周宇艷，孫朝軍，李 紅，孫 哲，馬云芳

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)麻醉科，云南大理671000）

目前，對于骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起疼痛或關(guān)節(jié)功能受損及喪失、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、腫瘤等〔1〕，人工全膝關(guān)節(jié)置換已經(jīng)成為一種重要的治療手段。膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重影響著患者的生活，而在行關(guān)節(jié)置換后膝關(guān)節(jié)可恢復(fù)或改善其關(guān)節(jié)功能，快速地結(jié)束長期的疼痛〔2〕，有效調(diào)整不美觀的走姿和體態(tài)，提高患者及家屬的生活質(zhì)量，減輕其身體及心理負(fù)擔(dān)〔3〕，讓患者重獲身心自由。而采用股骨遠(yuǎn)端髓外定位截骨對患者更是好處良多，手術(shù)時間、術(shù)中失血、髓腔創(chuàng)傷影響著術(shù)后愈合，從膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、不敢走、不能走到愈合良好也是避免二次手術(shù)的關(guān)鍵，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間提前，疼痛不再繼續(xù)困擾患者，術(shù)后恢復(fù)良好，住院時間縮短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之減少。

1 臨床資料

50例患者，膝關(guān)節(jié)退行性病變11例，膝關(guān)節(jié)腫瘤2例，半月板損傷16例，關(guān)節(jié)炎21例，手術(shù)均順利完成。

2 手術(shù)護(hù)理配合

2.1 術(shù)前訪視 手術(shù)室一直以來給人一種神秘的感覺，接受手術(shù)更是令人心驚肉跳，而且接受膝關(guān)節(jié)置換的大多為老年患者〔4〕，其身體機(jī)能下降，病情變化快，加上缺乏置換手術(shù)知識，導(dǎo)致情緒緊張，常出現(xiàn)失眠、焦慮、血壓升高。為消除緊張情緒，必須做好患者的心理護(hù)理，術(shù)前1 d看望患者，了解基本病情變化，并向其介紹手術(shù)室環(huán)境、注意事項、需要患者及家屬的配合之處、大概的手術(shù)流程、禁忌、禁食禁飲的時間、服裝穿著要求、高血壓糖尿病患者術(shù)前用藥等。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 儀器準(zhǔn)備 高頻電刀，負(fù)壓吸引器，電動止血儀。

2.2.2 器械準(zhǔn)備 關(guān)節(jié)專用自制股骨遠(yuǎn)端髓外定位截骨模板，基本包，關(guān)節(jié)置換工具包，手術(shù)衣，中單8塊，敷料包。

2.2.3 一次性物品準(zhǔn)備 碘伏貼膜4塊，電刀，一次性吸引管，刀片，針線，脈沖沖洗器，手套（雙手套），棉墊繃帶，可吸收線，顯微鏡套。

2.3 巡回配合 由于此手術(shù)對無菌要求高，術(shù)前1 d用肥皂水清洗患肢，然后用碘伏消毒后棉墊包扎，術(shù)日患者進(jìn)入手術(shù)間前30 min打開層流消毒開關(guān)〔5〕，手術(shù)室護(hù)士和病房護(hù)士共同按手術(shù)患者交接核查記錄單內(nèi)容逐項查對患者及病房帶入的物品后，將患者接入百級手術(shù)間；與醫(yī)生和麻醉師做好三方核查，開通患側(cè)靜脈通路，術(shù)前30 min遵醫(yī)囑使用抗生素；配合麻醉師麻醉成功后擺平臥體位，在患肢大腿根部上扎止血帶〔6〕，止血帶避免過緊和摩擦，設(shè)壓力為240 mmHg，時間一般為90 min。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺好手術(shù)體位，貼電刀負(fù)極板在肌肉豐富、皮膚完整的位置，避免接觸到金屬物引起電灼傷〔7〕，注意用電安全。保持手術(shù)間的整齊與清潔，術(shù)中嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)量及監(jiān)督參與手術(shù)人員的無菌技術(shù)〔4〕。術(shù)中嚴(yán)格觀察患者生命體征，特別是使用骨水泥時，一方面要注意患者生命體征，另一方面每間隔30 s進(jìn)行報時，這樣可以讓手術(shù)醫(yī)生手、眼、耳并用，方便手術(shù)醫(yī)生了解骨水泥工作時間應(yīng)有的變化而無須分心計時；術(shù)中使用的封閉針濟(jì)雞尾酒混合液（羅哌卡因300 mg、氟比洛芬酯50 mg、復(fù)方倍他米松1.0 mL、嗎啡10 mg、腎上腺素0.5 mg）〔8〕用酒精浸泡30 min后，戴無菌手套進(jìn)行配制藥液備用，這樣可以有效減少術(shù)中感染的幾率；根據(jù)手術(shù)進(jìn)度需求隨時供應(yīng)手術(shù)臺上的需要，盡量減少沒必要的走動〔9〕；與器械護(hù)士共同做好器械物品查對制度，做好手術(shù)護(hù)理記錄。

