邢　威 ，張　剛 ，吳云虎 ，韓東明

（1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院核磁共振科，河南 鄭州 450000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院核磁共振科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

缺血性腦血管疾病是由于大腦供血不足導致腦組織缺血缺氧，包括短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）及腦梗死。缺血性腦梗死是由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧壞死，進而產生對應的神經功能缺失表現(xiàn)［1］。本病以老年患者居多，典型癥狀包括肢體功能及言語障礙等［2］。早期診斷、早期治療對預后至關重要。目前，MRI-PWI主要有動態(tài)磁敏感對比成像（dynamic susceptibility contrast enhanced，DSC）及動脈自旋標記法（arterial spin labeling，ASL）。DSC 法對于對比劑過敏或靜脈通道較差患者的檢查具有局限性；偽連續(xù)動脈自旋標記ASL（pseudo-continuous ASL，PCASL）是一項在ASL基礎上發(fā)展起來的MRI灌注成像新技術，安全無創(chuàng)，受到臨床醫(yī)師的高度關注。本研究旨在比較PCASL灌注成像與DSC在缺血性腦血管疾病中的臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2016年8月至2017年2月住院的26例缺血性腦血管疾病患者作為研究對象，男22例，女4例；年齡41～83歲，平均55歲。其中腦梗死21例，TIA 5例。20例有高血壓病史，5例有糖尿病史，5例有冠心病史。主要臨床癥狀：頭暈嘔吐、一側肢體活動不利、偏癱、失語、視物模糊等。入選標準：①具有腦缺血的臨床癥狀；②單側病變；③能耐受MRI檢查。排除標準：①CT及MRI平掃顯示占位性病變、顱內出血或先天畸形者；②腔隙性腦梗死（病灶直徑＜5 mm）；③不配合檢查者。

1.2儀器與方法使用Philips 3.0 T Ingenia超導型MRI儀?；颊咂教桑瑹┰暾呤褂面?zhèn)靜劑，檢查前去除假牙。掃描序列及參數(shù)：T1WI TR 250 ms，TE 2.3 ms；T2WI TR 4 000 ms，TE 107 ms；T2FLAIR TR 7 000 ms，TE 120 ms，TI 2 250 ms，F(xiàn)OV 23 cm×18 cm，矩陣 356×136；DWI TR 2 478 ms，TE 98 ms，F(xiàn)OV 23 cm×23 cm，b 值 1 000 s/mm2；PCASL TR 4 000 ms，TE 16 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣 88×88，采集次數(shù) 1，像素 2.75×2.75；DSC-PWI TR 1167ms，TE 40ms，F(xiàn)OV 22cm×22 cm，矩陣 96×93，像素2.33×2.33，采集次數(shù)1。高壓團注Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體質量，流率4.0～5.0 mL/s。

1.3圖像處理所有原始數(shù)據傳至Portal星云工作站，獲取PCASL及DSC的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）偽彩圖，測量CBF值。選擇DWI圖像上病灶最大層面的中心部位及對側鏡像區(qū)作為ROI測量的CBF值。ROI大小約1 cm2，共測量2次，取其平均值。由2位有經驗的神經放射醫(yī)師分別判斷各灌注參數(shù)圖上是否存在灌注異常，記錄灌注異常的部位、形式（低或高灌注）及范圍。當觀察結果存在差異時，由第3位醫(yī)師進行評估，最終達成一致意見。

1.4統(tǒng)計學分析采用Excel和SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據錄入和統(tǒng)計分析。PCASL和DSC檢出梗死灶及TIA灌注改變的一致性采用Kappa檢驗，K＜0.40為一致性差；0.40～0.75為一致性較好；＞0.75為一致性很好。計量資料以±s表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1常規(guī)MRI表現(xiàn)21例腦梗死中，T1WI呈低信號，T2WI、T2FLAIR、DWI均呈高信號；發(fā)生在側腦室旁13例，額葉5例，顳葉4例，枕葉3例，頂葉1例；5 例 TIA 的 T1WI、T2WI、DWI均顯示正常。

2.22種灌注方法CBF值對比分析21例腦梗死中，19例2種灌注方法表現(xiàn)一致，其中16例均呈低灌注（圖1），3例呈高灌注，經Kappa檢驗，一致性較好（K=0.82，P=0.001）。2例2種灌注方法表現(xiàn)不一致，PCASL法均為低灌注，而DSC法均為高灌注。

16例低灌注中，14例CBF值PCASL灌注法低于 DSC 灌注法，CBF 值分別為（4.46±2.40）、（5.34±4.10）mL·min-1·（100 g）-1，經配對資料 t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.66，P＜0.05）；3 例呈高灌注，2 種方法的CBF值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。

