吳振國(guó)，路月英，王金成，趙冉然，王育梅

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 精神衛(wèi)生科，河北 石家莊 050000； 2.華北理工大學(xué)研究生院，河北 唐山 063000)

強(qiáng)迫性障礙臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作，患者明知不必要，但無(wú)法控制自己，常和反強(qiáng)迫同時(shí)存在，使其感到極度痛苦但難以擺脫。音樂(lè)強(qiáng)迫性障礙以腦中不斷重現(xiàn)音樂(lè)片段為主要特征，是強(qiáng)迫性障礙的亞型之一，臨床上較罕見，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道已達(dá)近百例，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)目前尚未見報(bào)道。作者報(bào)告1例音樂(lè)強(qiáng)迫性障礙，結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)音樂(lè)強(qiáng)迫性障礙的臨床特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷及治療管理方案，以期引起精神科醫(yī)生對(duì)其的識(shí)別和重視。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，26歲，已婚，工人，因“腦子里反復(fù)出現(xiàn)歌聲14年，加重2個(gè)月”于2016年9月25日至河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神科門診就診。14年前，患者出現(xiàn)想聽歌的時(shí)候腦子里就會(huì)有歌星唱歌的聲音，聽后感覺(jué)心情愉快。之后患者逐漸出現(xiàn)不想聽歌的時(shí)候腦子里也有唱歌的聲音，歌聲反復(fù)出現(xiàn)，不受自己控制?，F(xiàn)在，患者在覺(jué)醒狀態(tài)下腦子里的歌聲幾乎持續(xù)存在，所唱的歌都是自己所熟知的，歌聲隨時(shí)變化、不固定?；颊呦胍孔约阂庵救タ刂七@些歌聲，發(fā)現(xiàn)根本無(wú)法控制，甚至越控制越嚴(yán)重。當(dāng)腦子里開始出現(xiàn)唱歌聲音時(shí)，患者會(huì)感覺(jué)煩躁不安、焦慮、心情不好。由于歌聲的干擾，患者感覺(jué)腦子變笨、反應(yīng)遲鈍、健忘、注意力不能集中、不愿與人交往，稱與他人交流時(shí)跟不上節(jié)奏，嚴(yán)重影響正常工作、學(xué)習(xí)和生活，患者感覺(jué)非常痛苦，曾有不想活的想法，但無(wú)具體行為。近兩個(gè)月來(lái)，患者病情加重，腦中仍舊反復(fù)唱歌，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)暴力、色情的鏡頭?；颊吣X中色情鏡頭的出現(xiàn)是在看過(guò)色情影片之后，這些鏡頭偶爾出現(xiàn)，不受控制，出現(xiàn)的頻率和時(shí)間日漸增多，最多時(shí)每天出現(xiàn)4～5次，累計(jì)時(shí)間不超過(guò)1 h。這些鏡頭出現(xiàn)時(shí)患者感到緊張、心煩甚至心慌、出汗?；颊咴诒本┯腊册t(yī)院診斷為“偽幻聽”，給予氟哌啶醇治療，效果不佳；在北京大學(xué)第六醫(yī)院就診，診斷不詳，給予帕羅西汀治療，效果不佳；在北京華大醫(yī)院診斷為“強(qiáng)迫抑郁癥”，具體用藥不詳；在邢臺(tái)某醫(yī)院診斷為“強(qiáng)迫癥”，先后服用阿立哌唑、利培酮、氟伏沙明、奧氮平、氯米帕明、舍曲林、氟西汀、帕羅西汀。這些藥物都是剛開始服用時(shí)有效，腦子里唱歌的聲音會(huì)減少，繼續(xù)服藥后病情又恢復(fù)到服藥前水平。

既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史13年，目前口服“恩替卡韋片”治療，病情較穩(wěn)定。