2.4 器械護(hù)士配合 由于關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程所使用的器械較多，因此對器械護(hù)士的合理配合有更高的要求〔10〕。器械護(hù)士要熟練地掌握各手術(shù)器械的名稱及其功能，合理緊密地與術(shù)者銜接不僅加快了手術(shù)進(jìn)度，還可以減少手術(shù)切口感染的機(jī)會，減少止血帶使用時長，減輕患者因手術(shù)體位而帶來的勞累、不舒服，同時也節(jié)約了醫(yī)療資源。具體配合：①要提前20 min洗手，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，按使用順序及使用頻率檢查整理手術(shù)器械及無菌物品。②按骨科手術(shù)消毒鋪巾，器械護(hù)士、巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布用物。③貼碘伏手術(shù)膜，遞驅(qū)血帶驅(qū)血，上止血帶，三方核對無誤后90度曲膝遞20#刀片切開皮膚，換第二把20#刀片遞齒鑷切開皮下組織、關(guān)節(jié)囊，遞骨剝暴露關(guān)節(jié)面。④腿伸直遞可克鉗、電刀切除半月板及蛻變的滑膜組織并按照標(biāo)本處理原則送病理檢查，咬骨鉗除股骨和髕骨骨贅。⑤屈膝髕骨外翻曝露遞窄骨刀松解前交叉韌帶，將脛骨半脫位顯露脛骨平臺，遞脛骨髓外定位桿方向定位用擺據(jù)截脛骨平臺。伸直腿采用我院關(guān)節(jié)外科專利工具股骨髓外定位器定位截骨板緊貼脛骨兩側(cè)放入撐開鉗，使髓外定位對準(zhǔn)下肢力線，定位截股骨。屈膝用自制工具測量大小截出股骨四個面，緊接著根據(jù)股骨試模大小截股骨髁間窩，測試膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的穩(wěn)定性和屈伸間隙是否合適，根據(jù)截下的脛骨平臺選出大小適合的脛骨平臺試模并且做好髓內(nèi)成形，髓內(nèi)成形時電鉆要反鉆。⑥遞上帶有激素的封閉針注入深部肌肉組織，準(zhǔn)備脈沖沖洗器連接3 L氯化鈉沖洗液，墊顯微鏡套洗凈膝關(guān)節(jié)腔，利用顯微鏡套可以防止手術(shù)巾潮濕，有助于無菌要求。其間器械護(hù)士拌帶抗生素的骨水泥并且由巡回護(hù)士記時的同時要報時，這樣做可讓手術(shù)人員輕松得知骨水泥處于何種工作時期，主刀醫(yī)生依次安裝脛骨平臺、股骨髁假體、脛骨聚乙烯墊片，其余助手在曝露手術(shù)野的同時要清除多余骨水泥，安裝襯墊前器械護(hù)士要分別用濕、干紗布擦凈脛骨假體平面，安裝完畢復(fù)位膝關(guān)節(jié)，伸膝加壓至骨水泥硬化，骨水泥待干期間處理髕骨將其邊緣去神經(jīng)化，剪好引流管，再注入第二支不含激素的封閉針?biāo)狡は萝浗M織以減輕患者的術(shù)后疼痛，讓患者可以更好地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練〔11〕。⑦骨水泥完全硬化后，檢查膝關(guān)節(jié)假體無移位松動和活動度及穩(wěn)定性，就可放松止血帶進(jìn)行止血，安置引流管，然后洗手。器械護(hù)士、巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布等用物，對數(shù)后方可縫合切口?？p合完再次清點(diǎn)物品，對數(shù)后行加壓包扎。送患者出室時注意保暖，還有助幫穿戴整齊保護(hù)個人的隱私。

3 結(jié)果

在手術(shù)室護(hù)士的熟練配合下，全部患者均順利完成人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，并且未發(fā)生1例因術(shù)中配合不當(dāng)而引起的感染，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。而使用自制股骨遠(yuǎn)端髓外定位截骨模板的手術(shù)患者股骨髓腔損傷更小，脂肪栓塞發(fā)生率減少，失血更少。

4 討論

在本次研究中，使用自制股骨遠(yuǎn)端髓外定位截骨模板的手術(shù)患者股骨髓腔損傷更小，髓內(nèi)失血減少，脂肪栓塞幾率也減少，定位更精準(zhǔn)，對病人的康復(fù)起到更加有利的作用，也節(jié)約了醫(yī)療資源。此手術(shù)對無菌技術(shù)要求較高，因此所有手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范地進(jìn)行無菌操作，手術(shù)室護(hù)士更要肩負(fù)起檢查監(jiān)督器械物品和各操作人員的合格性。關(guān)節(jié)置換雖然可成功治療病癥但價格昂貴，所以在安裝傳遞過程中要輕拿輕放，避免與金屬物摩擦撞擊或污染，這樣可以增加假體使用壽命。護(hù)理人員不斷提高?？菩灾R，熟練掌握手術(shù)步驟，術(shù)中用物安裝使用做到準(zhǔn)確無誤，這也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。我院手術(shù)室現(xiàn)在試行?？品纸M，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)都是由關(guān)節(jié)?？菩〗M的成員來完成，這樣充分發(fā)揮了小組人員的主觀能動性、創(chuàng)造性，最大限度地發(fā)揮他們的潛能，同時也大大提高醫(yī)生的滿意度，實(shí)現(xiàn)護(hù)士的自我價值。