鄒玉林，李志娟，漆　強

（中山大學附屬東華醫(yī)院放射科，廣東 東莞 523110）

腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是腎臟最常見的惡性腫瘤，占腎臟原發(fā)惡性腫瘤的85%～90%［1］。2004年世界衛(wèi)生組織把RCC分為11個亞型：透明細胞癌、乳頭狀癌、嫌色細胞癌、遺傳相關性癌綜合征、多房囊性腎癌、集合管癌、髓樣癌、黏液管狀和梭形細胞癌、神經(jīng)母細胞相關性腎癌、XP11.2易位性腎細胞癌和未歸類RCC［2］。不同病理亞型RCC的CT表現(xiàn)不同，預后也不相同。筆者對159例不同病理亞型RCC的64層螺旋CT征象進行回顧性對比分析，旨在總結不同病理亞型RCC的CT特點，提高對RCC亞型的診斷正確率，從而協(xié)助臨床選擇治療方式及評估預后。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2014年1月至2016年12月經(jīng)病理證實的RCC 159例，男105例，女54例；年齡 17～70歲，平均（46.4±13.7）歲；其中透明細胞癌93例，乳頭狀癌18例，嫌色細胞癌36例，集合管癌12例。159例均為單發(fā)病灶，其中左腎123個，右腎36個?；颊呔?jīng)穿刺或手術病理證實，病理均有免疫組織化學分析資料。

1.2儀器與方法均行全腹部CT平掃及3期增強掃描。采用Toshiba Aquilion 64層螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂至坐骨結節(jié)下緣。掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，層厚 0.5 mm，層距 0.5 mm，F(xiàn)OV 380mm×380mm，矩陣512×512。重建參數(shù)：常規(guī)重建橫斷位、冠狀位、矢狀位圖像，層厚5.0 mm，間隔5.0mm。增強掃描選用對比劑碘海醇（300mgI/mL），劑量1.5 mL/kg體質量，流率2.5～3.5 mL/s，采用高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團注，分別于注射開始后30 s、60 s、5 min行皮質期、實質期、排泄期增強掃描。

1.3圖像測量及分析圖像均由2名中級以上職稱醫(yī)師采用雙盲法閱片。瘤體直徑取最大長徑與最大垂直長徑之和的平均值。分別于平掃及3期增強掃描測量瘤體、腎皮質、腹主動脈CT值，CT值測量采用圓形ROI，面積≥10 mm2；瘤體平掃及3期增強掃描ROI測量應選擇相同層面、位置及大小，并避開鈣化、囊變及壞死區(qū)；腎皮質ROI測量直徑需小于腎皮質厚度，但大于2 mm2，實質期及排泄期腎皮質的測量取同樣大小ROI，且盡量位于腎皮質，以避開集合系統(tǒng)對比劑干擾，但不能超出腎邊緣。

分析平掃及3期增強掃描瘤體的CT值。瘤體各期增強掃描CT值與平掃CT值差值為強化幅度。為避免患者心功能、血液循環(huán)、腎臟血供及功能差異等影響，將瘤體各期增強掃描CT值分別與同期鄰近正常腎皮質CT值相比，得到強化指數(shù)。將每一瘤體平掃及3期增強掃描的強化指數(shù)生成強化指數(shù)曲線，并分為4種類型：速升緩降型、緩慢上升型、平臺型及其他不典型曲線。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗；多組計量資料比較采用方差分析，多組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1瘤體大小、形態(tài)、密度及邊界透明細胞癌瘤體最大徑 15.0～100.0 mm，平均（42.9±18.3）mm；乳頭狀癌最大徑 17.0～57.0 mm，平均（37.3±13.6）mm；嫌色細胞癌最大徑26.0～120.0 mm，平均（80.0±29.8）mm；集合管癌最大徑 75.0～99.0 mm，平均（87.0±9.4）mm。嫌色細胞癌與集合管癌平均直徑均明顯大于透明細胞癌與乳頭狀癌（均P＜0.05）；透明細胞癌與乳頭狀癌、嫌色細胞癌與集合管癌平均直徑差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

