劉運(yùn)舟

摘要：隨著醫(yī)改的不斷深入，對(duì)于公立醫(yī)院的管理要求越來(lái)越高，公立醫(yī)院也要順應(yīng)潮流主動(dòng)求變，由原來(lái)的粗放式、經(jīng)驗(yàn)式管理走向精細(xì)化管理，努力打造優(yōu)質(zhì)、低耗、高效的現(xiàn)代化公立醫(yī)院，而績(jī)效改革作為推手就顯得尤其重要，文章通過(guò)一個(gè)地市級(jí)醫(yī)院績(jī)效改革的實(shí)際案例來(lái)闡述績(jī)效分配和績(jī)效考核的意義，對(duì)新的績(jī)效管理進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；績(jī)效分配；績(jī)效考核

一、公立醫(yī)院績(jī)效管理的意義

公立醫(yī)院的績(jī)效管理由來(lái)已久，每個(gè)醫(yī)院在開(kāi)展績(jī)效改革之前都是以獎(jiǎng)金分配的形式發(fā)放給員工，且基本的分配制度以經(jīng)濟(jì)效益為主，而新醫(yī)改明確提出要實(shí)行績(jī)效考核和績(jī)效工資制度，將績(jī)效考核與績(jī)效工資改革作為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、完善公立醫(yī)院分配制度的重要舉措，落實(shí)公立醫(yī)院的公益性，不斷提高醫(yī)療工作效率、不斷改善經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)?？?jī)效考核的意義在于通過(guò)客觀、公正的績(jī)效評(píng)價(jià)，引導(dǎo)公立醫(yī)院強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、經(jīng)營(yíng)意識(shí)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，實(shí)施科學(xué)管理，促進(jìn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的不斷提高。

二、公立醫(yī)院績(jī)效構(gòu)成和考核的現(xiàn)狀

公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期、艱巨而復(fù)雜的系統(tǒng)工程，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，政府各部門(mén)在深化、推進(jìn)和落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，不斷推出新舉措。從2016年開(kāi)始，湖南省公立醫(yī)院藥品零差率改革正式實(shí)施，藥品零差率后，政府采取811的政策解決公立醫(yī)院因藥品零差率后減少的收入，即80%通過(guò)物價(jià)調(diào)整，10%通過(guò)政府補(bǔ)助，10%通過(guò)醫(yī)院精細(xì)化管理解決。面對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)改革試點(diǎn)，公立醫(yī)院如何提升精細(xì)化管理水平，保證醫(yī)院發(fā)展不受改革沖擊，更加充分地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，從而緩解病人“看病貴，看病難”的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，作為推手的公立醫(yī)院績(jī)效改革刻不容緩。

公立醫(yī)院的人員工資由崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資等組成。其中崗位工資和薪級(jí)工資為基本工資，按照國(guó)家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。而績(jī)效工資實(shí)行總量控制，單位自組分配。對(duì)于績(jī)效工資，公立醫(yī)院大多用的是“（收入-支出）×提成比例”的獎(jiǎng)金的核算模式。這種核算模式強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性，加劇了公立醫(yī)院的驅(qū)利的行為，沒(méi)有涉及到醫(yī)院的質(zhì)量和效率，對(duì)于不同崗位，不同技術(shù)人員以及同類(lèi)技術(shù)崗位不同工作量之間都沒(méi)有拉開(kāi)分配差異，這樣嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。同時(shí)更是難以激勵(lì)那些具備高技術(shù)含量、高經(jīng)驗(yàn)積累、承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度工作的專業(yè)人員。這種分配模式也長(zhǎng)期存在四大矛盾，醫(yī)生與護(hù)士的矛盾，臨床與醫(yī)技的矛盾，臨床醫(yī)技與行政后勤的矛盾，手術(shù)科室與非手術(shù)科室的矛盾，如何化解這四大矛盾也是績(jī)效改革能否成功的關(guān)鍵。

三、S醫(yī)院績(jī)效分配與考核的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

S醫(yī)院從20世紀(jì)90年代末開(kāi)始使用收減支的獎(jiǎng)金分配核算方法，在這十幾年的獎(jiǎng)金分配核算方式下，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展確實(shí)起到了無(wú)可替代的作用，醫(yī)院的總收入也呈幾何數(shù)增長(zhǎng)，但是面對(duì)醫(yī)改的新形勢(shì)，這種單純的以追求經(jīng)濟(jì)為結(jié)果的獎(jiǎng)金核算方式已經(jīng)不能滿足醫(yī)院現(xiàn)有的發(fā)展方向，所以S醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了績(jī)效改革，力求使醫(yī)院從簡(jiǎn)單的以效益主導(dǎo)分配過(guò)渡到以質(zhì)量、效率和效益三者有機(jī)結(jié)合為主導(dǎo)的績(jī)效分配與考核模式。

