胡國迎 ，黃　嶸 ，袁旭春 ，侯金成 ，高　立

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515063；2.廣東省深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518020；3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 深圳 518036）

CTA是目前診斷胸腹主動脈疾病首選和可靠的無創(chuàng)性影像檢查方法，能夠直觀、迅速的對危重胸腹主動脈疾病進(jìn)行診斷［1］。自動管電壓選擇技術(shù)（CARE kV）是根據(jù)定位像的CT值及事先設(shè)定的圖像質(zhì)量參數(shù)自動選擇管電壓和管電流，可在保證圖像質(zhì)量的同時降低受檢者的輻射劑量［2-4］。大螺距掃描在顯著降低掃描劑量的同時，也減少了主動脈根部偽影。研究［5-7］顯示采用FLASH大螺距技術(shù)、低管電壓大螺距聯(lián)合迭代重組技術(shù)等掃描模式用于胸腹主動脈病變的CTA檢查，能降低受檢者的輻射劑量、對比劑用量及注射流率，減少對患者的腎臟損傷，但鮮有心電門控大螺距聯(lián)合CARE kV技術(shù)行胸腹主動脈CTA檢查的報(bào)道。本文探討心電門控大螺距聯(lián)合CARE kV技術(shù)行胸腹主動脈CTA的應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年2月至2017年5月臨床疑似胸腹主動脈病變行CTA檢查的患者59例作為研究組，男55例，女4例；年齡22～76歲，平均（53.58±14.11）歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重躁動、腎功能不全、碘對比劑過敏。對照組為同期用Philips 64排CT行胸腹主動脈CTA的受檢者31例，男25例，女6例；年齡 28～79歲，平均（50.77±11.58）歲。 2 組體質(zhì)量、身高、BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。本研究獲醫(yī)院倫理管理委員會批準(zhǔn)，受檢者檢查前均簽署知情同意書。

表1　2組一般資料的比較（±s）

表1　2組一般資料的比較（±s）

注：BMI，體質(zhì)量指數(shù)。

組別　年齡（歲）　體質(zhì)量（kg）　身高（m）　BMI（kg/㎡）研究組（n=59）　53.58±14.11　77.44±10.57　1.75±0.07　25.37±2.93對照組（n=31）　50.77±11.58　78.12±13.29　1.74±0.06　25.68±3.38 P值　0.345　0.789　0.825　0.865

1.2儀器與方法研究組采用Siemens第2代雙源CT，配Urich高壓注射器；對照組采用Philips 64排CT，配Nemoto雙筒高壓注射器?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，粘貼電極片，攝定位相，掃描范圍自雙側(cè)頸總動脈至雙側(cè)股動脈。研究組采用心電門控大螺距聯(lián)合CARE kV技術(shù)進(jìn)行掃描，參考管電壓100 kV；CARE Dose 4D管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，參考曝光量320mAs，螺距3.2，準(zhǔn)直2×64×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.28 s。層厚 0.75 mm，重建函數(shù) B26f，F(xiàn)ast window CT Angio；層厚 3 mm，重建函數(shù) I30f，F(xiàn)ast window Abdomen，F(xiàn)OV（200～320）mm×（200～320）mm。 對照組行常規(guī)胸腹主動脈CTA掃描，120 kV，350 mA，螺距0.297，準(zhǔn)直64×0.625 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.4 s，層厚0.9 mm，層距0.45 mm，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm。采用對比劑自動團(tuán)注跟蹤觸發(fā)技術(shù)，選取左房放置ROI，對比劑均采用碘帕醇370 mgI/mL（上海博萊科信宜藥業(yè)有限責(zé)任公司）。研究組閾值為100HU，ROI內(nèi)平均CT值達(dá)到100 HU時自動觸發(fā)掃描，延遲時間12 s；對比劑及生理鹽水的用量及注射流率根據(jù)實(shí)際管電壓值設(shè)定。對照組閾值120 HU，ROI內(nèi)平均CT值達(dá)到120 HU時自動觸發(fā)掃描，延遲時間5.3 s；對比劑用量（90±5）mL，注射流率 5.0 mL/s，后續(xù)注射生理鹽水 30 mL，流率 5.0 mL/s。

