韓苗苗，劉英志，冀翔宇，劉雪，王春花，康娜，歐愛(ài)春

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島266003)

剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h內(nèi)，產(chǎn)婦常經(jīng)歷嚴(yán)重的疼痛，該疼痛不僅會(huì)加重心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，抑制免疫功能，增加呼吸系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥，引起術(shù)后高凝狀態(tài)和胃腸功能紊亂，還會(huì)出現(xiàn)失眠、焦慮、憂郁、乳汁分泌不足等[1]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療非常重要。傳統(tǒng)的靜脈自控鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不佳、頭暈、惡心嘔吐、便秘、呼吸抑制、瘙癢、胃腸功能恢復(fù)延遲、尿潴留、硬膜外血腫、感染等并發(fā)癥。為了避免傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛的不足，本研究在舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(TAPB)，評(píng)價(jià)其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選擇2017年7～11月在我院擬行腰麻下剖宮產(chǎn)的60例單胎足月初產(chǎn)婦，年齡25～40歲，體質(zhì)量60～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)妊娠合并癥。排除術(shù)中出血量超過(guò)800 mL、手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h、腰麻效果不理想輔助使用靜脈用藥或改全麻者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各30例。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2　麻醉方法

兩組均在腰麻下完成子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)。產(chǎn)婦入手術(shù)室，開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。左側(cè)臥位，選擇L3～L4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，根據(jù)身高、體質(zhì)量給予1%鹽酸羅哌卡因注射液1～1.5 mL，將麻醉平面控制在T6～T8。手術(shù)結(jié)束后兩組連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行PCIA，將枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg+鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg用生理鹽水稀釋至100 mL，負(fù)荷量2 mL，背景輸注量2 mL/h，PCA量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。觀察組在PCIA的基礎(chǔ)上，于超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB。產(chǎn)婦取仰臥位，選擇髂嵴與肋緣腋前線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。采用美國(guó)LOGIQ超聲儀，選用高頻模式探頭，掃描腹壁髂嵴與第12肋之間腋前線水平。通過(guò)調(diào)整探頭切面的方向，清晰辨別出腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。使用22 G長(zhǎng)50～100 mm神經(jīng)刺激針于超聲平面內(nèi)穿刺，在超聲引導(dǎo)下可清楚地看到穿刺針行進(jìn)路線。當(dāng)穿刺針出現(xiàn)第2次突破感時(shí)，即到達(dá)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙，注入0.5～1 mL生理鹽水確定位置正確后，回抽無(wú)血無(wú)氣，將0.375%的羅哌卡因20 mL注入腹橫肌筋膜層。同樣方法進(jìn)行對(duì)側(cè)TAPB。

1.3　觀察指標(biāo)

①術(shù)后2、4、6、8、12、24 h時(shí)進(jìn)行靜息狀態(tài)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和活動(dòng)狀態(tài)VAS，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。②術(shù)后2、4、6、8、12、24 h進(jìn)行舒適度量表(BCS)評(píng)分，0分為持續(xù)疼痛，1分為安靜時(shí)無(wú)痛、深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重，2分為安靜時(shí)無(wú)痛、深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛，3分為深呼吸時(shí)無(wú)痛，4分為深呼吸和咳嗽時(shí)均無(wú)痛。③記錄術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼消耗量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。④記錄術(shù)后24 h內(nèi)頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留、局部穿刺部位血腫感染等發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　兩組臨床資料比較

兩組身高、體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組臨床資料比較

2.2　兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)VAS、活動(dòng)狀態(tài)VAS及BCS評(píng)分比較

觀察組2、4、6、8、12 h的靜息狀態(tài)VAS和活動(dòng)狀態(tài)VAS均低于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組各時(shí)點(diǎn)BCS評(píng)分高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　三組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、BCS評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組術(shù)后同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.3　兩組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數(shù)比較

觀察組和對(duì)照組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼使用量分別為(51.68±2.91)、(54.57±5.31)μg，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)分別為(1.07±1.76)、(2.42±2.64)次，觀察組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對(duì)照組(P均<0.05)。

2.4　兩組不良反應(yīng)情況

對(duì)照組出現(xiàn)嘔吐2例、惡心1例、頭暈2例。觀察組未發(fā)現(xiàn)臟器損傷、感染、出血、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