81例透明細胞癌瘤體呈圓形或類圓形，12例為不規(guī)則形；15例乳頭狀癌為圓形或類圓形，3例為不規(guī)則形；36例嫌色細胞癌均為圓形或類圓形；12例集合管癌均為不規(guī)則形。透明細胞癌、乳頭狀癌、嫌色細胞癌三者瘤體形態(tài)差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；集合管癌與其他3種病理亞型瘤體形態(tài)差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3例透明細胞癌和3例乳頭狀癌表現(xiàn)為等密度，平掃顯示不清，3例透明細胞癌表現(xiàn)為均勻高密度，150例瘤體為低密度或高、低混雜密度。63例透明細胞癌、12例乳頭狀癌、27例嫌色細胞癌和12例集合管癌瘤體密度不均勻，其中15例透明細胞癌和6例嫌色細胞癌出現(xiàn)鈣化，15例嫌色細胞癌可見中央瘢痕，其余瘤體密度均勻。

除6例等密度瘤體外，僅6例乳頭狀癌平掃邊界不清，其他所有透明細胞癌、乳頭狀癌及嫌色細胞癌瘤體CT平掃均邊界清晰，6例等密度瘤體CT增強掃描邊界清晰；所有集合管癌CT平掃及增強掃描均邊界不清（圖1～4）。

2.2瘤體的強化特征（表1～3）透明細胞癌皮質期及實質期強化幅度及強化指數(shù)均顯著高于其他3種病理亞型（均P＜0.05）。皮質期強化幅度≥73 HU與強化指數(shù)≥0.60兩者鑒別透明細胞癌與其他3種亞型的敏感度分別為93.5%、96.8%，特異度分別為90.9%、100%，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05）；實質期強化幅度≥56 HU與強化指數(shù)≥0.55兩者鑒別透明細胞癌與其他3種亞型的敏感度分別為87.1%、90.3%，特異度分別為86.3%、90.9%，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。排泄期透明細胞癌強化幅度、強化指數(shù)與其他3種病理亞型間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。乳頭狀癌、嫌色細胞癌及集合管癌增強掃描各期強化幅度、強化指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）。

表1　不同病理亞型腎細胞癌各期強化幅度（HU，±s）

表1　不同病理亞型腎細胞癌各期強化幅度（HU，±s）

病理亞型　皮質期　實質期　排泄期透明細胞癌（n=93） 126.55±40.89　67.97±23.53 33.39±14.56乳頭狀癌（n=18）　33.50±18.35　36.50±17.87 31.50± 8.48嫌色細胞癌（n=36）　56.08±14.84　44.00±11.95 24.67± 4.40集合管癌（n=12）　52.50±13.05　43.75± 9.81 31.75± 6.76

表2　不同病理亞型腎細胞癌各期強化指數(shù)（±s）

表2　不同病理亞型腎細胞癌各期強化指數(shù)（±s）

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表3　不同病理亞型腎細胞癌強化指數(shù)曲線　例

透明細胞癌強化指數(shù)曲線80.6%（75/93）呈速升緩降型，乳頭狀癌均呈緩慢上升型，嫌色細胞癌、集合管癌均75.0%（27/36，9/12）呈平臺型。透明細胞癌強化指數(shù)曲線與其他3種病理亞型差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；乳頭狀癌強化指數(shù)曲線與其他3種病理亞型差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；嫌色細胞癌與集合管癌強化指數(shù)曲線間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3　討論

3.1不同病理亞型RCC的臨床特征透明細胞癌是RCC最常見的病理亞型，占RCC的70%～80%，其次是乳頭狀癌和嫌色細胞癌，分別占RCC的7%～14%和4%～6%，集合管癌較少見，占1%以下，以上4種病理亞型占全部RCC的95%以上［3］。本組資料顯示乳頭狀癌所占比例較低，與文獻［3-4］報道相符，而嫌色細胞癌和集合管癌所占比例高于文獻［3］報道。

不同病理亞型RCC的生物學行為不同，其治療方式和預后也不同。集合管癌惡性程度很高，多數(shù)患者首診時已轉移，5年生存率＜5%［5］，本組12例中9例（75.0%）集合管癌首診時已有鄰近或遠處臟器轉移，6 例（50.0%）腎靜脈癌栓形成，3 例（25.0%）腫瘤直接侵犯腎周結構。透明細胞癌惡性程度較高，多采用根治性一側腎切除術，早期可采用保留腎單位的部分腎切除術，5年生存率68.9%～76.0%［6］。乳頭狀癌惡性程度較低，現(xiàn)多選用腹腔鏡下腎部分切除術、腫瘤剜除術或消融術治療，5年生存率較高，為86.0%～87.4%［7］。嫌色細胞癌惡性程度最低，術后復發(fā)及轉移均較少見，5年生存率86.7%～100%［8］。因此，準確診斷RCC病理亞型，有助于臨床治療方式的選擇及預后評估。