1.3圖像后處理所有軸位圖像研究組均傳至Syngo Via工作站，對照組均傳至EBW工作站，分別行MPR、CPR、MIP和VR等圖像后處理。

1.4圖像評分標(biāo)準(zhǔn)由2名主治醫(yī)師獨(dú)立對主動脈管腔CT圖像進(jìn)行評估，意見不一致時協(xié)商確定。按照4分法評價圖像質(zhì)量：4分，圖像質(zhì)量清晰，血管邊緣光滑，顯示連續(xù)；3分，圖像質(zhì)量良好，不影響管腔評價，但血管邊緣欠光滑；2分，圖像質(zhì)量中等，管腔模糊，難以評價；1分，圖像質(zhì)量差，不能評價。

1.5輻射劑量評價記錄機(jī)器自動測量的平均容積CT劑量指數(shù)（CTDIvol）和劑量長度乘積（DLP）。根據(jù)DLP 計(jì)算有效劑量（ED），ED=k×DLP，k 值采用歐盟委員會（CEC）的軀干參考值0.015。

2　結(jié)果

2.1檢查結(jié)果研究組：Stanford A型夾層3例，Stanford A型夾層術(shù)后3例，Stanford B型夾層13例，Stanford B型夾層術(shù)后20例，壁間血腫2例，腹髂動脈閉塞1例，腹主動脈閉塞1例，腹主動脈瘤4例，胸主動脈瘤破裂1例，右髂動脈瘤2例，主動脈潰瘍1例，主動脈弓部瘤1例，正常7例。對照組：Stanford A型夾層3例，Stanford A型夾層術(shù)后 5例，Stanford B型夾層5例，Stanford B型夾層術(shù)后6例，壁間血腫1例，正常11例。

2.22組輻射劑量、主動脈根部平均CT值、SNR和圖像質(zhì)量評分比較（表2）2組主動脈根部平均CT值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組 CTDIvol、DLP、ED、SNR、圖像質(zhì)量評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。研究組較對照組接受的輻射劑量顯著降低，且圖像質(zhì)量優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。研究組圖像可清晰顯示胸腹主動脈全程管腔情況、覆膜支架情況，上腔靜脈內(nèi)對比劑碘濃度較升主動脈明顯降低，無放射狀偽影（圖1）。對照組圖像顯示胸腹主動脈全程管腔邊緣欠光滑，可診斷覆膜支架情況，存在上腔靜脈內(nèi)碘對比劑形成的放射狀偽影（圖2）。

2.32組掃描參數(shù)、對比劑用量、注射流率比較（表3）研究組通過CARE kV技術(shù)，120 kV時46例，100 kV時12例，80 kV時1例；研究組掃描時間明顯縮短（P＜0.05）。研究組對比劑用量為對照組的63%～82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 2組注射流率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　2組輻射劑量、主動脈根部平均CT值、SNR和圖像質(zhì)量評分比較（±s）

表2　2組輻射劑量、主動脈根部平均CT值、SNR和圖像質(zhì)量評分比較（±s）

注：CTDIvol：容積CT劑量指數(shù)；DLP：劑量長度乘積；ED：有效劑量。

組別　CTDIvol（mGy）　DLP（mGy·cm）　ED（mSv）　主動脈根部平均CT值（HU）　SNR　圖像質(zhì)量評分研究組（n=59）　5.54±1.46　382.10±105.51　5.73±1.58　317.53±108.65　18.46±8.00　3.73±0.52對照組（n=31）　20.65±0.37　1 387.42± 81.69 20.81±1.22　319.08± 70.86　11.42±3.34　3.52±0.57 P值　＜0.05?。?.05?。?.05　0.452?。?.05　0.047

表3　2組掃描參數(shù)、對比劑用量、注射流率比較

3　討論

胸腹主動脈疾病排查通常使用心電門控大螺距CTA檢查，一般能得到好的升主動脈、主動脈根竇部冠狀動脈圖像［8］，但對難以配合屏氣的危急重癥患者圖像并不理想。CARE kV技術(shù)是自動管電壓選擇技術(shù)，心電門控大螺距聯(lián)合CARE kV技術(shù)采集時間可小于2 s，能有效減少呼吸運(yùn)動對圖像的影響。本研究在胸腹主動脈CTA檢查中應(yīng)用此技術(shù)，并對其臨床應(yīng)用價值進(jìn)行了探討。