3　討論

產(chǎn)婦術(shù)后疼痛一般來(lái)源于持續(xù)的刀口痛和陣發(fā)性的宮縮痛。產(chǎn)婦術(shù)后通常會(huì)經(jīng)歷3次以上的宮底按壓，來(lái)促進(jìn)子宮收縮，減少出血。宮底按壓疼痛劇烈，VAS在7分以上。TAPB能夠減輕這種疼痛，這主要是由于前腹壁是由T7～L1神經(jīng)前支支配，這些神經(jīng)出脊椎后穿行于腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間的筋膜間隙，其沿途分支支配腹前外側(cè)壁各肌層，其皮支分布于相應(yīng)區(qū)域的皮膚[2,3]。注入腹橫肌平面的局麻藥阻滯了走行于腹橫肌筋膜層的神經(jīng)，阻滯了前腹壁的感覺(jué)傳入，從而提供了良好的腹壁鎮(zhèn)痛。然而，單獨(dú)的TAPB用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并不理想，這是由于它僅作用于腹壁，對(duì)內(nèi)臟器官子宮收縮的疼痛并無(wú)作用。PCIA雖對(duì)刀口痛和宮縮痛同時(shí)有效，但由于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)且可通過(guò)乳汁分泌影響嬰兒，限制了其用量，往往會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全或不良反應(yīng)多的局面。而將TAPB與PCIA聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅能夠減少鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼單一用藥的藥量，而且還能減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛程度，利于產(chǎn)婦早日哺乳，早日下床活動(dòng)，更好地照顧嬰兒[4，5]。

本研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)采用了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，是由于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉肌松效果確切、起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)快，避免了硬膜外用藥作用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的干擾。但實(shí)際工作中，由于單次腰麻作用時(shí)間過(guò)短，剖宮產(chǎn)術(shù)我們常采用腰硬聯(lián)合麻醉，且剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然認(rèn)為是椎管內(nèi)使用嗎啡，其效果優(yōu)于全身用藥，可維持長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛[6，7]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h活動(dòng)狀態(tài)VAS觀察組與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示TAPB阻滯鎮(zhèn)痛作用時(shí)間未達(dá)到24 h。Hebbard以劍突下-肋緣-后路-髂腹下四種入路行腹橫肌平面阻滯，1 h后測(cè)感覺(jué)平面86%為從恥骨聯(lián)合到劍突平面，4 h開(kāi)始減退，24 h完全消失[8]。一般情況下，TAPB中羅哌卡因達(dá)峰時(shí)間平均為30 min，可維持12～24 h[9]。若能復(fù)合鎮(zhèn)痛藥或者應(yīng)用腹橫肌平面置管技術(shù)以延長(zhǎng)TAPB作用時(shí)間，則TAPB用于術(shù)后鎮(zhèn)痛將更有優(yōu)勢(shì)[10]。

本研究未出現(xiàn)TAPB相關(guān)的并發(fā)癥，其原因主要是在超聲引導(dǎo)下穿刺給藥，能夠清晰識(shí)別出血管、神經(jīng)、肌肉、腹腔臟器等解剖結(jié)構(gòu)，可以準(zhǔn)確地將針尖送入靶向位置，保證藥物在腹橫肌平面擴(kuò)散，使得神經(jīng)阻滯操作更為安全、成功率更高[11]。

綜上所述，TAPB聯(lián)合PCIA用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕產(chǎn)婦疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥用量和相關(guān)不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛舒適度，效果安全可靠。

參考文獻(xiàn)：

[1] Hirose M, Hara Y, Hosokawa T, et al. The effect of post-operative analgesia with continuous epidural bupivacaine after cesarean section on the amount of breast feeding and infant weight gain[J]. Anesth Analg, 1996,82(6):1166-1169.

[2] Mc Donnell JG, O′Donnell BD, Curley G, et al. The analgesic efficacy of transverses abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial[J]. Anesth Analg, 2007,104(1):193-197.

[3] Mc Donnell JG, O′Donnell BD, Farrell T, et al. Transversus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation[J]. Reg Anesth Pain Med, 2007,32(5):399-404.

[4] Lassen K, Soop M, Nygren J, et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations[J]. Arch Surg, 2009,144:961-969.

[5] Fuchs F, Benhamou D. Post-partum management after cesarean delivery. Guide lines for clinical practice[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris), 2015,44(10):1111-1117.

[6] Lavand′homme P. Post cesarean analgesia: effective strategies and association with chronic pain[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2006,19(3):244-248.

[7] Harrison DM, Sinara R, Morgese L, et al. Epidural narcotic and patient-controlled analgesia for post-cesarean section pain relief[J]. Anesthesiology, 1988,68(3):454-457.

[8] Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance[J]. Anesth Analg, 2008,106(2):674-675.

[9] Griffiths JD, Barron FA, Grant S, et al. Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound-guided transversus abdominis plane block[J]. Br J Anaesth, 2010,105(6):853-856.

[10] Gómez-Ríos MA, Paech MJ. Post-operative analgesia with transverses abdominis plane catheter infusions of levobupivacaine after major gynecological and obstetrical surgery. A case series[J]. Rev Esp Anestesiol Ranim, 2015,62(3):165-169.

[11] Abdallah FW, Chan VW, Brull R. Transversus abdominis plane block: a systematic review[J]. Reg Anaesth Pain Med, 2012,37(2):193-209.