2.32種灌注方法對TIA檢出率的比較5例隨診證實TIA的DWI均為陰性，其中4例2種灌注法表現(xiàn)一致（3 例低灌注，1 例高灌注）（圖2），1 例不符，2種方法檢測TIA的一致性較高（K=0.92，P=0.001）。

3　討論

腦灌注成像可用于評價局部的腦組織功能，腦血管病中灌注測量結果可作為生理病理功能的生物學指標［3］。在一定程度上，CBF可反映腦組織的動力學改變，腦血流灌注的下降或異常是缺血性腦血管病的病理基礎及診斷依據。目前，MRI-PWI主要有2種方法：一種是經靜脈團注順磁性對比劑后，采用快速掃描序列成像，從而獲得一系列動態(tài)圖像的檢查方法，稱DSC成像。另一種是磁性標記血液中的氫質子作為內源性示蹤劑，被標記的氫質子流量與腦灌注血流量成比例，將標記前后的圖像進行剪影而獲得的組織灌注參數(shù)圖，稱ASL技術，無需注射對比劑，可重復性高；PCASL是將連續(xù)式和脈沖式的采集技術有機結合，可有效克服磁敏感及運動偽影，大大提高圖像SNR，使灌注圖像更均勻，臨床應用潛力巨大。 文獻［1，4］報道，MRI-PWI 對缺血性腦血管疾病的早期診斷有明確價值。

本組21例腦梗死中，19例2種灌注方法對梗死灶檢出效果良好的一致性，與文獻［4］報道一致。在16例一致的低灌注中，14例ASL灌注法CBF值低于 DSC 灌注法（P＜ 0.05)，與既往［5-7］研究一致，證實PCASL灌注成像在顯示低灌注狀態(tài)方面的敏感性較DSC高?？赡芤驗椋孩貯SL是以自體血為示蹤劑，而磁化標記的質子T1非常短，其對延遲的動脈到達非常敏感；②缺血性腦梗死患者多存在血管狹窄或閉塞，導致相應血管供血區(qū)血流減少或緩慢，更易表現(xiàn)為低灌注異常［8］。本研究中3例2種方法均為高灌注，可能是由于腦梗死的病因自行解除、新生毛細血管形成、側支循環(huán)開放、血管部分或完全自發(fā)性再通及治療后的再通所致［9-10］。2例2種灌注法表現(xiàn)不一致，ASL法均為低灌注，而DSC法均為高灌注。有學者［10-12］報道，ASL灌注法對檢測延遲灌注有限，T1序列延長時間短，對缺血區(qū)域側支循環(huán)的檢出率低，TI不夠長時PCASL會低估血流灌注狀態(tài)。

TIA是指由于短暫性腦供血不足，導致受累腦組織出現(xiàn)一過性神經功能缺損，發(fā)病持續(xù)時間較短，常規(guī)影像學檢查常不顯示責任病灶，但有相應的臨床癥狀。缺血性腦血管病中約40%TIA最終發(fā)展為腦梗死，而對TIA進行干預治療后，再發(fā)腦卒中發(fā)病率可下降約80%［13］。根據2009年6月美國心臟學會（AHA）/美國卒中學會（ASA）在 Stroke雜志上 TIA 的新定義，時限性已不作為TIA的診斷標準，TIA和腦卒中的唯一區(qū)別為是否存在腦梗死，因此對DWI陰性的患者，腦灌注早期影像診斷結果尤其重要。本組5例TIA的DWI表現(xiàn)為陰性，這是由于受累腦組織未發(fā)生缺血、缺氧改變，其血流量仍可維持局部組織細胞形態(tài)和功能，神經元未發(fā)生明顯損傷；3例因血流動力學發(fā)生一過性降低改變，在PCASL及DSC表現(xiàn)為低灌注改變。2種方法診斷TIA有較好的一致性；1例在TIA發(fā)作后8 h內檢查，2種檢查方法均為高灌注，考慮為局部血流代償增高所致。

總之，PCASL能夠無創(chuàng)檢測CBF，在顯示缺血性腦梗死及TIA患者腦血流灌注狀態(tài)方面與DSC具有較好的一致性，且后期處理圖像簡單。隨著MRI技術的快速發(fā)展和日益完善，PCASL灌注成像將顯示出巨大的臨床潛力和發(fā)展空間。

圖1　男，56歲，腦梗死，右側肢體無力伴頭暈嘔吐1 d圖1a　DWI示左側顳葉斑片狀高信號病灶　圖1b，1c　偽連續(xù)動脈自旋標記（PCASL）及動態(tài)磁敏感對比成像（DSC）顯示均為低灌注　圖2　女，62歲，短暫性腦缺血發(fā)作，發(fā)作性左側肢體麻木　圖2a　DWI顯示為正?！D2b，2c　PCASL及DSC均顯示右側顳葉低灌注灶

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