本研究診斷為主動脈夾層的分型采用的是Stanford 分型，有文獻(xiàn)［9］報(bào)道該分型較 De Bakey 分型采用更廣泛，可作為后繼治療的直接證據(jù)。

第2代雙源CT具有雙倍探測器，因此覆蓋面積是第一代的2倍，可提供高螺距或3．4螺距的曝光模式［10］。 CTDIvol=CTDIw/螺距，據(jù)此可知螺距與輻射劑量呈相反關(guān)系。螺距愈大，輻射劑量愈低。胸腹主動脈覆膜支架術(shù)后患者需多次隨訪復(fù)查，其累積輻射劑量更是廣受關(guān)注。2組的ROI均放置于左心房（左心房更有利于圓形ROI的放置），若ROI放置于升主動脈或降主動脈可能會置于主動脈夾層的假腔中，若放置于左心室可能置于左室肌柱處，影響CT值達(dá)到閾值所需的時間，從而影響圖像質(zhì)量甚至導(dǎo)致檢查失敗。心電門控大螺距聯(lián)合CARE kV技術(shù)可在保證圖像質(zhì)量（尤其減少主動脈根部運(yùn)動偽影）的情況下，縮短掃描時間，大幅度減少輻射劑量。但也有文獻(xiàn)［11］報(bào)道中等螺距更適用于胸腹主動脈疾病的診斷，高螺距與中等螺距掃描模式輻射劑量接近，而中等螺距時無論是主動脈血管還是實(shí)質(zhì)臟器，圖像質(zhì)量均優(yōu)于高螺距。

本研究自動管電壓選擇120、100、80 kV，受制于第2代雙源CT管電流峰值的影響，相較于孔令燕等［12］的研究自動管電壓選擇 100、90、80、70 kV，掃描時間、ED均有所增加；但與對照組管電壓固定于120kV相比，掃描時間顯著縮短，有效劑量明顯降低。

本研究的局限性：①研究組圖像質(zhì)量評分4分（45/59）所占比例高于對照組（17/31），但仍有2例圖像質(zhì)量評分為2分，1例升主動脈及主動脈弓顯影較差，無法診斷破口位置；另1例則是腹主動脈遠(yuǎn)端、髂動脈顯影淡，無法分清真假腔，推測與對比劑的用量、延遲時間有關(guān)。②胸腹主動脈CTA檢查的增強(qiáng)采集時間不足2 s，如對比劑用量、延遲時間設(shè)置不當(dāng)，可造成胸腹主動脈的近心段或遠(yuǎn)段顯影差，無法滿足診斷需要。③2組的CT機(jī)為不同廠家、不同型號的機(jī)器。④樣本量較少，仍需更多檢查數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善。

綜上所述，心電門控大螺距聯(lián)合CARE kV技術(shù)行胸腹主動脈CTA檢查，掃描時間極短，顯著降低受檢者的輻射劑量；能保證圖像質(zhì)量，明確胸腹主動脈病變類型和評估主動脈及重要分支血管情況；尤其適合胸腹主動脈夾層的危急癥患者，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

圖1　研究組患者，男，47歲，體質(zhì)量指數(shù)26.28 kg/m2，圖像評分：4分　圖1a，1b　分別為VR和MIP圖像，清晰顯示胸腹主動脈全程管腔、覆膜支架及重要分支血管情況　圖1c　軸位示升主動脈無來自上腔靜脈內(nèi)碘對比劑形成的放射狀偽影　圖2　對照組患者，男，38歲，體質(zhì)量指數(shù) 23.59 kg/m2，圖像評分：3分　圖2a，2b　分別為VR和MIP圖像顯示胸腹主動脈全程管腔邊緣欠光滑，可診斷覆膜支架情況及重要分支血管情況　圖2c　軸位示主動脈弓有來自上腔靜脈內(nèi)碘對比劑形成的放射狀偽影（箭頭）

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