王軍委 ，成新玲 ，高劍波 ，董志輝 ，高　　鵬 ，莫哲恒 ，雷其良 ，王　華 ，曾　衛(wèi)

（1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院影像科，彩超室，介入科，河南 洛陽 471000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，河南 鄭州 450052）

下肢深靜脈血栓的正確診斷及積極治療對預(yù)防肺栓塞有重要意義［1］。準(zhǔn)確診斷下肢靜脈血栓并良好顯示病變累及范圍對臨床后續(xù)治療有重要價值。隨著新型多層CT技術(shù)的進(jìn)展，CT靜脈造影（CT venography，CTV）已有逐步取代DSA用于下肢深靜脈血栓診斷的趨勢［2］，而不同的后處理技術(shù)又各有利弊。本文旨在探討直接法下肢深靜脈CT造影不同后處理技術(shù)對下肢深靜脈血栓的診斷價值，以更好地為臨床提供診斷依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析洛陽中心醫(yī)院2015年1月至2017年4月間經(jīng)DSA證實(shí)的下肢深靜脈血栓 56例，男 33例，女 23例；年齡 23～77歲，平均（54.1±5.1）歲。29例為急性期血栓或慢性期急性發(fā)作者，27例為陳舊性血栓檢查血管再通情況。56例DSA及CTV資料齊全。

1.2儀器與方法

1.2.1320排直接法CTV檢查使用Toshiba Aquilion one 320排容積CT機(jī)，120 kV，自動毫安，160排探測器采集數(shù)據(jù)，大螺距1.390，重建層厚1 mm，層距0.8 mm?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，以束縛帶固定雙下肢，用橡膠帶綁扎同側(cè)踝部以阻斷淺靜脈直接匯流。將非離子型對比劑優(yōu)維顯（300 mgI/mL）50 mL用生理鹽水稀釋至15%，分別用2個高壓注射器（美國Medrad Avanta血管造影高壓注射器，型號：C16R；日本NEMOTO CT用對比劑注射裝置MN23-Nemoto sonicshot Gx，型號：M405260）經(jīng)雙側(cè)足背靜脈同時注射，雙下肢各注射150 mL，流率2.5 mL/s，延遲50 s行第1期掃描，而后再延遲5 s行第2期掃描。第1期掃描踝關(guān)節(jié)至L4椎體上緣水平，第2期掃描股骨大轉(zhuǎn)子水平至L4椎體上緣。

1.2.2DSA檢查使用GE Innova3100型數(shù)字減影血管造影一體機(jī)行下肢靜脈造影?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)小腿中下1/3扎止血帶，用高壓注射器經(jīng)患側(cè)足背靜脈注射非離子型對比劑優(yōu)維顯（300 mgI/mL），流率1.0 mL/s。

1.3圖像分析將獲得的原始容積數(shù)據(jù)經(jīng)計算機(jī)傳至HP Z220CMT工作站，應(yīng)用東芝ADW 4.3后處理軟件行圖像后處理。將CTV結(jié)合DSA確診栓子作為對照，采用雙盲法，由2名CT室副高以上職稱醫(yī)師分別根據(jù)MPR、CPR、VR及MIP等圖像對下肢深靜脈血栓進(jìn)行診斷。計算CTV不同后處理方法對下肢深靜脈血栓的診斷符合率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

CTV結(jié)合DSA共確診128處栓子，CT主要征象：血栓形成導(dǎo)致血管管腔明顯狹窄甚至閉塞，VR示血管截斷（圖1a）；部分血栓表現(xiàn)為中心型充盈缺損，MPR及CPR示血管中央呈低密度，周圍環(huán)繞高密度對比劑（圖1b）；附壁型血栓形成時，血管腔表現(xiàn)為偏心性充盈缺損（圖2），MIP可見病變段血管呈串珠狀改變（圖3）。采用盲法，單獨(dú)使用不同后處理方法診斷栓子時，MPR及CPR共診斷124處，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)96.88%；VR診斷95處，診斷準(zhǔn)確率74.22%；MIP共診斷栓子86處，診斷準(zhǔn)確率67.19%。MPR及CPR 診斷準(zhǔn)確率高于 VR 及 MIP（χ2=26.57，38.27；均P＜0.01），VR與MIP診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.53，P＞ 0.05）。

