施敏敏 ，劉碧英 ，戚　婉

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院影像科，福建 泉州 362000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院放射影像科，福建 福州 350000）

卵巢腫瘤是較常見的女性生殖系統(tǒng)疾病，由于其發(fā)病部位隱匿、深在，且早期常無特征性臨床表現(xiàn)，故早期發(fā)現(xiàn)及診斷困難，大部分患者就診時(shí)已屬晚期，預(yù)后較差，5年生存率不足 20%［1-2］。因此，卵巢腫瘤早期診斷、早期治療有助于提高患者生活質(zhì)量，也是提高患者生存率的關(guān)鍵。

MRI對(duì)卵巢腫瘤病變的診斷除結(jié)構(gòu)、組織顯示外還有功能成像的優(yōu)勢(shì)，其中DWI可觀察組織中水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，對(duì)腫瘤的良惡性具有間接的提示作用，而動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI（dynamic contrast enhanced-MRI，DCE-MRI）更能通過觀察腫瘤組織的血流動(dòng)力學(xué)改變反映病變的供血情況和變化特征，對(duì)腫瘤定性診斷具有一定特異性。本文旨在探討多b值DWI聯(lián)合DCE-MRI在卵巢腫瘤中的應(yīng)用，特別是嘗試探討高b值DWI和DCE-MRI定量分析對(duì)卵巢腫瘤的診斷價(jià)值，從而有助于無創(chuàng)、準(zhǔn)確、可重復(fù)地早期診斷卵巢腫瘤。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2015年10月至2017年2月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院術(shù)后病理證實(shí)為卵巢腫瘤的患者40例，其中，良性腫瘤19例，年齡18～77 歲，平均（42.5±15.8）歲；惡性腫瘤 21 例，年齡26～79歲，平均（49.1±13.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①考慮卵巢囊實(shí)性或?qū)嵭阅[瘤；②能夠獲得完整的MRI常規(guī)、DWI及DCE-MRI資料；③具有詳盡的病理及手術(shù)治療資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①考慮為卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫及畸胎瘤；②有幽閉恐懼癥、金屬起搏器置入等相關(guān)MRI檢查禁忌證；③后處理匹配不良或圖像不全的患者；④伴嚴(yán)重肝、腎、肺、甲狀腺和造血等原發(fā)性疾病及精神病?；颊咝g(shù)前均未行放化療。本研究以術(shù)后組織病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，病理結(jié)果依據(jù)WHO 2014年卵巢腫瘤分類法，分為良性、交界性及惡性，本研究中卵巢交界性腫瘤僅1例，故將其納入惡性組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

1.2儀器與方法采用Siemens Verio 3.0 T超導(dǎo)型MRI掃描儀，6通道體表相控陣列線圈，腹部可用沙袋加壓以減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。常規(guī)序列掃描參數(shù)：橫斷面 FSE T1WI TR 450 ms，TE 12 ms，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm，層厚 5 mm；橫斷面 FSE脂肪抑制 T2WI TR 2 511.9 ms，TE 87 ms，F(xiàn)OV 250 mm×250mm，層厚 5 mm；矢狀面 FSE T2WI TR 3 310 ms，TE 91 ms，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，層厚 4 mm。 DWI掃描參數(shù)：TR 5 000 ms，TE 77 ms，F(xiàn)OV 306 mm×306 mm，層厚 5 mm，b 值分別取 0、400、800、1 200、1600s/mm2。注射對(duì)比劑前先行橫斷面T1-vibe-fs掃描：TR 4.09 ms，TE 1.39 ms，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，層厚 3.5mm，翻轉(zhuǎn)角 2°、15°；增強(qiáng)掃描參數(shù)：TR 5.08 ms，TE 1.77 ms，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，層厚 3.5 mm，采集次數(shù)35次。

1.3圖像處理

1.3.1DWI圖像處理將各組DWI圖像傳入后處理工作站，自動(dòng)生成4組ADC圖，將ROI置于病灶的實(shí)性和囊性部分測(cè)量其ADC值，實(shí)性成分ROI選取信號(hào)較均勻的地方，盡量避開囊變、出血及壞死部分，測(cè)量3次，取其最低ADC值為最終結(jié)果，并對(duì)數(shù)據(jù)的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。所有卵巢腫瘤組間ADC圖（b 值取 400、800、1 200、1 600 s/mm2時(shí)）所測(cè)實(shí)性部分的 ADC 值分別稱為 ADC1、ADC2、ADC3、ADC4，所測(cè)囊性部分的 ADC值分別稱 ADC01、ADC02、ADC03、ADC04。

