蘇祥正，李眾利，張 浩，李 冀，劉春暉

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

關節(jié)鏡手術廣泛應用于膝骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)，半月板損傷，膝關節(jié)內游離體，前交叉韌帶重建，膝關節(jié)滑膜炎等[1-4]。該手術具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢。對于簡單的膝關節(jié)疾病，如骨關節(jié)炎清理，半月板損傷等，本病區(qū)使用局麻的麻醉方式，具有術前準備簡單、術后恢復快、住院周期短、麻醉風險小、術后并發(fā)癥少、住院費用較低等優(yōu)點。為保證患者關節(jié)鏡術后早期進行膝關節(jié)鍛煉，術后鎮(zhèn)痛是關節(jié)鏡手術的重要環(huán)節(jié)。氟比洛芬酯是常用的術后鎮(zhèn)痛藥物，術后其單獨或聯(lián)合其他藥物鎮(zhèn)痛，具有較好的效果[5-6]。氟比洛芬酯為液態(tài)前體NSIADs藥物[7-8]，能夠緩解炎性因子導致的疼痛、降低外周痛覺、抑制脊髓和外周前列腺素的合成，從而起到鎮(zhèn)痛的效果[9-11]。關節(jié)腔內局部注射羅哌卡因也是一類常用術后鎮(zhèn)痛方法。為了解兩種鎮(zhèn)痛方法的局麻關節(jié)鏡手術后鎮(zhèn)痛效果，我們進行了本次臨床對照試驗研究。

資料和方法

1 研究對象 選取2016年6月- 2017年6月于本院骨科運動醫(yī)學病區(qū)行關節(jié)鏡手術的KOA患者。納入標準：1)臨床中Kellgren-Lawrence膝關節(jié)X線片分級為Ⅱ～Ⅳ級并診斷為KOA；2)口服藥物、理療、康復鍛煉等保守治療效果不佳，膝關節(jié)疼痛不緩解；3)無羅哌卡因及氟比洛芬酯過敏史；4)在充分告知后同意參與本課題。排除標準：1)繼發(fā)性骨性關節(jié)炎(如類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎)；2)KOA伴發(fā)前交叉韌帶/后交叉韌帶損傷；3)近期曾行關節(jié)腔內鎮(zhèn)痛藥物注射(如皮質醇類藥物)；4)藥物過敏；5)有精神類疾病病史。

2 用藥方法 所有患者隨機分為兩組，羅哌卡因組在手術結束時關節(jié)腔及手術入路內注射羅哌卡因共5 ml；氟比洛芬酯組患者術后即刻給予氟比洛芬酯10 mg靜滴，1次/12 h，至術后24 h。

3 療效評價 使用10 cm VAS評分分別于術后1 h、3 h、6 h、12 h和24 h統(tǒng)計患者手術側膝關節(jié)疼痛情況，同時記錄患者術后的不良反應。

4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，所有計量資料以-x±s表示，正態(tài)數據使用t檢驗，非正態(tài)數據采用t'檢驗；計數資料以率表示，組間采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 納入對象 一般情況共納入患者73例，其中羅哌卡因組36例，氟比洛芬酯組37例，兩組性別、年齡、身高、體質量等基本資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

2 兩組術后VAS評分比較 兩組患者術后膝關節(jié)鎮(zhèn)痛效果均良好，均未因疼痛劇烈而使用額外鎮(zhèn)痛藥物。氟比洛芬酯組與羅哌卡因組術后1 h、3 h、6 h、12 h、24 h的 VAS評分 ：1.41±1.33 vs 0.98±1.28；2.21±1.34 vs 1.85±1.41；2.53±1.28 vs 2.43±1.72；2.88±1.50 vs 3.69±1.86；1.78±1.34 vs 2.35±2.18。羅哌卡因組在術后1 h、3 h、12 h的VAS評分低于氟比洛芬酯組，其他時間點的VAS評分均高于氟比洛芬酯組，但兩組間的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。見圖1。

3 藥物的不良反應比較 羅哌卡因組未發(fā)現與羅哌卡因相關的不良反應，氟比洛芬酯組有6例出現消化道不適癥狀(胃痛、惡心、嘔吐等)，兩組的不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P=0.08)。

表1 兩組膝關節(jié)手術患者基線情況比較Tab. 1 Baseline information of patients in two groups

圖1 兩組術后各時間點VAS評分Fig. 1 VAS scores of the two group at different time points

討 論

本研究回顧性分析了行局麻關節(jié)鏡手術的患者術后分別使用局部浸潤鎮(zhèn)痛及靜脈鎮(zhèn)痛的效果。靜脈使用氟比洛芬酯可能引起胃腸道反應、發(fā)熱、頭痛、嗜睡、過敏等不良反應[12-14]，使其受到一定程度的限制。關節(jié)鏡手術結束時在關節(jié)腔及手術入路內注射羅哌卡因為本病區(qū)常規(guī)術后鎮(zhèn)痛方法之一，羅哌卡因有感覺與運動分離、鎮(zhèn)痛時間較長等特點[15-17]。局部使用羅哌卡因的不良反應以過敏為主[18-20]。

通過本研究，我們發(fā)現關節(jié)鏡手術結束時關節(jié)腔及手術入路內局部注射羅哌卡因能夠在術后12 h內取得較好的鎮(zhèn)痛效果。與靜脈注射氟比洛芬酯相比，其術后6 h內VAS 評分較低，術后12 ～24 h的VAS評分略高，但兩組的VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義。羅哌卡因組的VAS評分在術后的前12 h較低而12 h后較高，可能是由于羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果隨著時間增加而逐漸降低。因此，我們認為手術結束時局部注射羅哌卡因能夠取得與術后靜脈注射氟比洛芬酯同樣的鎮(zhèn)痛效果。因其為手術結束時的操作，能夠避免術后患者額外靜脈用藥，減少患者的術后處理及護理工作量，減少住院時間，節(jié)省住院費用。

本研究發(fā)現局部注射羅哌卡因未出現不良反應，而氟比洛芬酯組少量患者出現不同程度的胃腸道不良反應。兩組的不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，我們認為可能與本研究納入的患者例數較少有關；此外，局部注射較靜脈給藥并發(fā)癥少，因此羅哌卡因組的并發(fā)癥少于氟比洛芬酯組與給藥方法有著較大的關系。

總之，我們認為局麻關節(jié)鏡術后關節(jié)腔及手術入路內局部注射羅哌卡因能夠較好地控制術后疼痛，與靜脈注射氟比洛芬酯有相似的鎮(zhèn)痛效果但不良反應更少。

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