3.2瘤體形態(tài)、邊界及密度對RCC病理亞型的鑒別意義透明細胞癌、乳頭狀癌和嫌色細胞癌侵襲性較低，呈膨脹性生長，且生長速度相對較慢，推壓周圍腎實質或纖維組織增生，形成假包膜，故瘤體多表現(xiàn)為圓形或類圓形，邊界清晰，增強掃描后邊界顯示更加清晰。透明細胞癌和乳頭狀癌均來源于近曲腎小管上皮細胞，易出現(xiàn)壞死和囊性變（圖1a），10%～15%的透明細胞癌可見鈣化和骨化［1］；嫌色細胞癌來源于集合管上皮細胞，囊性變罕見，但部分瘤體有中心瘢痕、出血和壞死，因此大部分瘤體平掃密度不均勻，瘤體體積較大時，中央出現(xiàn)輪輻狀、星芒狀瘢痕的概率明顯增加［9］。故瘤體的形態(tài)、邊界及密度對以上3種病理亞型的鑒別意義不大。本研究顯示，67.7%（63/93）的透明細胞癌、66.7%（12/18）的乳頭狀癌和75.0%（27/36）的嫌色細胞癌密度不均勻，16.1%（15/93）的透明細胞癌和 16.7%（6/36）的嫌色細胞癌有鈣化，41.7%（15/36）的嫌色細胞癌有中央瘢痕。而集合管癌起源于集合管上皮細胞，腫瘤較小時位于腎髓質，較大時位于腎中央?yún)^(qū)，呈蟹足樣浸潤周圍腎實質，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清。病灶側腎臟體積增大，但保留腎臟原有形態(tài)和輪廓是集合管癌較特征性表現(xiàn)［10］。

3.3瘤體強化特征對RCC病理亞型的鑒別意義透明細胞癌間質內存在豐富的竇狀血管，血管壁薄，因此皮質期迅速強化，強化程度接近或高于鄰近腎皮質，實質期、排泄期強化程度迅速降低，表現(xiàn)為“快進快出”的特征性強化。Kim等［11］認為，皮質期瘤體CT值＞84 HU，鑒別透明細胞癌與其他病理亞型的敏感度和特異度分別為 74%、100%。 Sheir等［12］也認為，皮質期瘤體CT值＞83.5 HU，排泄期CT值＞63.5 HU，支持透明細胞癌的診斷。以往較多文獻［13-14］均以瘤體絕對CT值鑒別RCC的不同病理亞型，本研究面積相同ROI瘤體的強化幅度，去除了瘤體密度不均勻及強化不均勻對測值的影響。強化指數(shù)去除了心功能、血液循環(huán)、腎臟血供及腎功能差異對瘤體血供的影響，可反映瘤體的真實血供及強化特征。皮質期和實質期強化指數(shù)分別≥0.60、0.55時，鑒別透明細胞癌與其他3種病理亞型的敏感度和特異度均明顯高于強化幅度。盡管如此，強化幅度及強化指數(shù)對乳頭狀癌、嫌色細胞癌和集合管癌三者的鑒別意義不大。

圖1　男，58歲，左腎透明細胞癌　圖1a　平掃瘤體呈類圓形，邊界清晰，實性部分呈等、稍高密度，中心可見不規(guī)則囊變區(qū)　圖1b　增強掃描皮質期，實性部分強化程度高于腎皮質　圖1c　實質期強化程度接近腎髓質　圖1d　排泄期強化程度低于腎實質，呈“快進快出”表現(xiàn)；中心囊變區(qū)各期未見強化　圖1e　癌細胞體積較大，呈巢索狀排列，胞漿透明，細胞核稍不規(guī)則（HE×200）　圖2　男，45歲，左腎乳頭狀癌，Ⅱ型　圖2a　平掃瘤體呈不均勻等、稍高密度，邊界不清　圖2b～2d　分別為增強掃描皮質期、實質期和排泄期圖像。瘤體呈橢圓形，邊界清晰，呈漸進性輕中度強化　圖2e　癌細胞核較大，富含嗜酸性胞漿，呈多層乳頭狀排列（HE×200）　圖3　男，38歲，左腎嫌色細胞癌　圖3a　平掃瘤體較大，呈類圓形，邊界清晰，密度欠均勻，中心可見星芒狀、放射狀低密度瘢痕（白箭）　圖3b～3d　分別為增強掃描皮質期、實質期和排泄期圖像。瘤體呈不均勻較明顯強化，排泄期可見中央瘢痕強化（白箭）　圖3e　癌細胞呈圓形或多邊形，巢索樣排列，胞膜較厚，胞漿豐富，呈毛玻璃樣，可見透明核周暈（HE×200）　圖4　女，35歲，左腎集合管癌　圖4a　平掃左腎體積增大，輪廓無明顯變化，內可見團塊狀等、稍高密度影，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清　圖4b～4d　分別為增強掃描皮質期、實質期和排泄期圖像。瘤體呈中度不均勻強化，增強掃描后瘤體邊界仍不清楚，左腎靜脈癌栓形成（黑箭），左腎門淋巴結腫大（白箭）　圖4e　癌細胞呈小管狀、乳頭狀排列，異型性明顯，癌細胞核較大，可見較多纖維性、膠原性間質（HE×200）