1.3.2DCE-MRI圖像處理將DCE-MRI圖像導(dǎo)入Tissue 4D軟件后處理工作站，隨后分步驟進(jìn)行運(yùn)動(dòng)校正、圖像匹配、選取ROI（盡量大，選取實(shí)性最明顯部位，避開出血、壞死、囊變及周圍組織血管區(qū)域）、擬合受試者TIC，利用Tofts雙室藥代動(dòng)力學(xué)模型，測(cè)得定量參數(shù)值：容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）值、速率常數(shù)（Kep）值及血管外細(xì)胞外間隙容積比（Ve）值，測(cè)量 2次，取其平均值作為最終結(jié)果，并對(duì)數(shù)據(jù)的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，比較各組間ADC值和定量參數(shù)值的差異，符合正態(tài)分布和方差齊者行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合者行非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，后采用ROC曲線分析，確定最佳診斷值，并評(píng)估相應(yīng)的診斷效能。以P＜0.05為差異為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1DWI檢測(cè)卵巢良惡性腫瘤組間所測(cè)實(shí)性部分ADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表1），所測(cè)囊性部分ADC值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表1　良惡性腫瘤所測(cè)卵巢腫瘤實(shí)性部分ADC值比較（mm2/s，±s）

表1　良惡性腫瘤所測(cè)卵巢腫瘤實(shí)性部分ADC值比較（mm2/s，±s）

注：與惡性組比較，*P＜0.05。

組別　n　ADC1　ADC2　ADC3　ADC4良性　19　1 842.2±412.9*　1 708.2±442.8*　1 523.9±443.9*　1 289.5±373.5*惡性　21　1 119.6±277.9　1 002.5±300.3　860.6±228.4　768.1±210.8

表2　良惡性腫瘤所測(cè)卵巢腫瘤囊性部分ADC值比較（mm2/s，中值±四分位距）

將各參數(shù)值行ROC曲線分析，卵巢腫瘤實(shí)性部分ADC1、ADC2、ADC3、ADC4值的ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為 0.922、0.922、0.937、0.932，當(dāng) b=1 200 s/mm2時(shí) AUC 最大，診斷效能較其他3組高。參照Youden指數(shù)最大值得出，1 200 s/mm2為最佳掃描b值，Youden指數(shù)為 0.8，AUC為 0.937，ADC值的最佳診斷閾值為 1.17×10-3mm2/s，相對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為 90.5%、89.5%、89.6%、90.4%。

2.2DCE-MRI檢測(cè)

2.2.1不同性質(zhì)卵巢腫瘤的TIC類型由于部分患者圖像不全或?yàn)樽訉m切除術(shù)后，僅有26例納入TIC分析。12例卵巢良性腫瘤TIC呈Ⅰ型，2例呈Ⅱ型；14例卵巢惡性腫瘤TICⅢ型為主（12/14），余為Ⅱ型（2/14）。采用Pearson檢驗(yàn)分析可知，各組間TIC類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明TIC類型對(duì)卵巢腫瘤的良惡性鑒別具有肯定的價(jià)值。

2.2.2DCE-MRI定量參數(shù)值分析（表3） DCE-MRI定量參數(shù)值Ktrans值、Kep值及Ve值在卵巢良惡性腫瘤實(shí)性部分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。利用 ROC曲線分析得出，Ktrans值、Kep值及 Ve值的AUC 分別為 0.857、0.739、0.796，可知，Ktrans值 AUC最大，具有更高的診斷效能（圖1）。參照Youden指數(shù)最大值得出，Youden指數(shù)為0.579，AUC為0.857，Ktrans值最佳診斷閾值為0.093 min-1，相應(yīng)的敏感度為85.7%，特異度為72.2%，陽性預(yù)測(cè)值為75.5%，陰性預(yù)測(cè)值為83.5%。

表3　卵巢良惡性腫瘤實(shí)性部分DCE-MRI定量參數(shù)值比較（中值±四分位距）

2.3DWI、DCE-MRI及兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)卵巢腫瘤的診斷效能（表4）比較各個(gè)b值DWI掃描結(jié)果可知，b=1 200 s/mm2時(shí)DWI診斷效能最高，為聯(lián)合應(yīng)用最佳參數(shù)；另外，DCE-MRI掃描各定量參數(shù)值中以Ktrans值對(duì)卵巢腫瘤的定性診斷效能最高，為最優(yōu)指標(biāo)。當(dāng)ADC值＜1.17×10-3mm2/s時(shí)為陽性，Ktrans值＞0.093 min-1時(shí)為陽性，比較3種檢查方式，DWI和DCE-MRI兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷效能最高。

