAVI與多普勒超聲各參數(shù)之間的關(guān)系（±s）

注：與A組比較，★P＜0.05；與B組比較，▲P＜0.05。

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與舒張功能正常組比較，降低組舒張功能降低心室節(jié)段總數(shù)及LAVI均顯著增加（均P＜0.05）（表5）。

表5　左心室整體舒張功能與左心房容積及心室舒張功能降低節(jié)段數(shù)比較（±s）

表5　左心室整體舒張功能與左心房容積及心室舒張功能降低節(jié)段數(shù)比較（±s）

注：與舒張功能正常組比較，★P＜0.05。

組別　舒張功能降低節(jié)段數(shù)（節(jié)段）LAVI（mL/m2）整體舒張功能正常（n=80）　4.2±3.0　22.5±6.6整體舒張功能降低（n=60）　10.8±3.3★　33.1±8.5★

2.4LAVI與多普勒超聲參數(shù)的相關(guān)關(guān)系LAVI與舒張功能降低心室節(jié)段數(shù)、Em及E/Em行直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示，LAVI與舒張功能降低心室節(jié)段數(shù)及 E/Em呈正相關(guān)（r=0.89，0.92），與 Em呈負(fù)相關(guān)（r=-0.86）（圖2～4）。

圖2　左心房容積指數(shù)（LAVI）與舒張?jiān)缙谧畲笄跋蜓魉俣扰c室間隔側(cè)二尖瓣環(huán)心肌運(yùn)動(dòng)速度比值（E/Em）相關(guān)曲線　圖3　LAVI與左心室舒張功能降低節(jié)段數(shù)相關(guān)曲線　圖4　LAVI與Em相關(guān)曲線。LAVI與舒張功能降低心室節(jié)段數(shù)及E/Em呈正相關(guān)，與Em呈負(fù)相關(guān)

3　討論

隨著高血壓患者左心室舒張功能障礙的出現(xiàn)，左心房也隨之增大，通常左心室舒張功能異常早于收縮功能異常出現(xiàn)［6］，左心房通過存儲(chǔ)、通道及泵功能調(diào)節(jié)左心室充盈［8］，對(duì)左心室舒張功能的評(píng)估已成為常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查不可或缺的一部分。研究［9］表明左心房大小可反映左心室舒張功能下降的程度。臨床上近50%被診斷為“心力衰竭”的患者左心室整體EF正?；蚪咏?，這類患者被診斷為“舒張性心力衰竭”或“EF 正常的心力衰竭”［10］，因此早期識(shí)別左心室舒張功能障礙對(duì)病情評(píng)估、干預(yù)治療及預(yù)后至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著左心房逐漸擴(kuò)大，左心室舒張功能逐漸降低，舒張功能障礙的心室節(jié)段數(shù)逐漸增加，心室充盈壓逐漸升高。原因可能為L(zhǎng)AV直接受左心室舒張與收縮功能影響；當(dāng)左心室出現(xiàn)節(jié)段性舒張功障礙時(shí)，左心室心肌順應(yīng)性降低或僵硬度增加，左心室舒張期充盈壓升高，心房收縮期后負(fù)荷增加；為維持舒張期左心室正常充盈量，舒張晚期心房向心室充盈代償性增加，左心房壓力增加，隨之室壁張力也相應(yīng)增加，導(dǎo)致心房肌纖維拉伸變長(zhǎng)、心房壁僵硬，根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，最終導(dǎo)致左心房擴(kuò)大、左心房構(gòu)型改變［11-14］。 孫步高等［13］研究發(fā)現(xiàn)，LAV與左心室舒張功能呈負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。

臨床中常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心房大小時(shí)，通常在胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，由左心房前壁至后壁連線測(cè)得的內(nèi)徑代表左心房大小，該方法簡(jiǎn)便易得，已廣泛應(yīng)用，但左心房并非規(guī)則三維立體結(jié)構(gòu)，且左心房擴(kuò)大后形態(tài)也會(huì)發(fā)生改變，因此二維徑線并不能準(zhǔn)確反映左心房大小。研究［13］表明，在評(píng)估左心房大小的所有指標(biāo)中，LAVI較為準(zhǔn)確，且與左心室舒張功能指標(biāo)（如Em、E/Em）相關(guān)性較好，這與本研究結(jié)果一致。

目前，評(píng)估左心室舒張功能的常用指標(biāo)有E/A、Em、DT、E/Em，二尖瓣口前向血流頻譜和組織多普勒超聲是臨床上評(píng)估左心室舒張功能的最常用方法。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著LAV增大，Em、E/Em等指標(biāo)也發(fā)生改變，且LAV指標(biāo)改變與左心室舒張功能呈相關(guān)性。舒張?jiān)缙诔溆俣菶峰受年齡、左心室主動(dòng)松弛及左心房壓力影響，而舒張?jiān)缙诎戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度Em受年齡和左心室主動(dòng)松弛影響，兩者的比值E/Em則抵消了年齡和主動(dòng)松弛因素，主要反映左心室充盈壓。已有研究［15］表明，E/Em與左心室充盈壓間有良好的相關(guān)性，隨著左心房逐漸擴(kuò)大，左心室舒張功能逐漸降低，E/Em逐漸增加，左心室充盈壓也相應(yīng)增加。本研究顯示，在判斷左心室舒張功能不全時(shí)，LAVI與E/Em呈正相關(guān)，兩者反映左心室充盈壓升高是一致的。

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