（一）績(jī)效改革的前期準(zhǔn)備

在績(jī)效改革方案實(shí)施前，首先需確定醫(yī)院的群體績(jī)效排序，即臨床科主任>醫(yī)技科主任>臨床醫(yī)生>醫(yī)技醫(yī)生>臨床護(hù)士>醫(yī)技技師>醫(yī)技護(hù)士，行政后勤績(jī)效排序則按管理等級(jí)、職稱及工作年限確定。而科室人員的定編定崗是實(shí)施新績(jī)效的基礎(chǔ)，定編定崗的主要依據(jù)是臨床醫(yī)、護(hù)按床位數(shù)、門(mén)診診間等數(shù)據(jù)測(cè)算，醫(yī)技科室按設(shè)備臺(tái)數(shù)，檢查人次等數(shù)據(jù)，行政后勤科室則按崗位設(shè)置，在確定科室的崗位和編制后，再通過(guò)勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量等維度為每個(gè)科室進(jìn)行評(píng)分，從而確定每個(gè)科室的平均績(jī)效水平。

（二）臨床醫(yī)技科室績(jī)效核算

考核前科室績(jī)效的核算方法是以科室收入X科室績(jī)效比例（醫(yī)、技、護(hù)分開(kāi)給予績(jī)效比例）

醫(yī)技護(hù)各自給予績(jī)效比例（三個(gè)單元共享科室收入）目的就是在績(jī)效核算分配的時(shí)候從醫(yī)院層面把醫(yī)技護(hù)的績(jī)效分開(kāi)，科室在二次分配時(shí)各自分配績(jī)效。但是績(jī)效雖然分開(kāi)核算，但科室的第一管理者和責(zé)任人仍然是科主任。

1. 科室收入歸集是用科室的直接收入（含掛號(hào)、診療、床位、治療、護(hù)理等收入）+手術(shù)按比例劃轉(zhuǎn)收入+醫(yī)技按比例劃轉(zhuǎn)收入-藥品收入-血費(fèi)收入-耗材成本。

2. 同類(lèi)型的科室績(jī)效比例基本一致，如同屬外科系列或同屬內(nèi)科系列，特殊科室則是單獨(dú)的績(jī)效比例，如感染科、兒科、五官科等?？?jī)效比例一旦確定后，不隨意更改，如果發(fā)生科室規(guī)模改變或醫(yī)院資源較大投入等特殊情況，績(jī)效比例則進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

（三）S醫(yī)院績(jī)效考核方法

S醫(yī)院的績(jī)效考核是從效率、效益、質(zhì)量三個(gè)維度進(jìn)行，考核分?jǐn)?shù)為百分制，其中效率20分，效益30分，質(zhì)量50分，每個(gè)維度都有相應(yīng)的考核指標(biāo)及考核分?jǐn)?shù)，每個(gè)考核指標(biāo)由相關(guān)職能科室對(duì)其進(jìn)行考核，大部分的臨床醫(yī)技科室考核指標(biāo)相似，特殊的科室則會(huì)有特殊的考核指標(biāo)，績(jī)效考核的工作由相關(guān)職能部門(mén)承擔(dān)，考核也基本涵蓋了所有的職能部門(mén)，充分地調(diào)動(dòng)了職能部門(mén)的工作效率。

1. 效率考核方法：效率考核指標(biāo)包括平均住院日、門(mén)診人次、出院人次等。年初，醫(yī)院會(huì)根據(jù)年度計(jì)劃對(duì)每個(gè)科室的平均住院日、門(mén)診人次、住院人次制定目標(biāo)值，考核部門(mén)根據(jù)科室的目標(biāo)值每月進(jìn)行考核，未達(dá)標(biāo)的予以考核扣分。

2. 效益考核方法：效益考核指標(biāo)包括科室的收支結(jié)余率，醫(yī)院會(huì)根據(jù)每個(gè)科室的實(shí)際收入和成本費(fèi)用情況設(shè)置一個(gè)結(jié)余區(qū)間，每月考核科室的結(jié)余是否在結(jié)余區(qū)間內(nèi)，低于區(qū)間內(nèi)最低值的予以考核扣分。

3. 質(zhì)量考核方法：質(zhì)量考核是醫(yī)院的重中之重，且所占分值最大，質(zhì)量考核又包括五個(gè)維度，即服務(wù)質(zhì)量、診療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院感染和藥學(xué)管理，服務(wù)質(zhì)量包含的考核指標(biāo)是服務(wù)態(tài)度、溝通能力、同仁評(píng)價(jià)等，診療質(zhì)量包含的考核指標(biāo)是病案討論、三級(jí)查房、護(hù)理質(zhì)量等，患者安全包含的考核指標(biāo)有三次查房、危急值、輸血管理等，醫(yī)院感染包含的考核指標(biāo)有微生物送檢率、I類(lèi)切口介入等。考核指標(biāo)是根據(jù)上級(jí)政策要求和現(xiàn)階段醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)設(shè)置的，且考核的分?jǐn)?shù)和力度也會(huì)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況針對(duì)性的考核，每月相關(guān)的質(zhì)量檢查部門(mén)會(huì)通過(guò)抽查病歷、調(diào)取HIS數(shù)據(jù)和現(xiàn)場(chǎng)檢查的方式進(jìn)行考核檢查，為使醫(yī)院的質(zhì)量能夠不斷提升，質(zhì)量考核指標(biāo)每年也會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