表4　DWI、DCE-MRI及兩者聯(lián)合對(duì)卵巢腫瘤定性結(jié)果的診斷效能　%

3　討論

3.1多b值DWI和ADC值對(duì)卵巢腫瘤的診斷價(jià)值研究［3-5］表明，卵巢惡性腫瘤實(shí)性部分的ADC值均較正常卵巢間質(zhì)和良性腫瘤實(shí)性部分低，而囊性部分組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。卵巢惡性腫瘤實(shí)性部分因組織密度較大，排列密集，核漿比增大，組織間細(xì)胞外間隙狹窄，導(dǎo)致水分子彌散受限，DWI呈相對(duì)高信號(hào)，ADC值偏低；而囊性部分的ADC值主要與囊液的黏滯度相關(guān)。這些研究在一定程度上證明了DWI具有分析囊液構(gòu)成、鑒別腫瘤良惡性的功能。b值越高越能反映水分子真正的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，但卻伴隨著偽影的增加及圖像的SNR下降，從而影響影像診斷。目前，大多數(shù)研究 b 值取 0～1 000 s/mm2之間［3-6］，而本研究采用了多個(gè)高低b值掃描，低b值DWI掃描下膀胱、腸管內(nèi)氣體及血管等信號(hào)并未被抑制，對(duì)病變部分的觀察影響較大，無法清除辨別病灶在DWI上的信號(hào)改變。高b值下DWI圖像，雖SNR相對(duì)較差，但在b=1 200 s/mm2時(shí)，卵巢腫瘤的實(shí)性部分能夠較清晰、較多顯示，并與囊性部分較好的區(qū)分，惡性程度高者在高b值掃描條件下DWI仍呈較高信號(hào)，有助于病理取材。這在一定程度上說明，高b值對(duì)卵巢腫瘤病變顯示具有一定的意義及價(jià)值，可間接判斷卵巢腫瘤的惡性程度。

本研究中，惡性腫瘤實(shí)性部分的ADC值明顯低于良性腫瘤實(shí)性部分的ADC值，利用ROC曲線分析得出，當(dāng)b值為1 200 s/mm2時(shí)具有較高診斷效能，敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為90.5%、89.5%、89.6%及90.4%。綜合各項(xiàng)結(jié)果，筆者認(rèn)為當(dāng)b值取1 200 s/mm2時(shí)，DWI對(duì)卵巢腫瘤的觀察最佳；ADC值為1.17×10-3mm2/s時(shí)為卵巢腫瘤良惡性的判斷提供了可參考的量化指標(biāo)。ROI的選擇對(duì)ADC值的大小有著直接關(guān)系，具有一定的主觀性：①在選取ROI時(shí)，無法完全避免血管、壞死及囊變區(qū)的影響，尤其是在個(gè)別體積較小且密度不均勻腫瘤實(shí)性部分上的選取上，ADC的測(cè)量值多少會(huì)有所偏差；②各個(gè)研究所采用的掃描機(jī)型、掃描參數(shù)及掃描時(shí)間不統(tǒng)一，研究結(jié)果僅代表在該機(jī)型一定掃描條件下所得出的研究結(jié)果。因此，研究時(shí)應(yīng)盡可能地避開這些影響ADC值測(cè)量的可控性因素，提高所測(cè)ADC值的準(zhǔn)確性。

3.2DCE-MRI對(duì)卵巢腫瘤的診斷價(jià)值常規(guī)增強(qiáng)掃描一般僅限于對(duì)動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期圖像的采集。而DCE-MRI是以快速成像為基礎(chǔ)，根據(jù)其藥代動(dòng)力學(xué)原理評(píng)估腫瘤組織的血管功能特性，利用各種半定量及定量分析反映各項(xiàng)指標(biāo)，是研究腫瘤微血管特征的檢查技術(shù)，能夠動(dòng)態(tài)觀察腫瘤血管的強(qiáng)化特征。本研究中，良惡性腫瘤TIC類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中Ⅰ型曲線對(duì)于卵巢良性腫瘤的診斷意義較大，惡性腫瘤多表現(xiàn)為Ⅲ型曲線。