個(gè)人史無(wú)特殊，否認(rèn)精神疾病家族史及類似病史。體格檢查正常；精神檢查：意識(shí)清楚，接觸好，言談切題，強(qiáng)迫觀念，腦子里反復(fù)出現(xiàn)唱歌的聲音和暴力色情鏡頭，自己努力控制不但無(wú)效果，反而出現(xiàn)更多，情緒低落、焦慮，自知力存在；心電圖、胸片、頭顱CT正常；尿常規(guī)、大便常規(guī)正常，血常規(guī)、甲功五項(xiàng)、生化全項(xiàng)、貧血三項(xiàng)、激素四項(xiàng)大致正常，乙肝六項(xiàng)提示乙肝表面抗原+、乙肝核心抗體+、乙肝大蛋白+；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分43分，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分33分，耶魯布朗強(qiáng)迫量表(Y-BOCS)評(píng)分18分。診斷：強(qiáng)迫性障礙。給予藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療(每周1次，每次50 min，進(jìn)行行為訓(xùn)練和認(rèn)知重構(gòu))。住院43 d后好轉(zhuǎn)出院。住院期間患者腦子里唱歌及暴力、色情鏡頭出現(xiàn)的情況改善不明顯，但當(dāng)這些聲音和鏡頭出現(xiàn)的時(shí)候患者學(xué)會(huì)不再去控制它們，而是轉(zhuǎn)移注意力去做事情?，F(xiàn)在患者能帶著癥狀堅(jiān)持看書、運(yùn)動(dòng)、做手工，心煩、焦慮的癥狀也有所好轉(zhuǎn)。出院前HAMD評(píng)分7分，HAMA評(píng)分5分，Y-BOCS評(píng)分13分。用藥過(guò)程：入院后第1天給予氟伏沙明片300 mg，持續(xù)服用15 d，第16天加量至350 mg，直至出院；入院后第1天給予阿立哌唑片5 mg，持續(xù)15 d，第16天加量至10 mg，服用至第27天時(shí)停藥；入院后第27天給予帕利哌酮緩釋片3 mg，服用3 d后加量至6 mg,直至出院。

2 討 論

該患者腦子里出現(xiàn)反復(fù)唱歌，歌聲來(lái)源于大腦內(nèi)部，不同于言語(yǔ)性幻聽中的音樂(lè)幻覺(jué)。音樂(lè)幻覺(jué)來(lái)源于外部世界，是通過(guò)感官獲得的，體驗(yàn)逼真[1]；該患者的癥狀不同于假性幻聽，假性幻聽不被厭惡，沒(méi)有強(qiáng)迫性[2]；該患者癥狀也不同于音樂(lè)回憶，音樂(lè)回憶是指作曲家或音樂(lè)愛(ài)好者沉浸在音樂(lè)思考和創(chuàng)作中，反復(fù)聽或回憶一首特定的歌或其中的一部分，并有愉快的體驗(yàn)。結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，該患者的癥狀可歸為音樂(lè)強(qiáng)迫，音樂(lè)強(qiáng)迫是在侵入性音樂(lè)意象(instructive musicual imagery, IMI)的基礎(chǔ)上提出來(lái)的，其在《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版[DSM-5(美國(guó)精神病學(xué)年會(huì)，2013)]中未被提到。IMI以腦中不斷重現(xiàn)音樂(lè)片段為主要特征，每段15～30 s[3]。音樂(lè)通常給人愉悅的感受，但這種音樂(lè)片段卻對(duì)個(gè)體造成痛苦[3]。通?；颊卟淮嬖诙炕蛏窠?jīng)系統(tǒng)的病變。IMI也稱為耳蟲或不自主音樂(lè)意象[4]。音樂(lè)強(qiáng)迫是指IMI的片段符合了強(qiáng)迫癥發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，這種強(qiáng)迫意象是經(jīng)常性的、持續(xù)的、侵入性的、無(wú)目的、耗時(shí)的(每天超過(guò)1 h)，并導(dǎo)致痛苦和功能障礙，且這種癥狀不是指固定的音樂(lè)片段[5-6]?；颊吣X中偶爾出現(xiàn)暴力、色情的鏡頭，未達(dá)到強(qiáng)迫性表象的標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)迫性表象是指腦子里反復(fù)出現(xiàn)的、難以控制的、沒(méi)有意義的、類似的景象[7]。