每月效率、效益和質(zhì)量的考核后，每個(gè)科室則有了對(duì)應(yīng)的考核得分，科室的核算績(jī)效×考核得分（百分比）則是科室的考核后績(jī)效另外除了分值考核，醫(yī)院還設(shè)置了直接績(jī)效考核，包括藥占比、處方點(diǎn)評(píng)、病歷及時(shí)歸檔、均次費(fèi)用超標(biāo)、醫(yī)療糾紛等等考核指標(biāo)，這些考核指標(biāo)不和考核分?jǐn)?shù)掛鉤，而是直接對(duì)應(yīng)金額，所以科室的最終績(jī)效是由科室的核算收入×績(jī)效比例×考核分?jǐn)?shù)-直接績(jī)效考核（如肝膽外科核算績(jī)效50000元，考核得分80分，藥占比等考核扣績(jī)效2000元，則肝膽外科考核后績(jī)效50000×80%-2000=38000元）。

（四）科室績(jī)效二次分配

科室員工對(duì)科室二次分配敏感度很高，因此科室績(jī)效工資二次分配是否合理直接影響員工的積極性?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)既是科室二次分配的主導(dǎo)者，又是科室二次分配的獲取者，扮演著既是裁判員又是運(yùn)動(dòng)員的角色，這種分配模式從流程和組織上存在漏洞，往往會(huì)造成科內(nèi)分配不公，所以在科室績(jī)效二次分配的改革上，S醫(yī)院的科主任、護(hù)士長(zhǎng)等管理人員不參與科室的二次分配，績(jī)效由醫(yī)院根據(jù)科室的平均績(jī)效比例統(tǒng)一發(fā)放?？浦魅慰?jī)效=科室醫(yī)生平均績(jī)效×1.3+科室醫(yī)生總績(jī)效×2%，護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效=科室護(hù)士平均績(jī)效×1.2+科室護(hù)士總績(jī)效×1.5%，科主任和護(hù)士長(zhǎng)的績(jī)效考核則和醫(yī)護(hù)考核同步。雖然科主任和護(hù)士長(zhǎng)的績(jī)效不在科室發(fā)放，但績(jī)效完全和科室掛鉤，促使他必須去管理好他們的團(tuán)隊(duì)，只有團(tuán)隊(duì)的績(jī)效增加了，他們的績(jī)效才能增長(zhǎng)，況且他們的績(jī)效又由醫(yī)院發(fā)放，也能使科室主任和護(hù)士長(zhǎng)在做科室二次分配方案時(shí)能夠更加的公平合理。

科室績(jī)效二次分配的原則是以工作量、技術(shù)含量為主，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得?？剖铱?jī)效二次分配的基本模式采用的是127模式，即職稱占10%績(jī)效，醫(yī)療質(zhì)量占20%績(jī)效，工作量和技術(shù)含量占70%績(jī)效。各個(gè)科室根據(jù)自己科室的特點(diǎn)在工作量和技術(shù)含量的項(xiàng)目上有不同的分配方法，而護(hù)理績(jī)效二次分配則是按班次積分（如白班1分、晚夜班1.5分，每月按班次累計(jì)分?jǐn)?shù)）對(duì)工作量所占的70%績(jī)效進(jìn)行分配，重點(diǎn)向晚夜班傾斜。

（五）行政后勤人員績(jī)效核算方法

行政后勤人員是醫(yī)院的特殊群體，沒(méi)有直接參與臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療活動(dòng)，也沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的收入，但是各自有各自的崗位，在確定其崗位時(shí)以入職身份劃分為管理類(lèi)和工勤類(lèi)，另外還劃分了職務(wù)類(lèi)和職稱類(lèi)，對(duì)于行政后勤人員的績(jī)效核算是以臨床醫(yī)技科室的平均績(jī)效和核算基礎(chǔ)，再對(duì)應(yīng)到各自的崗位和身份上，就得出每個(gè)行政后勤員工的績(jī)效，行政后勤員工的績(jī)效由醫(yī)院考核后直接發(fā)放到每個(gè)員工，行政后勤員工的考核主要是考勤和工作完成度。

公立醫(yī)院實(shí)施的績(jī)效分配制度是我國(guó)分配體制中的一項(xiàng)重大改革，也是現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展思路?？?jī)效分配是一種激勵(lì)機(jī)制，績(jī)效考核則給每位員工上了一把緊箍咒，績(jī)效管理的根本目的是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和工作效率，提高醫(yī)院的總體管理水平，所以在實(shí)施過(guò)程中要不斷探討與總結(jié)，正確處理好實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，不斷改進(jìn)。公立醫(yī)院的績(jī)效管理能夠順利實(shí)施并取得良好的效果，收入歸集、分配比例、考核指標(biāo)等每個(gè)環(huán)節(jié)都要做到合理并公平，并且需要較好的信息化作為技術(shù)保障，通過(guò)績(jī)效管理等手段，努力讓員工和醫(yī)院的戰(zhàn)略保持一致，共同把醫(yī)院打造成優(yōu)質(zhì)、低耗、高效的現(xiàn)代化醫(yī)院。

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（作者單位：邵陽(yáng)市中心醫(yī)院）