目前，DCE-MRI定量分析已較廣泛應(yīng)用于顱腦、前列腺、乳腺及宮頸疾病的診斷中［7-8］，應(yīng)用于卵巢腫瘤的研究尚不多。本研究中，惡性腫瘤的Ktrans值明顯大于良性腫瘤（P＜0.01），這與部分研究［9-11］結(jié)果一致。本研究中Ktrans值ROC的AUC最大。一般認(rèn)為，AUC越接近1，其診斷效能越高，故說明Ktrans值對(duì)卵巢腫瘤良惡性的鑒別具有較肯定的價(jià)值，且參照Youden指數(shù)最大值可知，當(dāng)Ktrans值＞0.093 min-1，偏向于惡性，反之，則考慮良性。近年來，多項(xiàng)研究［12-14］表明，大多惡性腫瘤的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)值與腫瘤血管生成及其血管生成標(biāo)志物密切相關(guān)。腫瘤組織在乏血管供應(yīng)條件下呈緩慢生長(zhǎng)，而一旦血管供應(yīng)豐富，腫瘤組織則迅速生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移。因此，研究腫瘤組織血管生成的機(jī)制及過程，對(duì)疾病的防治起關(guān)鍵作用。另外，本研究中Kep值和Ve值在卵巢腫瘤良惡性中差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），這與部分研究結(jié)果［15］相似。Tofts 等［16-17］研究顯示，Ktrans值和 Kep值一般較穩(wěn)定。這些定量參數(shù)值在卵巢腫瘤的應(yīng)用需更多的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3DWI和DCE-MRI兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)卵巢腫瘤的診斷價(jià)值在常規(guī)MRI平掃的基礎(chǔ)上，DWI能初步對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行定性診斷，并結(jié)合DCE-MRI觀察腫瘤組織的血管供血情況，兩者聯(lián)合篩查明顯提高了對(duì)卵巢腫瘤定性診斷的敏感度和特異度，本研究中達(dá)到94.7%和100%，具有較單一檢查方式更高的診斷效能，可作為卵巢腫瘤診斷的有利補(bǔ)充及工具。本研究將卵巢腫瘤的定性診斷閾值進(jìn)行量化，認(rèn)為ADC值＜1.17×10-3mm2/s時(shí)為陽性，Ktrans值＞0.093 min-1時(shí)為陽性，將2種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用可互相補(bǔ)充，避免誤診，對(duì)患者的治療及預(yù)后有著重要的臨床價(jià)值。3.4創(chuàng)新與不足目前大部分研究的DWI掃描中b值多取0～1 000 s/mm2之間，本研究嘗試探索多b值甚至高b值對(duì)卵巢腫瘤的診斷價(jià)值。另外，DCEMRI在卵巢腫瘤的研究中，多以半定量分析為主，而本研究主要進(jìn)行定量分析，并將診斷值進(jìn)行量化，對(duì)臨床診斷有一定的幫助。另外，本研究有以下不足：①未能對(duì)卵巢腫瘤的良性、交界性及惡性進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析；②未能對(duì)卵巢腫瘤的具體組織病理類型進(jìn)行細(xì)致分類處理；③為單中心樣本研究，樣本量仍較少，這對(duì)分析卵巢腫瘤定性的ADC值診斷閾值和TIC類型的價(jià)值具有一定的影響，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以提高統(tǒng)計(jì)可信度。此外，如何提高SNR以獲得高質(zhì)量的掃描圖像、如何選擇最優(yōu)數(shù)據(jù)擬合模型及提高測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步解決。

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圖1　女，36歲，卵巢轉(zhuǎn)移性腺癌　圖1a，1b　分別為橫斷面脂肪抑制T2WI和T1WI，見盆腔巨大囊實(shí)性占位性病變，T1WI呈低信號(hào)，脂肪抑制T2WI呈混雜高低信號(hào)　圖1c DWI（b=1 200 s/mm2）見病灶內(nèi)實(shí)性部分高b值下呈高信號(hào)　圖1d　ADC圖，實(shí)性部分呈低信號(hào)　圖1e　橫斷面脂肪抑制T1WI增強(qiáng)掃描圖像，病變呈不均勻強(qiáng)化　圖1f～1h　DCE-MRI分析圖，所測(cè)ROI的TIC呈Ⅲ型曲線，為速升緩降型，定量參數(shù)值為Ktrans=0.623 min-1、Kep=5.418 min-1、Ve值=0.114