大多數(shù)研究認(rèn)為音樂(lè)強(qiáng)迫是罕見的[8-9]，目前還沒(méi)有音樂(lè)強(qiáng)迫的流行病學(xué)調(diào)查。Taylor等[6]匯總了2014年5月1日之前國(guó)內(nèi)外音樂(lè)強(qiáng)迫的病例，共計(jì)96例。之后Aneja等[10]又新報(bào)道了1例?？偨Y(jié)這些病例報(bào)告可發(fā)現(xiàn)：(1)音樂(lè)強(qiáng)迫重復(fù)的內(nèi)容都是患者過(guò)去或最近聽到過(guò)的一首或多首歌曲，歌曲類型隨著時(shí)間的推移而改變，多數(shù)是流行歌曲。有的患者聽到的歌曲具有特殊意義，如一個(gè)癡迷于自己工作的音樂(lè)家，他所強(qiáng)迫的音樂(lè)為他自己作曲或演奏過(guò)的。(2)音樂(lè)強(qiáng)迫持續(xù)的時(shí)間從幾個(gè)月到幾年不等，音樂(lè)強(qiáng)迫在覺(jué)醒狀態(tài)下幾乎持續(xù)存在，也可呈間歇性。(3)音樂(lè)強(qiáng)迫使患者感到恐懼，?；乇芘c音樂(lè)有關(guān)的刺激或情景，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生與音樂(lè)強(qiáng)迫相關(guān)的行為。如對(duì)鈴聲強(qiáng)迫的患者，竭盡全力避免接觸鈴聲，把手機(jī)調(diào)整為靜音或振動(dòng)的方式，甚至要求別人也這樣做，并戴著耳塞，避免聽到手機(jī)的鈴聲。(4)大多數(shù)音樂(lè)強(qiáng)迫的產(chǎn)生是有原因的，大部分鈴音強(qiáng)迫癥患者發(fā)病前喜歡花費(fèi)大量時(shí)間聽音樂(lè)，每天總是花費(fèi)2～3 h反復(fù)下載并改變他的手機(jī)鈴聲；部分患者音樂(lè)強(qiáng)迫的產(chǎn)生和生活事件有關(guān)，如有患者在其妻子去世后不久，腦中反復(fù)出現(xiàn)葬禮挽歌。(5)大多數(shù)患者在過(guò)去或當(dāng)前并存強(qiáng)迫癥的其他癥狀，包括反復(fù)清洗、檢查等，有患者會(huì)出現(xiàn)口語(yǔ)、詩(shī)歌的侵入性回憶，一些患者具有強(qiáng)迫性人格障礙的特點(diǎn)，部分患者合并焦慮障礙、心境障礙、抽動(dòng)障礙等。

音樂(lè)強(qiáng)迫性障礙的治療管理主要包括四個(gè)方面：(1)藥物治療：抗強(qiáng)迫藥物如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和氯米帕明治療音樂(lè)強(qiáng)迫與一般強(qiáng)迫癥療效無(wú)異，也有研究表明氯米帕明對(duì)音樂(lè)強(qiáng)迫治療效果較好[10]；利培酮、氯氮平、氟哌啶醇等藥物可以有效治療音樂(lè)幻覺(jué)和言語(yǔ)性幻聽的精神分裂癥[11]，但單獨(dú)使用治療音樂(lè)強(qiáng)迫是無(wú)效的。(2)認(rèn)知行為治療：改善患者不合理的觀念，重建認(rèn)知結(jié)構(gòu)，減少抑制音樂(lè)強(qiáng)迫的無(wú)效努力，減輕痛苦，因?yàn)楫?dāng)患者試圖去抑制這些癥狀時(shí)，其出現(xiàn)的頻率反而增加[12-13]。(3)轉(zhuǎn)移注意力：鼓勵(lì)患者去唱另一首不帶有“強(qiáng)迫屬性”的歌曲，或參與一項(xiàng)需要記憶的工作和活動(dòng)[14]。(4)行為治療：暴露與反應(yīng)阻止法也有治療有效的個(gè)案報(bào)告[4]。該患者藥物治療效果不佳，但通過(guò)認(rèn)知重建和行為訓(xùn)練，患者對(duì)音樂(lè)強(qiáng)迫的抑制行為減少，開始帶著歌聲做事情，抑郁焦慮程度較前減輕。

音樂(lè)強(qiáng)迫性障礙較罕見，與音樂(lè)幻覺(jué)、假性幻覺(jué)和音樂(lè)回憶有相似性，難以識(shí)別，常被誤診為精神病性癥狀，導(dǎo)致治療的不合理。精神科醫(yī)生在臨床工作中須注意對(duì)音樂(lè)強(qiáng)迫性障礙的識(shí)別，以免誤診、誤治。

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