強化指數(shù)曲線可間接反映瘤體的強化形式。本研究顯示，透明細胞癌強化指數(shù)曲線80.6%（75/93）呈速升緩降型，乳頭狀癌均呈緩慢上升型，75.0%（27/36，9/12）的嫌色細胞癌和集合管癌為平臺型。雖然嫌色細胞癌與集合管癌的強化指數(shù)曲線類似，但兩者在臨床表現(xiàn)、形態(tài)學等方面的差異明顯，鑒別并不困難。因此，筆者認為強化指數(shù)曲線在RCC病理亞型的鑒別中有重要意義。

綜上所述，皮質期、實質期高強化幅度及高強化指數(shù)是透明細胞癌的典型征象；瘤體位于腎髓質或腎中央?yún)^(qū)、浸潤性生長，但保留腎臟原有形態(tài)和輪廓是集合管癌特征性表現(xiàn)；強化幅度、強化指數(shù)及強化指數(shù)曲線在透明細胞癌、乳頭狀癌、嫌色細胞癌及集合管癌4種病理亞型的鑒別診斷中有重要價值，結合臨床特征、瘤體形態(tài)學分析，可對4種病理亞型作出較準確診斷。

［參考文獻］

［1］劉彤華.診斷病理學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：488-493.

［2］Lopez-Beltran A，Scarpelli M，Montironi R，et al.2004 WHO classification of the renal tumors of the adults［J］.Eur Urol，2006，49：798-805.

［3］Lee-Felker SA，F(xiàn)elker ER，Tan N，et al.Qualitative and quantitative MDCT features for differentiating clear cell renal cell carcinoma from other solid renal cortical masses［J］.AJR Am J Roentgenol，2014，203：516-524.

［4］趙志剛，梁曉超，趙振華，等.腎乳頭狀細胞癌的多層螺旋CT診斷［J］. 中國醫(yī)學影像學雜志，2016，24（8）：600-603.

［5］潘壽華，閻家駿，徐國強，等.腎集合管癌臨床及病理分析［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：44-46.

［6］林民輝，黃澤光，羅澤斌.腎透明細胞癌的64層螺旋CT表現(xiàn)［J］.實用放射學雜志，2012，28（10）：1580-1582，1594.

［7］吳曉華，賀文，馬大慶，等.乳頭狀腎細胞癌的螺旋CT診斷及鑒別診斷［J］. 中國醫(yī)學影像技術，2009，25（6）：1063-1065.

［8］那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：37-38.

［9］孫獻勇，時維東，肖永鑫，等.腎嫌色細胞癌的多層螺旋CT表現(xiàn)［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2013，21（6）：443-446.

［10］邵兵，張永高，高劍波.腎集合管癌的CT和MRI診斷［J］.放射學實踐，2016，31（10）：943-946.

［11］Kim JK，Kim TK，Ahn HJ，et al.Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans［J］.AJR Am J Roentgenol，2002，178：1499-1506.

［12］Sheir KZ，Mohanmed E，Mosbah A，et al.Differentiation of renal cell carcinoma subtypes by multislice computerized tomography［J］.Urol，2005，174：451-455.

［13］何花，劉伯飛，郭玉林，等.腎細胞癌雙源多層螺旋CT征象與病理對照研究［J］. 實用放射學雜志，2014，30（5）：822-825.

［14］張鵬，王剛.各亞型腎細胞癌的CT征象與病理對照［J］.中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2016，14（4）：461-464.