圖1　男，50歲　圖1a　VR示左下肢深靜脈廣泛血栓形成，周圍側(cè)支循環(huán)開放，左側(cè)髂靜脈及髂總靜脈未顯影（箭）　圖1b　CPR示左側(cè)髂總靜脈、股靜脈及腘靜脈內(nèi)血栓形成（箭），靜脈管腔中央低密度充盈缺損，呈雙軌征，患肢肌間隙模糊、皮下脂肪腫脹、筋膜增厚呈條索影　圖2　男，60歲，MPR示右側(cè)股靜脈偏心性充盈缺損（箭），提示附壁血栓形成　圖3　女，76歲，MIP示右外側(cè)脛靜脈串珠狀改變（箭），提示血栓形成

3　討論

CT下肢深靜脈造影技術(shù)分為直接法和間接法，直接法較間接法對比劑用量小，注射流率低，且能在血管內(nèi)維持較高的對比劑濃度，為后續(xù)的圖像處理提供極佳的條件［3］。但曹潔玉等［4］研究發(fā)現(xiàn) 直接法CTV得出的圖像會在大血管匯合處出現(xiàn)對比劑“邊流現(xiàn)象”，導(dǎo)致三維重建圖像血管形態(tài)的不規(guī)則，產(chǎn)生假陽性誤診。

本研究中，2位醫(yī)師在利用MPR及CPR診斷下肢深靜脈血栓時，栓子發(fā)現(xiàn)率達(dá)96.88%，漏診的幾處栓子均為存在于“邊流現(xiàn)象”出現(xiàn)層面的附壁小栓子，通過不同期項(xiàng)掃描并結(jié)合DSA可作出診斷?？梢?，MPR及CPR圖像對下肢深靜脈栓子檢出率很高，是影像科在診斷栓子時使用最廣泛的方法。這與其技術(shù)特點(diǎn)有關(guān)，MPR可獲得掃描范圍內(nèi)任意平面圖像，圖像質(zhì)量與傳統(tǒng)軸位圖像質(zhì)量基本相同，不僅能很好地顯示血管內(nèi)病變，且能清晰顯示血管壁及血管周圍結(jié)構(gòu)，對病變細(xì)節(jié)顯示具有較大優(yōu)勢。對于急性期血栓常導(dǎo)致的靜脈管腔擴(kuò)大、靜脈周圍腫脹，以及患側(cè)下肢的腫脹，MRP都能很好顯示，且能較準(zhǔn)確測量血栓CT值。CPR是MPR的一種特殊形式，對范圍較廣泛的血栓進(jìn)行測量和顯示時，可利用CPR把圖像平鋪到一個平面上，有助于對整個血栓的全景顯示，同時還能很好評估管腔狹窄程度，為臨床提供豐富信息，此觀點(diǎn)與劉英等［5］研究一致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，直接法CTV出現(xiàn)“邊流現(xiàn)象”是漏診小栓子的主要原因之一。MPR及CPR圖像也有局限性，主要體現(xiàn)在立體感不如VR及MIP，但其下肢深靜脈栓子顯示率明顯高于VR及MIP，是診斷栓子的主要方法。

VR取得的圖像立體、美觀，特別是直接法CTV可使下肢靜脈內(nèi)對比劑達(dá)到較高濃度，因此可直接立體顯示血管［6］。VR對急性期血栓形成導(dǎo)致血管管腔狹窄及截斷的顯示效果極佳，但其無法清晰顯示靜脈管腔內(nèi)情況，因此無法區(qū)分邊流現(xiàn)象和血栓所造成的充盈缺損，在血栓診斷上主要參考血管截斷未顯影、周圍側(cè)支開放等間接征象。VR對慢性期血栓的小栓子基本不具備診斷能力，但對側(cè)支血管及血管周圍結(jié)構(gòu)（如骨骼、肌肉等）的顯示卻極具優(yōu)勢，能為臨床提供立體、直觀的血栓再通情況。

MIP可獲得類似DSA的圖像，能夠顯示血管狹窄、中斷程度、范圍，以及血管狹窄及側(cè)支情況［7］，但受到對比劑濃度不均及邊流現(xiàn)象的影響，在診斷血栓時準(zhǔn)確率較低。本研究發(fā)現(xiàn)MIP對下肢深靜脈栓子的顯示率并不明顯低于VR，考慮可能是本研究大栓子較多，兩者均能顯示，而小栓子的顯示兩者均不具備明顯優(yōu)勢。

綜上所述，320排CT直接法靜脈造影結(jié)合三維后處理技術(shù)是診斷下肢深靜脈血栓的有效手段，值得推廣。MPR、MIP是顯示下肢深靜脈血管栓子較可靠的方法，而VR及MIP圖像因立體感強(qiáng)而受到臨床歡迎。

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